左新河运用药对分期治疗甲状腺相关眼病经验

汪晓露，赵 勇，谢 敏，左新河,*

（1.湖北中医药大学，武汉 430061；2.湖北省中医院，武汉 430074）

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy）是一种与甲状腺功能相关的复杂眼病，属于自身免疫性疾病，是眼眶结缔组织和眼外肌发生炎症和重塑的过程[1]。因本病发病机制尚不明确，治疗上有一定难度，激素冲击可产生较多或较重的不良反应，药物减量过程或停药后病情可能反复，手术治疗具有一定风险。配合中医分期辨证论治对延缓甲状腺相关眼病病情的进程、改善相关症状及减少治疗中的不良反应具有积极意义。

1 甲状腺相关眼病分期和治疗

左新河教授认为甲状腺相关眼病的病理因素为火、毒、湿、痰、瘀，常夹杂致病。依据其发病机理和临床表现将甲状腺相关眼病分为早、中、后3 期。早期阶段多以火热犯睛为主，主要表现为目赤肿痛，眼睑、结膜充血，畏光流泪等，当以清法为主，善用花类药；中期阶段多以湿邪为犯，主要表现为眼睑、结膜水肿和异物感等，治以化湿利水，多用四苓汤加减；后期阶段以痰瘀阻络为主，主要表现为眼球突出、复视、眼肌纤维化等，当以化痰祛瘀为主，喜用虫类等搜剔之品。

2 常用药对

药对，是两味单药的合用[2]。左新河在甲状腺相关眼病的分期治疗中就运用了大量的药对，取得了较好的治疗效果。

2.1 早期清肝解郁 左新河认为甲状腺相关眼病病位在肝，早期病变以火热犯睛为主。肝为风木之脏，性喜条达而恶抑郁，若情志不遂，肝气郁结，气郁日久则可化火，或嗜食肥甘油腻而化火。肝火上炎灼目则表现为目赤肿痛，眼睑、结膜充血，畏光流泪等症。此期多用花类药对，清肝明目、疏肝理气。

2.1.1 菊花、密蒙花 菊花味辛、甘、苦，微寒。长于疏散风热、清肝明目，清热解毒。本品入肝、肺经，既能清泄肝热明目，又能疏散肝经风热，解肝经之热毒，清肝之中还有养肝阴之力。《本草正义》有载：“凡花皆主宣扬疏泄，独菊花则摄纳下降，能平肝火，熄内风，抑木气之横逆。”密蒙花味甘，微寒。归肝经。善于清热泻火，养肝明目，退翳。用于目赤肿痛，多泪羞明，目生翳膜，视物昏花等，为眼科专用药。甲状腺相关眼病肝火郁阻于上，病位较高，配伍升散之品菊花，菊花味辛，辛者能散，二者合用加强清肝明目之效，能清能散，使郁火散除。近年来实验研究表明菊花、密蒙花还能有效防治干眼症[3]。

2.1.2 玫瑰花、月季花 玫瑰花味甘、微苦，温。归肝、脾经。善于行气解郁，活血散瘀。《本草正义》言：“玫瑰花，香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊，断推气分药之中，最有捷效而最为驯良者，芳香诸品，殆无其匹。”月季花味甘，温。归肝经。善于活血调经，疏肝解郁。月季花偏于活血，玫瑰花偏于理气。玫瑰花、月季花均入肝经，质地轻柔，芳香透达，不辛不燥，不伤阴血，为日常调理气血之品[4]。二者合用疏肝理气，使气血通调，防化火犯睛。

2.2 中期化湿利水 甲状腺相关眼病中期以湿邪为患。甲状腺相关眼病病本在肝，若肝气不舒则易横犯脾胃，影响脾的运化功能，脾虚水湿聚而成痰，痰湿结聚于目则现眼睑、结膜水肿和异物感等症。湿性重浊黏滞，易与其他病邪夹杂使甲状腺相关眼病病情反复，病程较长。利水以甘淡之四苓汤配对为主，能引火下行透热，使湿邪得去，从而缓解甲状腺相关眼病眼睑肿胀，结膜水肿等症状。

