正念对强迫症的干预作用及潜在神经机制研究进展

牛朝阳 综述，刘兆庆 审校

(1.陆军军医大学医学心理系军事心理学教研室，重庆 400038；2.重庆市渝北区中医院精神科，重庆 401120)

强迫症是一种严重的精神疾病，发病率较高，患者预后较差，目前，对其认识和治疗仍显不足。流行病学调查结果显示，强迫症终生患病率为1.0%～3.0%[1]；病程迁延，难以治愈，难以抑制反复出现的强迫观念和强迫行为，严重影响了患者自身的社会功能，以及自身与家庭其他成员的生活质量，给家庭和社会均带来重大的负担。1996年WHO对1990年和2020年全球疾病负担的评估和预测报告中已将强迫症列为十大致残性疾病之一[2]，同时，该报告提到2020年精神疾病和神经疾病在总体疾患中的比例将会增加将近一半而达到13.7%。依照现实情况来看，强迫症已成为精神健康领域亟待解决的问题。强迫症患者临床表现多样，病情迁延，预后不良，对药物和心理治疗反应较差。目前，强迫症发病原因及发生机制尚不明确，大量研究支持强迫症是一种高度异质性疾病，即包括多个症状表现不同，以及不同病因和发生机制的亚型[3]。临床研究和实践表明，部分患者对药物和心理治疗反应较差，相当比例的强迫症患者经包括五羟色胺再摄取抑制剂在内的系统治疗后症状仍无法得到消除或对治疗无反应[4]，有研究将此类患者描述为难治性强迫症。强迫症患者疗效不佳可能为强迫症的异质性所致[3]，而药物治疗存在不可避免的不良反应，且部分患者对药物治疗的依从性较差，而心理治疗则需要精神或心理医师(咨询师)的长期工作，耗时较长，效果难以预期。近年来，有研究表明，对认知行为疗法效果不佳的强迫症患者在接受基于正念的认知疗法后其残留症状得到改善[5]，为强迫症的治疗提供了更多的选择，特别是对经药物和心理治疗没有反应的患者而言意义重大，同时，可使患者免于接受药物治疗的不良反应，且可让患者在没有精神心理医师或治疗师的情况下也能进行持续治疗。

1 正念及正念干预在强迫症患者中的应用

正念练习已被广泛用于减压和精神疾病的治疗，作为干预手段常用的有基于正念的认知疗法和正念减压。来自临床研究的文献综述提示，正念干预能缓解焦虑和抑郁症状，降低抑郁复发风险，正念干预能调节前额叶、基底神经节和扣带回等区域的活动水平，这些区域大多与大脑默认网络重合，与自我意识、注意控制和情绪调节关系较为密切[6]。在非临床群体中正念练习也表现出了较好的应用价值，一项来自护士群体的综述研究发现，正念减压可缓解压力，减轻焦虑和抑郁情绪，并降低耗竭感，提升工作满意度[7]。国外有学者以海军陆战队员作为研究对象进行研究的结果显示，接受8周正念练习的队员在接受军事练习后表现出更好的心理恢复力，经比较发现，在模拟战斗应激后进行了正念练习的海军陆战队员心率和呼吸频率表现更好，神经肽Y水平更低，右脑岛和背侧前扣带回在情绪图片刺激下的活动降低，另外，在正念练习后恢复力较好的个体其右脑岛也表现出最大的激活减弱[8]。

在强迫症患者中进行的干预研究大多数支持其对症状的改善作用，有研究以认知行为疗法后仍受强迫症状困扰的患者作为研究对象进行正念认知疗法作为增强治疗，结果显示，患者强迫、抑郁和焦虑症状均得到较好改善[9]。为检验单独进行的正念干预是否对强迫症患者有帮助，SELCHEN等[10]将强迫症患者分为2组，其中一组在正念干预前接受了认知行为治疗，结果显示，在采取其他一线干预方法之前进行正念干预或在那些对认知行为治疗只有部分反应的患者中进行正念干预均能明显改善强迫症患者的症状，支持了单独进行正念干预治疗强迫症患者的潜力。但未发现有学者采用脑影像学方法探究正念对强迫症患者大脑结构和功能的影响。而强迫症作为一种异质性疾病，正念干预是否对不同症状和亚型的强迫症患者均有效果是需要临床研究回答的问题。因此，有必要对正念干预前后强迫症患者不同症状的变化及不同亚型强迫症患者的症状改善程度进行评估，为今后强迫症患者的正念干预治疗提供指导。有研究发现，正念练习是可习得的技能，并提供了脑影像学证据支持[11]。正念练习可分为治疗师指导和练习者自我练习2种形式，但考虑到很多患者并没有正念练习的经验，练习的效果和质量难以保证，因此，对这类人群宜采用治疗师指导的方式进行练习或在进一步研究的基础上开发有针对性的练习方案。

2 强迫症的影像学研究

曾经的研究多认为精神因素与人格缺陷是强迫症的根源，但来自遗传、生化和神经影像学研究结果较一致地支持强迫症是一种具有神经生物学基础的精神障碍，目前，皮质-纹状体-丘脑-皮质(C-S-T-C)环路模型较为流行，正电子发射断层扫描成像研究结果发现，此环路存在炎性反应[12]，为此神经环路假说提供了更多证据支持，也丰富了强迫症的免疫调节理论。值得注意的是一直以来有研究表明，强迫症患者脑影像学异常存在于C-S-T-C环路之外更广泛的大脑区域，特别是杏仁核受到较高关注[3，13]。强迫症患者功能性核磁共振成像的综述研究表明，强迫症患者可能存在认知和情绪损伤，其功能异常存在于更多的大脑区域，如扣带回、杏仁核、脑岛、边缘区域等[14]。强迫症患者脑影像学研究结果显示异常区域较多，可能与强迫症是一种异质性疾病有关。目前，强迫症可根据症状表现分为攻击性/性/宗教观念、污染、对称/排序等不同维度[3]或根据发病年龄将强迫症患者分为早发型[15]，根据有无自知力将强迫症分为不同自知力水平[16]。强迫症患者功能性核磁共振扫描和结构成像的结果显示，不同强迫症患者的症状具有相对独立的神经基础[3]。可能反映了强迫障碍脑影像学研究结果不一致的可能原因，即这种不一致是由于没有对强迫症患者不同症状和亚型进行区分所致。

