成人无乳链球菌感染1例

张 轩， 程 琦， 刘袁媛， 李发红， 陈 澍

1 病例资料

患者女，54岁。因“臀部疼痛3周，右下肢红肿热痛15 d，发热10 d”于2020年10月26日入上海复旦大学附属华山医院感染科住院治疗。患者2020年10月6日晨起出现左侧臀部疼痛明显，皮肤无红肿及皮温升高，伴有左侧臀部及下肢活动障碍，于当地诊所肌注止痛药（具体药物不详）1次，效果不佳，约3 d后疼痛蔓延至右侧臀部。2020年10月10日至当地诊所进行右侧臀部针灸治疗，针灸后第2天患者右侧臀部疼痛明显加重，伴有红肿及皮温升高，触痛阳性，同时出现右下肢红肿热痛明显。2020年10月14日至当地医院感染科继续治疗，实验室检查：WBC 15.23×109/L，RBC 3.67×1012/L，PLT 31×109/L，Hb 110 g/L，N 0.835，L 0.089，血糖 17.15 mmol/L，红细胞沉降率 80 mm/1 h，C反应蛋白 271.8 mg/L，降钙素原3.5 μg/L。查CT示：①双侧髋关节周围软组织肿胀，左侧髋关节周围积气；②骶骨右侧见斑片状稍低密度影伴点状积气。2020年10月15日予亚胺培南-西司他丁联合利奈唑胺抗感染治疗，患者皮肤发红消退，肿胀稍减轻。2020年10月16日起患者出现发热，最高体温39.7℃，每日下午发热1次，无畏寒，无明显寒战，退热栓应用体温降至正常。2020年10月21日血培养结果回报：无乳链球菌。药敏结果：青霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感，四环素耐药。调整抗感染方案为：亚胺培南-西司他丁+奥硝唑+青霉素联合抗感染，患者皮肤肿胀明显消退，发热无明显改善。为进一步诊治，转到华山医院感染科。既往有高血压病史3年，有糖尿病史5年，服用格列齐特控制血糖，血糖控制满意。入院查体：臀部区域及髋关节处神经及肌肉疼痛明显，活动受限。右下肢肌肉肿胀，触痛阳性。实验室检查：WBC 13.10×109/L，RBC 3.00×1012/L，PLT 619×109/L，Hb 93 g/L，N 0.741，L 0.173，空腹血糖 11.6 mmol/L，红细胞沉降率 69 mm/1 h，C反应蛋白97.25 mg/L，降钙素原 0.29 μg/L，糖化血红蛋白7.3%。盆腔MR平扫：右侧臀部、双侧髋周、盆底肌肉及双侧骶骨、髂骨及周围软组织肿胀伴强化。结合外院血培养结果及临床表现，考虑无乳链球菌血流感染、右侧臀部至大腿皮肤软组织感染。予头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗，治疗3 d后体温恢复正常，继续抗感染治疗。2020年11月9日超声检查：右侧臀部至大腿中上 2/3处肌层内炎性病灶伴部分脓肿形成。2020年11月17日超声检查：右侧臀部至大腿皮下软组织水肿表现，臀部至大腿肌层患处肌层回声改变，考虑炎性病灶吸收后表现；左侧臀部患处炎性病灶伴积液。继续抗感染治疗，治疗两周后患者无发热、臀部区域及髋关节处神经及肌肉仍疼痛明显，活动受限，右下肢肌肉肿胀较前好转。2020年12月9日出院带药口服利奈唑胺及法罗培南抗感染，沙利度胺抗炎治疗。2021年1月13日患者抗感染治疗后来院复查，出院期间未出现发热及皮肤红肿，因此未再做影像学检查。实验室检查 ：WBC 7.49×109/L，RBC 3.76×1012/L，PLT 296×109/L，Hb 105 g/L，N 0.662，L 0.250，C反应蛋白15.59 mg/L，降钙素原 0.06 μg/L，抗感染治疗有效。患者最初发病时的臀部区域以及及髋关节处神经肌肉疼痛及活动受限仍无明显缓解，另出现双侧手指疼痛伴有晨僵，实验室检查：抗核抗体1∶1 000，抗SSA特异性抗体（+），抗CCP抗体（+），红细胞沉降率 67 mm/1 h，请风湿科会诊后考虑患者类风湿关节炎可能，建议到风湿科定期随访。