2.2.1 茯苓、茯苓皮 茯苓味甘、淡，平。归心、肺、脾、肾经。善于利水渗湿，健脾，宁心，可治寒热虚实各种水肿。甘补，淡渗，茯苓利中有补，补中有利，既可祛邪又可扶正，利水又不伤正气。茯苓皮味甘、淡，平。归肺、脾、肾经。长于于利水消肿。茯苓与茯苓皮同出一根，茯苓为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，茯苓皮为菌核的干燥外皮，二者相须配伍后对水湿停滞、水肿等症疗效更佳，还具有利水而不伤正的特点。

2.2.2 猪苓、土茯苓 猪苓味甘、淡，平。归肾、膀胱经。长于利水渗湿，为多乳菌科真菌猪苓的干燥菌核。《本草新编》言：“盖猪苓之性，不特下走于阴窍，而且兼走于皮毛之窍。”猪苓能利小便又可开腠理。土茯苓味甘、淡，平。归肝、胃经。长于除湿，通利关节，解毒，尤善于梅毒症。《本草纲目》载：“土茯苓能健脾胃，去风湿，脾胃健则营卫从。”土茯苓尚能旺中焦，则湿易去，还能调畅营卫。二药同用能外发腠理，下出膀胱，内健脾胃，使水湿多渠道分消，增强化湿利水之效。

2.3 后期化痰祛瘀 后期阶段病变以痰瘀阻络为主。“病久血伤入络”，络脉凝滞，瘀阻眼络。“怪病多由痰作祟”，痰是甲状腺相关眼病后期阶段眼肌纤维化的主要致病因素。痰瘀为阴邪，重浊黏滞，难以祛除，淤积日久阻滞气血，致使疾病缠绵难愈，预后欠佳。痰瘀阻络则见眼球突出、复视、眼肌纤维化等，此期多用虫类等搜剔之品化痰祛瘀。虫类药擅走窜，长于搜剔络中瘀浊凝痰，血行气畅，使眼络通畅。

2.3.1 猫爪草、山慈菇 猫爪草味甘、辛，温。归肝、肺经。善于化痰散结，解毒消肿。山慈菇味甘、微辛，凉。归肝、脾经。功可清热解毒，化痰散结。《本草新编》载：“大约怪病多起于痰，山慈菇正消痰之药，治痰而怪病自除也。或疑山慈菇非消痰之药，乃散毒之药也。不知毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒，是痰与毒，正未可二视也。”山慈菇辛香走窜，通行之力较强，可散皮里膜外之痰；猫爪草长于散日久之老痰[5]，二药合用，增强化痰散结之功，使痰毒俱祛，有利于甲状腺相关眼病预后。

2.3.2 䗪虫、地龙 䗪虫味咸，寒；有小毒。归肝经。破血逐瘀，续筋接骨。《神农本草经》列其为中品，“主心腹寒热，血积症瘕，破血，下血闭等”，破血之力尤强。地龙咸，寒。归肝、脾、膀胱经。清热定惊，通络，平喘，利尿。地龙因其走窜之性力强，善于息风止痉，通络活络，常用于治疗经络不利、血脉不畅。咸能软坚、走血，二者配伍增强活血通络，化瘀消痰的功效。甲状腺相关眼病眼球后组织纤维化期眼睑部肌肉痉挛收缩及眼外肌麻痹，常以二者活络通痹。

