仝小林使用天花粉、知母、葛根降糖经验

顾成娟，杨才佳，王 涵

（1.广州中医药大学深圳医院＜福田＞仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

我国成人2 型糖尿病患病率（2013 年）为10.4%[1]，肥胖人群糖尿病患病率升高了2 倍，肥胖是糖尿病的重要危险因素。我国儿童T1DM（小于15 岁）的标化发病率为0.57/10 万/年，成人隐匿性自身免疫糖尿病在中国18 岁以上新发初诊“2 型糖尿病”患者中的比例约为6.0%[2]。现代药理学研究结果表明，黄连、知母、苦参、赤芍、葛根、桑叶等中药具有降糖功效，如何根据患者的核心病机选用中药组合来降糖，以达到降糖和改善症状的双重目的，是仝小林临床一直思考的问题。临证之时，切勿见伤阴只顾养阴、滋阴，需注意清“热”，热为致病之源，清热为澄源之治，滋阴益气更应注重清热。本文总结了仝小林临证使用天花粉、知母、葛根降糖经验，以飨同道。

1 扬扬止沸，不若釜底抽薪

“消渴”病名首见于《黄帝内经》，刘完素提出“消渴”“消中”“肾消”，创立“三消论”，奠定了后世医家对消渴病基本病机的认识为阴虚燥热，治法不离益气滋阴润燥。古代消渴以“三多一少”为基本特征，及至现代，中医学对糖尿病的诊疗仍然以古代消渴病为指导，但是随着现代检测技术的进步，糖尿病可通过血糖来诊断，发现及时，多数病人在发病早期即可被诊断并进行饮食、生活方式和药物的干预。除此之外，随着古今生活方式和饮食结构的改变，肥胖型糖尿病患者比例逐年升高，经过规范的治疗，并无消渴病所提及的“三多一少”症状。根据症状定义的“消渴病”并不能完全涵盖现代糖尿病发生发展的全程。

仝小林认为，糖尿病当首辨肥瘦[3]。肥胖型糖尿病相当于现代2 型糖尿病，根据《素问·奇病论》“帝曰：‘有病口甘者，病名为何？何以得之？’岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”的论述以及肥胖型糖尿病的特点，可将以过食肥甘为始动因素，以肥胖为根源的肥胖型糖尿病归属脾瘅范畴。脾瘅的核心病机为“中满内热”，清热为治疗的重点之一。消瘦型糖尿病是以消瘦为主要特征的一类糖尿病，患者往往体弱偏虚，其发病多与遗传、体质、情志等因素相关，包括按现代医学标准分类的1 型糖尿病、1.5型糖尿病和部分2 型糖尿病。仝小林认为起病即瘦的消瘦型糖尿病应归属“消瘅”范畴。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”王冰注：“瘅，谓热也。”杨上善《太素·卷第十五》注：“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”先天禀赋薄弱是消瘅发病的先决条件，情志郁怒是促使其发病的重要因素，化“热”是其主要病机，消瘦是其基本特征。

可见无论是脾瘅还是消瘅起病，内热均为中医病机。脾瘅日久或消瘅日久，内热持续耗灼阴液，则可发展为消渴。消渴日久，亦将归于后期并发症阶段，故脾瘅/消瘅—消渴—消渴并发症是糖尿病的自然发展进程。火热持续，伤及阴津，致火热阴伤，阴虚火旺，夜间卫气内合于阴，蒸迫津液，可致汗出烘热，口干渴等阴虚津伤之象。阴由热伤，故以泻火为治本，如若阴津持续亏耗，终致阴分损伤，故兼以养阴治标。小方运用要点：阴虚燥热津伤证。口干口渴，饮水量多，心烦失眠，消谷善饥，大便干结，舌红少津，脉虚数。因热伤阴，因热耗气，热郁而发为消渴。因此，滋阴益气的同时更要警惕气阴两虚背后之“热”，所谓“扬扬止沸，不若釜底抽薪”，热为致病之源，清热为澄源之治，滋阴益气更应注重清热。糖尿病病久，热盛耗伤，初则阴伤津亏，久则气阴两伤。部分病人起病即见明显虚象，故清热之时亦应注重调补虚损。

2 三味小方，滋阴清热生津

天花粉甘、微苦，微寒。归肺、胃经，可清热泻火，生津止渴，消肿排脓，用于热病烦渴，肺热燥咳，内热消渴，疮疡肿毒等。不宜与川乌、制川乌、草乌、制草乌、附子同用，孕妇禁用。《药征续编》：“凡渴有二证，烦渴者石膏主之，但渴者栝楼根主之。”天花粉甘寒，既能清肺胃二经实热，又能生津止渴。仝小林认为天花粉甘寒养胃阴，清胃热；养阴而能降糖，协知母可加强滋阴生津之效。现代药理学研究结果表明，天花粉具有明确的降糖作用[4]。

