以通为用的儿童咳嗽变异性哮喘络病属性三期辨治

刘薇薇，赵潇湘，屈 永，刘宇琦

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；2.天津中医药大学研究生院，天津 301617）

儿童咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma in Chilren）是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，病程持续大于4 周，占儿童慢性咳嗽的41.85%[1]。临床抗生素治疗无效，支气管扩张剂联合小剂量激素治疗可以缓解症状，存在气道高反应性，发病过程中无明显气促、喘息、气短等症状和体征。中医学中并无儿童咳嗽变异性哮喘相对应病名，众医家据其症状和发病特点，将其归属于“久咳”“风咳”“痉咳”等范畴[2]。经长期临床实践，认为儿童咳嗽变异性哮喘的整个发病过程与络病密切相关，遵叶天士“以通为用”的络病理论，在治疗中始终贯穿畅络、通络、和络的治疗法则，临床取得了较好疗效。

1 肺络绌急的理论内涵

小儿脏腑娇嫩，形气未充，钱乙在《小儿药证直绝·变蒸》云：“五脏六腑，成而未全，……全而未壮”[3]。清代吴鞠通提出“小儿稚阳未充，稚阴为长者也”[4]，易受外邪侵袭，正如叶天士所述“温邪上受，首先犯肺”，且“温邪多从口鼻入”“吸入温邪，鼻通肺络”[4]，指出外邪通过口鼻直袭肺络的特点，并以络为传变途径。络脉是从经脉支横别出、逐层细分、纵横交错、遍布全身，广泛分布于脏腑组织，维持生命活动和保持人体内环境稳定的三维立体网络系统。分布于肺内为肺络，肺络包括肺之气络和肺之血络，与气道协作，共同完成主气、司呼吸、朝百脉、助心行血、通调水道、宣发肃降、主治节等生理功能。病邪袭于肺络，可侵犯阳络，亦可侵犯脏腑阴络，亦可传入经脉的浅层次传变，亦可直中阴络，而致肺络绌急，挛缩，壅塞不通，畅通不利，气病及血，血病及气，相互影响，虚实夹杂，而难以速愈，形成络脉为病易入难出，易瘀易滞，易积成形等特点[5]。

2 以肺络绌急为基本病机的儿童咳嗽变异性哮喘的致病特点

风为百病之长，六淫之首，常与之兼夹致病。儿童咳嗽变异性哮喘初期多因感受外邪而起，主要为感受风邪，正如《活幼心书·咳嗽》中论述：“咳嗽者，固有数类，……初中时未有不因感冒而伤于肺。”另有“风邪上受，首先犯肺”，加之小儿脏腑娇嫩，阳常有余，阴常不足的生理特点，感邪后肺气不宣，清肃失司，肺气上逆，故而咳嗽，“风盛则痉”，故可见咳嗽阵作而频，甚则咳后易呕。均因络脉绌急，气道阻滞，肺络不通所致，为病机之关键。此过程是一个复杂的演变过程。儿童咳嗽变异性哮喘病程较长，疾病后期或称平稳期，一派余邪留络，肺络不和的表现，正如叶天士所谓“久病入络”，《临证指南医案》也提及：“百日久恙，血络必伤”，《血证论》言：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，此过程从气络到血络，从实证到虚证的演变过程，此留络之余邪为余热、余毒、余痰、余瘀、余食（滞）等，病理演变中有子病及母之变，加之风为阳邪特点，在疾病后期，常会伴见津亏阴伤的表现。故疾病分期不同，阴阳、表里、寒热、虚实变化则不同，应仔细辨证，分证论之。

3 以通为用的儿童咳嗽变异性哮喘络病属性三期辨治要点

遵叶天士“络以通为用”“凡病宜通”的治疗思想，儿童咳嗽变异性哮喘其基本病机为肺络绌急，络脉阻滞，其病位在肺络，病性或为风邪袭络，或风寒侵袭，或痰浊阻络，或痰火阻络，或络失濡润。络病成因不同，应审因论治，根据其发病和疾病演变特点，可以分为三期，即初期、急性期（发作期）和平稳期。初期多为风邪袭络，或风寒兼有，当用疏风通络、辛润通络，散其邪而通其络；中期多兼痰浊或入里化热而变成痰热，而风邪仍存，或用温药和之，或用化痰降火，同时使用虫类药以祛风邪；平稳期即末期可兼有久咳伤气、伤津，或气津两伤，肺络失濡，治当或辛润以通络，或补气生津以濡络，同时仍可用虫类药以祛风邪。可见，风邪侵络、肺络绌急贯穿三期，祛除风邪、解痉通络是本病的主要治法。根据病人体质的不同，发病季节的不同和发病程度、持续时间的不同，其治疗方法亦有所变通，或偏于疏风解痉，或偏于降气化痰，或偏于补虚通络。

3.1 疏风解表，宣肺畅络 表现为身热或不热、干咳、咽痒或不痒，舌红苔薄白或微黄，脉浮数或指纹浮紫。本证多见于儿童咳嗽变异性哮喘初期阶段，表证为主。风邪致病，首犯肺卫，肺失清肃，伤于肺络。小儿脏腑娇嫩，肝少克制，自然有余，外风内风合而致病，肺气上逆，现一派风袭肺络的表现。此期应注重辨质施治的原则，不同体质，辨治不同，有表实证、有表虚证，有虚实夹杂之证；有寒化证，有热化证，有寒热夹杂之证，应辨证施治。但其基本病机为风邪袭肺，肺络受损，在遣方用药时遵叶天士“络以辛为泄”“非辛香无以入络”的原则，以疏风解表，宣肺畅络为法，以止嗽散加减，随症加入桂枝、炙麻黄、蝉蜕、细辛等。