3 病案举例

患者，胡某，男，52 岁。2019 年10 月23 日初诊。主诉：眼突眼胀8 月余，加重1 个月。患者8 月前无明显诱因出现眼突眼胀，伴畏光流泪，眼睑浮肿，无明显怕热多汗，甲状腺功能处于亢进状态，当地医院诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以甲巯咪唑片口服治疗，病程中患者规律复诊，在医生指导下调整药物剂量，1 月前患者自觉上述症状加重。就诊时诉双眼眼突、眼胀，畏光流泪，眼睑浮肿，视物模糊，偶有重影，上视受限。查体：突眼（+），眼睑浮肿，眼睑退缩，结膜充血水肿，上视受限，露白（+），突眼度：左20 mm，右18 mm。舌红，苔黄，脉弦数。辅助检查：2019 年10 月23 日湖北省中医院门诊。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）9.03 pmol/L；游离甲状腺激素（FT4）25.23 pmol/L；第三代促甲状腺激素（TSH3UL）0.037 mIU/L；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）8.94 IU/L。眼眶CT：双侧眼球轴突，眼环结构完整，玻璃体、晶状体未见明显异常密度影；球内及球后未见明显异常密度影；双侧眼眶组成骨未见明显骨折征象，双侧内直肌及下直肌肌腹增粗（右内5.1 mm，左内5.5 mm，右下6.3 mm，左下5.6 mm）；双侧泪腺稍大；双侧视神经大小形态位置密度正常。中医诊断：鹘眼凝睛病，瘿气病，肝火亢盛证。西医诊断：甲状腺相关性眼病，Graves 病。治法：清肝泻火，利水消肿。药用：龙胆草15 g，栀子15 g，菊花12 g，密蒙花12 g，月季花10 g，玫瑰花10 g，茯苓15 g，茯苓皮15 g，猪苓15 g，土茯苓20 g，青葙子10 g，生地黄15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚温服。甲巯咪唑10 mg，每日1 次，口服。复方血栓通胶囊1.5 g，每日3 次，口服。

2019 年11 月10 日二诊：患者诉规律服药后双眼眼突、眼胀较之前有所缓解，多泪，眼睑浮肿减轻，视物模糊，偶有重影，上视受限。查体：突眼（+），眼睑浮肿，眼睑退缩，结膜充血水肿，上视受限，露白（+），舌红，苔薄黄，脉弦数。继服甲巯咪唑10 mg，每日1 次。复方血栓通胶囊1.5 g，每日3 次。中药守原方，去菊花、青葙子、栀子，加地龙10 g，䗪虫10 g，山慈菇10 g，猫爪草10 g，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚温服。

2019 年11 月26 日三诊：患者诉规律服药后双眼眼突、眼胀、多泪较之前明显缓解，眼睑浮肿，上视受限。舌红，苔薄黄，脉弦数。查体：突眼（+），眼睑浮肿，眼睑退缩，结膜充血水肿，上视受限，露白（+）。继服甲巯咪唑10 mg，每日1 次。复方血栓通胶囊1.5 g，每日3 次。中药守原方，7 剂，每日1 剂，水煎服，早晚温服。

按：一诊患者辨证为肝火亢盛证，肝火上灼目窍，则见畏光流泪，结膜充血，为甲状腺相关眼病早期表现。肝郁横逆犯脾，脾失运化，痰湿内停，结聚于目，则见眼突，眼胀，眼睑浮肿，结膜水肿等，为水湿困阻眼络之中期表现。治法以清为主，清肝泻火明目同时化湿利水。方中运用菊花、密蒙花药对清肝泻火明目，清热解毒；月季花、玫瑰花药对疏肝解郁，行气活血；同时取花类药之质轻特性，无劫阴耗液、损伤气机之弊。方用茯苓、茯苓皮药对，猪苓、土茯苓药对协同发挥化湿利水之功，多渠道分化水湿，改善患者眼部肿胀等症状；二诊时患者火热之象稍减，眼睑浮肿等症减轻，以眼肌纤维化为主要表现，当去除部分清热药，重用䗪虫、地龙活血通络类药对，加强活血通络，化瘀消痰的功效，加用山慈菇、猫爪草药对，增强活络通痹、化痰消突的作用。三诊时守原方巩固疗效。然甲状腺相关眼病发病机理复杂，患者病情进展不一，临床症状多夹杂出现，火热、水湿、痰瘀尚可混杂致病，临证当采用病症结合，分期论治。