仝小林运用制香附、佛手、香橼理气开郁治疗郁证经验

沈梦菲，赵林华

（北京中医药大学，北京 100029）

郁证，广义上包括体质、情志等因素所致的郁，是由于原本肝旺，或体质虚弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑气血阴阳失调而成，主要见于西医学的焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病等。

随着现代生活节奏的加快和人们精神压力的增大，郁证已经是成年人最常见的精神疾病之一，患病率越来越高。郁证患者不仅心理遭受折磨，也会伴随一些生理变化如食欲下降、排便紊乱，行为失调，对人际交往排斥，还伴有睡眠障碍，易于疲劳等，并潜在威胁生命安全，已经成为严重的公共健康问题。中医治疗郁证有着独特的优势，仝小林院士临床常以制香附、佛手、香橼三味药物组方开郁。三药各有侧重，又相互兼顾，相互配伍，协同发挥开郁理气之功效。

1 一有怫郁，诸病生焉

仝小林院士“慢病十态”理论认为，“郁态”主要是由气机不畅、情志不舒所导致，以情绪抑郁、心中烦闷、胸胁胀满、咽中如有梗物、善怒易哭为主要特征。郁态有郁、躁程度的不同。气郁、躁动是气机运行不畅发生和发展的两个阶段，情绪是判断气机郁滞程度的重要依据。气郁主要表现为情绪低落、胸胁胀满、胸闷叹气、精神紧张、性急易怒，躁动主要表现为躁动不安、心神不宁、烦躁欲哭等[1]。

《素问·本病论》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”肝气郁结日久，则血行不畅，血液瘀滞，而为瘀血，出现胸胁刺痛，甚至癥积肿块。“女子以肝为先天”，会出现经期异常，经行不畅、经行腹痛，甚或痛经、闭经不孕等。郁证不治，久则成瘀。瘀病审因论治，若因态为郁，也可用开郁之法辅佐。如甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤之“三联”疾病在现代妇女之中尤其多发。所谓“三联”，即临床3 个部位的类似疾病常联合或相继出现。仝小林院士认为三联征的中医病机“皆属于郁”，并提出了“郁则散之，虚则补之”的治则[2]，在辨证审因的基础上以开郁之靶药而助治瘀、治结节。

若肝病影响脾土，导致脾失健运，纳食不化，出现胸胁胀满、腹胀腹痛或肠鸣泄泻等症，则为“土虚木乘”“肝气乘脾”或“肝脾不调”。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。若饮食过度，脾土蓄积的痰湿过于沉重，不仅肝胆制约不了脾胃，脾胃将反侮肝胆，削弱其正常的疏泄功能，出现呕恶，口苦，舌苔厚腻，肥胖，胸胁胀痛，且优柔寡断，具体表现为脂肪肝、胆结石、肥胖、肿瘤等病证。因此，恢复肝气之条达、脾胃之健运乃开郁之主要着手点。仝小林教授在治疗脾胃病时，也常从治郁入手。郁结散则升降常，升降常则中州健，中州健则气机调畅，气机调则精微布散,气血周流[3]。

2 三味小方，协同增效

仝小林院士基于多年临床实践探索，提出“态靶结合”辨证组方思想，集辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治为一体[4]，借鉴现代医学对疾病的诊断及病理生理分析，按照中医思维，通过审视疾病全过程，厘清疾病发展各个阶段特点，归纳核心病机进行论治。其中对于气郁之态，仝院士多以制香附、佛手、香橼三味药组方。其中制香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，性味浓烈，功效偏侧重于肝。佛手疏肝理气，和胃止痛，燥湿化痰，药性平和，功效偏侧重于胃。因香附性味更加浓烈，《本草汇言》曰：“独用、多用、久用，耗气损血”，佛手相较之更为安全有效。对于气阴亏虚者，更宜用后者。香橼疏肝解郁，理气宽中，燥湿化痰，与佛手一样有谦谦君子之风。相较佛手，佛手理肝胃之气而止痛之力略强，香橼理脾肺之气而化痰止咳之力略胜。三药各有侧重，又相辅相成，临床合用可取得良好效果。

香附味辛、微苦、微甘，平。归肝、脾、三焦经。《本草纲目》载“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。”本品辛香行散，味苦疏泄，主入肝经，善理肝气之郁结并止痛，为疏肝解郁之要药。味辛能行，入脾经，尚有行气宽中之功，也常用于治疗脾胃气滞证。醋炙能够增强其疏肝止痛之作用。现代药理学研究发现，香附所含挥发油有雌激素样作用，其水煎剂可明显增加胆汁流量、促进胆汁分泌，并对肝细胞有保护作用，抑制肠管收缩，且能够镇痛、安定。