3.2 肃肺降浊，解痉通络 临床表现为咳嗽频作、声重、干咳无痰或咳痰不爽，或伴咽痒，或咳后易呕，舌红苔黄或腻，脉滑数或指纹紫滞。本证多见于儿童咳嗽变异性哮喘急性期（发作期），亦是治疗此病的关键期，影响疾病的发展进程。此期外邪、情志、热毒、食积、痰浊等均可导致经络不畅，阴阳失衡，故以虚实夹杂为特点，以邪盛为主，有因日久郁而化热者，有寒邪直中经络者，有肺失宣肃夹痰者，有食滞脾胃郁结中焦者，其关键病机为络脉绌急，肺络阻滞，故予以肃肺降浊，解痉通络。方予以射干麻黄汤、宣白承气汤、小陷胸汤等加减，随症加入丝瓜络、鲜竹沥、白芥子、地龙、僵蚕、天南星、徐长卿、海风藤等。

3.2 清逐余邪，补虚通络 临床可见干咳、咳声弱，或少痰而咳，短息，神疲懒言，或五心烦热、大便干燥，纳少，舌淡苔白脉弱或舌红少津，或花剥，脉细数。本证多见于儿童咳嗽变异性哮喘恢复期（平稳期），余邪留络，络脉不和，正虚为主，正如叶天士所谓“络虚通补”，故此期应清逐余邪，补络中之虚，肺络自和。应辨清余热、余痰、余滞、余瘀等不同，方选用沙参麦冬汤、竹叶石膏汤加减，随症加入当归、川芎、玉竹、天花粉等。

4 病案举例

患儿，男，8 岁，2018 年10 月15 日初诊。主诉：间断干咳2 月，加重2 天。患儿于2 月前外出游玩后出现轻微干咳，以睡前咳嗽较著，近2 日患儿咳嗽较前频繁，表现为阵发性痉挛性干咳，时而咳后易吐，运动及冷空气刺激后咳嗽加重，无鸡鸣样回声、无气促、无喘憋、无发热，纳食尚可，二便调。既往患儿鼻炎史，近3 年曾在季节交替时出现类似症状，口服美普清及雾化吸入后症状缓解。查体：神情，精神反应可，听诊双肺呼吸音粗，舌红，苔白微腻，脉浮。辅助检查：血常规示：WBC 5×109/L，N 51%，L39.8%，CRP 0.499 mg/L，全血MP-IgM（-）；X 线胸片：双肺纹理增粗、紊乱。过敏原检测：尘螨、猫毛、花生过敏。肺功能正常。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医辨证：风邪袭肺，络脉绌急。治则：疏风清肺，解痉通络，予以辛润通络之止嗽散加减：紫菀9 g，款冬花9 g，百部9 g，荆芥6 g，白前6 g，桔梗9 g，牛蒡子12 g，射干12 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，徐长卿15 g，炙甘草6 g。共5 剂，水煎服，每次取汁600 mL，分4 次温服，嘱饭前服，睡前1 h 加服1 次。

二诊2018 年10 月20 日：咳嗽明显缓解，舌尖偏红，舌苔白微干，上方加沙参10 g，麦冬10 g，3 剂，水煎服200 mL，每日1 剂，日2 次。

三诊2018 年10 月24 日：咳嗽未作。结合患儿易敏体质，予以水丸，早晚各6 g，嘱继服1 月，以玉屏风合过敏煎加减：防风6 g，生黄芪9 g，白术6 g，乌梅6 g，五味子6 g，徐长卿9 g，银柴胡6 g，焦三仙各9 g，陈皮6 g。并嘱每遇季节交替、花粉季及风邪较盛之时服用。

按：儿童咳嗽变异性哮喘中医归为肺病、为络病，多因感受风邪而起，“风盛则痉”，病机关键为络脉绌急，肺络阻滞，治疗以畅络、通络、和络贯穿始终，荆芥、牛蒡子、桔梗、白前、僵蚕为辛，紫菀、款冬花、百部、蝉蜕为润，僵蚕、蝉蜕可通肺络，均又疏散风邪，使肺宣肃有司。在急性期治疗本病遣方用药要注重虫类药的应用，如蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎等，可搜风剔邪，清络中之邪气。肺与大肠相表里，大便调畅，则助肺气宣肃正常，对于小儿因饮食所伤者，注重选用瓜蒌仁、桃仁等。儿童咳嗽变异性肺气郁闭者，需开郁闭之肺气，炙麻黄为首选之药，兼寒者，麻桂相配；肺热郁闭者，与生石膏为伍，取其辛寒之义，而不用黄芩，舍苦寒之味。疾病平稳期，应注意防复发，同时注重因质制宜，此患儿为易敏质，故后期注重固护卫气，扶助正气，选用玉屏风散益气固表，过敏煎合徐长卿抗过敏，焦三仙、陈皮调和脾胃，使正气实，卫表固，脾胃强而病不发。