知母苦、甘、寒，归肺、胃、肾经，可清热泻火，滋阴润燥，用于外感热病，高热烦渴，肺热燥咳，骨蒸潮热，内热消渴，肠燥便秘。《本草正义》记载“清胃以救津液，消中瘅热宜之”，《本经逢原》曰：“用此清热养阴，邪热去则正气复矣”。《圣济总录》云：“治脾瘅身热口甘，咽干烦渴，知母汤方”。知母气寒主降，苦以泻火，辛以润燥；多用于中上二焦热盛者。天花粉配知母，滋阴泻火，生津止渴，治疗热病伤津之烦渴及肺胃热盛伤津的消渴病。知母清胃热，养胃阴，泻肾火，直折肾火，并具有明确的降糖功效[5]，对损伤的胰岛β 细胞具有一定的修复作用。

葛根为豆科植物野葛的干燥根，甘、辛，凉。归脾、胃、肺经，可解肌退热，生津止渴，透疹，升阳止泻，通经活络，解酒毒，用于外感发热头痛，项背强痛，口渴，消渴等。《圣济总录》云：“治脾瘅面黄口甘，烦渴不止，葛根汤方”。《本经》记载：“消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”知母滋阴清热，天花粉、葛根生津止渴，葛根兼能疏解筋脉。阴虚津亏，血行郁滞，则见上臂麻木。现代药理学研究表明，葛根具有一定的降糖作用[6]，并能延缓并发症的发生。

3 中病即减，合理量效配伍

《中国药典》2020 版记载：天花粉的临床剂量范围为10～15 g，知母的临床剂量范围为6～12 g，葛根的临床剂量范围为10～15 g[7]。仝小林闲来读“小品方”，体会消渴热中求，知母解肌良。服药节度篇，方量法度彰。老弱宜小方轻剂，少壮强之人可大方重剂。知母常用剂量为9～30 g，天花粉常用剂量为9～30 g，葛根常用剂量为15～60 g，如热势较盛，量小恐杯水车薪，无济于事。宋宁等[8]总结天花粉的临床常用量为6～60 g，常用剂量为15～30 g；傅延龄等[9]总结葛根临床用量范围为4～120 g，在糖尿病重症期临床症状明显、血糖持续居高不下的情况，葛根用量大，一般用量30～120 g，血糖控制稳定期，葛根用量小，用量15～30 g；知母[10]用于治疗以阳明热盛为主要表现的疾病、糖尿病酮症酸中毒时，为30～90 g，若要发挥较好的降糖功效，须达30～60 g。大剂苦寒直清火热，配伍干姜或者生姜，辛开苦降，畅达气机；更重要的是，其性辛热可防大剂苦寒伤胃，纵使用量极大，亦无需虑其败胃之虞。最初以超大剂量苦寒之品峻急猛攻，直消火势，渐至以小量苦寒滋阴缓慢微调；初用汤剂，去大病也，后以丸剂舒缓而治之。

4 病案举例

王某，男，29 岁，2020 年8 月3 日初诊。主诉：发现血糖升高1 年余。现病史：患者于2019 年体检时发现血糖升高，FBG 7.5 mmol/L，未予重视。后因口干明显遂至门诊就诊。刻下症见：口干甚，欲饮水，汗出多，周身潮热，面色红赤。辅助检查：GLU 13.92 mmol/L，TG 17.33 mmol/L，查胰岛功能：GLU 0 h 13.9 mmol/L，1 h 24.9 mmol/L，2 h 25.4 mmol/L，3 h 19.8 mmol/L；INS：0 h 12.92 μIU/mL，1 h 14.25 μIU/mL，2 h 15.42 μIU/mL，3 h 11.62 μIU/mL。舌暗红，苔老黄，脉沉略滑数。身高170 cm，体质量100 kg，BMI=34.6 kg/m2。既往脂肪肝1 年余。西医诊断：糖尿病，高脂血症，脂肪肝。中医诊断：脾瘅。中医辨证：肝胃郁热，膏脂积聚证。治法：清泄郁热，消膏降浊。处方：大柴胡汤加减：柴胡30 g，黄芩30 g，生大黄9 g（单包），黄连30 g，知母30 g，干姜6 g，生山楂30 g，五谷虫30 g，红曲15 g，苦丁茶15 g，决明子30 g。二诊服药14 剂，口干渴减轻，仍汗出多，怕热。GLU 9.97 mmol/L，TG 13.54 mmol/L。上方加葛根、天花粉各30 g，乌梅15 g。三诊服药14 剂，口干渴、怕热、汗出多均好转，GLU 8.27 mmol/L，TG 8.24 mmol/L，可守方继服。2 月后患者复诊，FBG 6.0 mmol/L。TG 2.35 mmol/L，改以丸剂长期调理。后随访，患者血糖控制稳定。

按：膏脂蓄积充溢，致形体肥胖，血脂升高、脂肪肝等，肝胃郁热蒸迫，则口干渴饮，怕热汗多。故清泄体内郁热同时，应着重消膏降浊，减少膏脂蓄积。柴胡、黄芩、黄连、生大黄清泄肝胃郁热，知母清火滋阴，生山楂、红曲、五谷虫消膏降脂化浊，决明子、苦丁茶合生大黄通腑泻热，为仝小林减肥常用药。二诊，燥热津伤缓解较少，加用葛根、天花粉泻火生津，患者年轻，开始便使用大剂量，未见伤胃之象，此案是以治肥为重点，糖、脂综合并治。