佛手是香橼的变种，其味辛、苦、酸，温。归肝、脾、胃、肺经。《本草再新》言其：“治气舒肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬。”本品辛香行散，味苦疏泄，善于疏肝解郁，行气止痛。用于治疗肝胃气滞，胸胁胀痛。此外，本品入脾胃经，能理气和中止痛。可治脾胃气滞之脘腹胀痛，呕恶食少等症。苦温燥湿而化痰，辛香又能行气，故湿痰咳嗽、痰多胸闷者也可用之。

香橼始载于《本草拾遗》：“去气，除心头痰水”。性味辛、苦、酸，温。归肝、脾、肺经。辛能行散，苦能疏泄，入肝经，能疏肝理气而止痛。气香醒脾，辛行苦泄，入脾胃以行气宽中。苦燥降泄以化痰止咳，辛行入肺而理气宽胸。用治湿痰咳嗽、痰多胸闷等。现代药理学研究证实，香橼有促进胃肠蠕动，健胃及祛痰作用。有学者研究认为香橼、佛手抗抑郁作用的机制，可能是通过避免过度应激刺激所致机体内分泌下丘脑—垂体—甲状腺轴和下丘脑—垂体—肾上腺轴功能紊乱而发挥抗抑郁作用[5]。

3 辨机施量，量效合参

《中国药典》2020 版记载，香附的临床用量范围为6～10 g，佛手为3～10 g，香橼为3～10 g。郁证多无急症，长期的忧思郁闷，是造成气机郁滞进而发病的基础。因此治疗时小剂量难以起效。仝院士在倡导精准辨证下“重剂起沉疴”。对于本三味小方，仝院士临床常用量均为 9～15 g。

仝院士用此三味小方在郁证的基础上，根据疾病背景差异进行适当加减。如此三味适用于糖尿病性胃轻瘫之肝郁气滞，肝胃不和证。糖尿病性胃轻瘫的基本病机是气机郁滞，以肝主气机，故当重视疏肝理气。但痞满以胃为中心，所以必用香橼、佛手调理中气、消痞除满。此外，与柴胡、郁金等同用可治肝郁胸胁胀痛；与木香、香附、砂仁等同用可治脾胃气滞之脘腹胀痛、呕恶食少等；与丝瓜络、瓜蒌皮、陈皮等配伍还可治疗咳嗽日久痰多，胸膺作痛，肿瘤结节等。再如，仝院士认为女性结节、肿块、增生、囊肿等疾病的发生均与精神情志因素相关，即肝气不舒，长期的忧思郁闷是发病的基础。而仝院士治疗三联征时多会用莪术、三七、浙贝母，活血化瘀以消癥结同时也起到未雨绸缪的作用，抑制肿块或结节的生长或恶变。

4 病案举例

王某，女，14 岁，2021 年1 月4 日初诊。主诉：发现泌乳1 周。现病史：患者于2019 年底诊断为抑郁状态，服药物治疗，效果不佳。于2020 年11 月改为鲁拉西酮、来提普治疗，于2020 年12 月4 日泌乳正常（PRL 25.23 ng/mL），于12 月底出现泌乳，量少，无乳房胀痛，近半年体质量增加10 kg。刻下症：服西药后胃部不适，偶恶心、呕吐，用药后头痛，纳眠可，大便成形，小便调，情绪低落。舌淡胖齿痕，苔白微腻，脉沉弦小滑数。既往史：无。过敏史：无。个人史：12 岁月经初潮，末次月经12 月20 日，量中，持续4 日。现用药：鲁拉西酮 40 mg，日1 次，来提普1片，日1 次。辅助检查：2021 年1 月2 日于宣武医院查PRL 38.39 ng/mL，ALT 55 U/L。西医诊断：抑郁状态。中医诊断：郁证。中医辨证：肝气郁结证。治法：疏肝解郁，理气和中。处方：醋香附15 g，香橼15 g，佛手15 g，生麦芽60 g，当归15 g，炙淫羊藿15 g，仙茅15 g，炒酸枣仁15 g，生姜9 g。早晚饭中吃。服上方2 个月。患者泌乳完全消失，体质量增长较快，情绪好转，抑郁状态改善。

按：PRL 即泌乳素，为脑垂体分泌促进乳腺发育的激素。其偏高有多种病因，生理因素如妊娠、哺乳期，而患者年仅14 岁，排除此类原因。药理性因素也可使PRL 增高，如多巴胺受体阻滞剂，而患者服用的抗精神病的药物、抗抑郁药物正是此类。因此，尽管此病主诉在泌乳，但核心矛盾还是郁，若郁证得治，西药即可减轻，其副作用也得以消除。脉沉弦小滑数，即反映肝气郁结甚。患者刻下服西药后胃部不适，舌淡胖齿痕，苔白微腻，此为肝郁脾虚之征，故用醋香附、香橼、佛手疏肝解郁，理气宽中。再加生麦芽健脾和胃通乳；仙茅、淫羊藿壮肾阳；炒酸枣仁养肝、宁心安神；生姜调和脏腑阴阳。