杏仁核在强迫症发病机制中的作用仍有争议。采用小鼠建立的模型显示杏仁核与内侧前额叶的连接环路对强迫行为的发生具有重要意义[17]。来自功能性核磁共振的综述研究则提供了具有说服力的结果，研究者基于全脑进行比较后发现，在接受情绪刺激时强迫症患者杏仁核激活水平较健康对照组更高[18]，既往研究可能因为混淆了药物影响，所以，未发现杏仁核的异常活动。而在症状激发条件下杏仁核与前额叶之间存在功能连接异常[19]。静息态脑影像学研究结果则显示，杏仁核与腹内侧前额叶皮质功能连接能预测认知行为疗法对强迫症患者的疗效[20]，进一步提示了杏仁核对强迫症患者的症状发展，以及治疗和预后的重要意义。

3 强迫症治疗现状与生物学标记新方向

虽然目前对强迫症的神经机制研究结果尚不完全一致，但强迫症是一种神经环路疾病的观点已被多数学者认可。临床治疗强迫症的一线药物——五羟色胺再摄取抑制剂即是通过选择性抑制五羟色胺重吸收从而提高神经元突触间隙五羟色胺水平，使更多的五羟色胺能被神经元细胞所利用而起作用的，而五羟色胺的结构和功能则与强迫症的C-S-T-C环路关系密切，在强迫症治疗中得到广泛应用。然而尽管如此，强迫症的疗效并不理想[4]。虽然不同亚型对强迫症的疗效有影响[3]，但基于正念的干预研究未提及强迫症的不同亚型对疗效的影响。新近有研究强调了C-S-T-C环路之外的大脑结构，如杏仁核及其与前额叶功能连接在强迫症状发生机制中的作用[18-20]。而既往研究显示，正念练习可能是通过调节杏仁核的活动及杏仁核至腹内侧前额叶的功能连接发挥作用的[21]。提示正念干预具有在强迫症患者中产生疗效的潜力，即通过影响杏仁核的功能改善强迫症患者的症状。

目前，复杂网络中的小世界网络模型[22]在包括强迫症在内的精神心理疾病中的研究较为广泛，并取得了较为有意义的成果。来自静息态[23]及结构像[24]数据的研究结果发现，强迫症患者小世界网络属性与正常对照组有差异[24]。有研究对静息状态下脑电活动进行了分析，结果显示，自知力不良强迫症患者小世界网络属性发生了特有频段的改变[16]，为研究强迫症患者的大脑复杂网络提供了新视角，即不同亚型强迫症患者大脑网络活动在小世界网络属性中具有不同表现。有学者采用药物治疗后发现，强迫症患者大脑网络活动的小世界属性和临床症状得到改善[25]。静息状核磁共振数据分析结果显示，认知行为疗法可调节C-S-T-C环路中的节点度[26]。小世界属性和节点度是复杂网络的主要研究指标[27]，复杂网络可从网络整体水平、模块化水平以及核心节点对网络进行描述，为强迫症患者大脑网络研究指出了2个方向，即探讨不同亚型和不同症状强迫症患者大脑复杂网络活动模式的差异，然后将复杂网络属性作为指标验证不同干预手段对强迫症患者的治疗作用。

4 小结与展望

立足于国内外研究现状，根据临床实践和研究需要，未来可基于正念技术对强迫症患者进行干预，比较干预前后强迫症患者的临床表现，以及大脑内不同区域的结构、功能、神经环路和网络活动变化。通过分析症状变化情况并与影像学数据结合分析强迫症患者大脑活动在正念干预影响下发生变化的神经机制；通过设立健康对照组与强迫症患者进行比较，分析强迫症发生、发展的心理认知和神经机制，探寻强迫症发生的风险因素，以及发病和改善的生物学指标，验证强迫症患者通过基于正念技术的干预手段是否能将大脑网络活动指标作为评估强迫症患者症状的生物学标记，从全脑、模块和节点3个水平探究强迫症患者大脑结构和功能发生的变化，并在不同水平阐明正念技术发生作用的神经基础，而杏仁核是脑内情绪调节的中枢，藉由杏仁核到前额皮质神经环路的情绪认知调节能力改善可能是正念影响强迫症患者的神经基础，这也支持了情绪调节能力损伤在强迫症发生机制中的作用，与抑制功能和执行功能一同丰富了强迫症患者的症状发生的心理机制。因此，可主要分析强迫症患者全脑复杂网络和杏仁核内部网络属性的改变；同时，根据症状表现将强迫症患者分为不同亚型，探讨不同亚型强迫症患者大脑网络活动是否存在差异，比较基于正念技术的干预作为治疗手段对不同亚型强迫症患者的疗效。针对部分强迫症患者对已有治疗手段效果不佳的现状，通过病史采集区分出对药物和心理治疗没有效果或效果不佳的患者，采用影像学数据找出其独有的大脑网络活动属性改变和不同区域的结构变化，评估正念干预对其症状的改善作用，并通过脑影像学方法找到基于正念技术的干预手段在此类患者中发生作用的神经机制。