2 讨论

无乳链球菌，也称为B群链球菌（Group BStreptococcus），在20世纪30年代由Rebecca 从牛奶及患乳腺炎的奶牛中分离出来，最初认为是牛乳腺炎的病原菌。无乳链球菌可寄居于人体的泌尿生殖道、消化道及皮肤表面，自20世纪70年代以来一直被认为是导致孕产妇产褥期感染和新生儿感染及死亡的重要原因之一[1-2]。无乳链球菌可引发约10%～30%的孕产妇尿路感染、宫内感染及产后子宫内膜炎，增加早产或死胎的风险。其中50%可能会发生垂直传播，垂直传播通常发生在分娩期间或膜破裂后，新生儿可通过吸入感染的羊水或通过产道获得无乳链球菌，引发新生儿败血症、肺炎及脑膜炎。侵袭性无乳链球菌感染的发病率在婴儿中最高，目前国内报道的无乳链球菌感染多为婴幼儿感染，但在非妊娠成年人中也呈逐年上升趋势。绝大多数无乳链球菌感染的非妊娠成年人有共同的潜在疾病，如肥胖、糖尿病、神经系统疾病、癌症、肝肾功能障碍、心衰和慢性皮肤病等[2-3]。该患者曾因“子宫内膜癌”接受过子宫切除术，并且患有糖尿病，属于无乳链球菌易感的特定人群。

无乳链球菌感染的临床表现并不特异，因此微生物学培养阳性是诊断无乳链球菌感染的金标准[2]。该患者在外院血培养结果为无乳链球菌，血流感染诊断明确，但无乳链球菌感染来源无法确定，患者曾在当地诊所进行了针灸治疗，治疗2 d后部分肢体出现以红肿热痛为临床表现的皮肤软组织蜂窝织炎，继而出现发热。蜂窝织炎是一种影响皮肤下层组织的复杂性皮肤软组织感染，通常表现为皮肤红肿热痛，最常见的病原体是β溶血性链球菌，其中化脓性链球菌最常见，其次是无乳链球菌。当病原菌由感染部位侵入血流时，便可发生血流感染。据此推断该患者的皮肤软组织蜂窝织炎亦可能是此次无乳链球菌血流感染的来源。

《热病》中推荐无乳链球菌的治疗首选青霉素和头孢菌素，如患者对青霉素或头孢菌素过敏或其他情况不适用，替代可选择克林霉素、万古霉素、达托霉素和利奈唑胺[4]。目前，无乳链球菌对克林霉素、红霉素、氟喹诺酮类及四环素的耐药水平上升[1]，对万古霉素耐药菌株[5]及对青霉素敏感性降低菌株[6-7]也有发现，但青霉素和头孢菌素依然为治疗侵袭性无乳链球菌感染的一线药物。该患者外院先后使用了碳青霉烯类、利奈唑胺及青霉素进行治疗，效果不佳，所以华山医院选择了另一种一线药物头孢曲松，联合左氧氟沙星进行治疗。《热病》中对免疫功能正常患者菌血症（无心内膜炎）的推荐疗程一般为10～14 d，皮肤蜂窝织炎推荐疗程一般为急性炎症消退后3 d，多数情况下，疗程需个体化，直至患者临床稳定，生物标志物正常。该患者出院带药口服利奈唑胺及法罗培南抗感染，沙利度胺抗炎治疗。利奈唑胺组织浓度高，为治疗无乳链球菌感染替代选择药物；法罗培南也可用于多种病原菌引起的皮肤软组织感染，抗菌谱广，尤其对厌氧菌特别有效[8]，考虑抗无乳链球菌治疗后患者最初起病的臀部区域及髋关节处疼痛一直未明显缓解，不排除最初该部位的疼痛有厌氧菌感染的可能；沙利度胺具有抗炎、免疫抑制和免疫调节作用[9]，风湿科会诊考虑患者存在免疫基础疾病，在抗感染的基础上加用沙利度胺针对患者原发病进行治疗。

近30年来，全球血流感染的病原菌逐渐由革兰阴性杆菌为主转变为以革兰阳性球菌为主[10]。无乳链球菌引起的非妊娠成人血流感染近年来逐渐引起人们的关注，有研究发现从2008—2016年美国非妊娠成人侵袭性无乳链球菌感染的发病率逐年增加，超过其他链球菌引起的感染，其中2016年侵袭性无乳链球菌感染的死亡率为5.6%[2，11]。因此，不仅是妇产科医师，其他专业医师也应该加强对无乳链球菌的认识，尤其是在糖尿病和肥胖等人群中，更要警惕侵袭性无乳链球菌感染的发生。另外对于侵袭性操作，需要做到严格无菌，避免可能带来的医源性感染。