王玉玺教授运用药组治疗寻常性银屑病经验

张海龙，杨素清，王松岩，李志岭，李志鸿*

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125000）

银屑病，中医称“白疕”，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，严重影响患者的身心健康。王玉玺教授临床经验丰富，对于银屑病的病因病机以及治疗均有独到见解。

1 病因病机

银屑病中医的病因病机较为“复”“杂”。“复”强调该病的致病因素是复合的。“杂”则说明致病因素之间交杂，外感、内生病邪以及病理产物之间常相互纠缠。王老认为风、寒、湿、瘀、毒等因素在银屑病的发病以及发展过程中扮演着重要角色[1]。

风为百病之长，易袭阳位，易夹他邪。寻常性银屑病多由外感诱发，初发皮疹多见于头皮、上肢等人体上部，伴有点状出血现象（风夹热邪入于血络，则可见出血），这些均符合风邪的致病特点。当风夹杂寒、湿等邪气时，凭借风性善行的病理特点，携寒、湿之邪游走于人体下部，这也与慢性期斑块型银屑病多见于下肢的特征相契合。内风属病理产物。血热、血虚、阴虚、血燥、血瘀、久病入络等均可生内风。内风在病理特性上与外风类似，内风可致燥、痒等病理表现，同时内风可夹其他病邪游走穿行于经络、皮肤，甚至可达脏腑之中[2-3]。湿邪有外湿与内湿之分。在致病特点上，内外湿邪相互影响，关系密切，不可截然分开。湿性黏滞的病理特点在银屑病中主要表现为病程缠绵，难于速愈，皮损肥厚，鳞屑呈淡黄色且难以剥脱等。“湿”也是银屑病易诊难治的原因之一[4]。“瘀”（并非独指瘀血）为经络瘀滞，它既是上一阶段的病理产物，又可成为下一阶段的致病因素。经络瘀阻则气机难畅，进一步导致血瘀、湿聚。“瘀”于全身或肌肤局部均可见相关征象，肌肤局部具象为皮疹肥厚、皮色暗红。瘀血在某种程度上可以看作是经络不通的结果，银屑病的点状出血现象虽多为鲜血，但亦与瘀相关，正如《血证论》中所言“盖血初离经，清血也，鲜血也……亦是瘀血”。“毒者，厚也”，王玉玺将毒邪概念进行了规范，指出：凡是对机体造成严重的伤害，造成机体阴阳失调的不利因素，均可称之为“毒”。除一些本身具有强烈毒性的“疫毒”之外，毒邪多是由他邪化生而来。这一特性，便决定了毒邪的治疗法则为“治毒先祛邪，邪去毒自化”。即以祛邪为主，佐以解毒。[5]寒邪是王玉玺根据临床实践结合北方高寒的气候特点提出的银屑病的致病因素。六淫之寒、久病伤阳成寒、素体正虚之寒均囊括其中。北方多寒，寒易伤阳，阳弱则湿难化；或素体正虚，脏腑功能失调，脾肾阳虚以致内生寒湿[6-7]。外袭或内生之风、湿、寒邪阻于经络、腠理乃至脏腑。风、湿夹热、邪气瘀久、脉络不通，均可致瘀血。风、寒、湿、瘀，久而不解则成毒，毒反与风、湿、瘀结，使经络、腠理壅塞不通，气血凝滞于肌肤而成本病[8]。基于对银屑病病因病机的深刻认识，王玉玺在长期临床实践中逐渐形成了独具特色的用药体系。

2 常用药组及配伍

2.1 荆芥、防风/羌活、独活、威灵仙 这是王玉玺治疗寒湿型银屑病的常用药组，多在一方中并见，但两药组功效不同，不可混淆。荆芥辛温不燥，能散上焦及表浅之风寒。防风性温却润，为风中之润剂，善祛周身之风。荆芥散寒力强，防风祛风效佳。二药相合，发散病位表浅之寒湿[9]。羌活、独活、威灵仙为角药，三者互为犄角，性味相近，协同增效。羌活长于祛上部之风寒，独活主祛下部之风湿，行气血，威灵仙则可宣通十二经络，走而不守，性猛急。羌活与独活合用，通行上下，横贯胳臂，腰膝。二者配合威灵仙的通络之性，散寒、除湿、通络之效倍增[10]。

2.2 当归、川芎 两药合用称“佛手散”，内科多用其治疗血证。当归柔润，补血、活血、润燥。川芎辛窜，行气活血。当归偏于养血，川芎重于行气，二者互制互用，气血兼顾，补而不滞[11]。王玉玺在银屑病的治疗中，多在祛风药中配合二者，取“治风先治血，血行风自灭”之意。

2.3 麻黄、附子、细辛 麻黄附子细辛汤源自《伤寒论》，从另一个角度看也可以称麻黄、附子、细辛为角药。三者作用不同，有表有里，有散有补。配伍之妙，为引阳达表的不二之选。麻黄辛散之力最强，可解在表之寒湿。然若中阳已虚，外强中干，鼓动之力安在？必加辛热温补阳气之附子，助麻黄鼓邪外出。附子“走而不守”，通十二之经，无所不达，通经活络之力佳。细辛达表入里，外助麻黄散表寒，内入肾经，鼓动真阳助附子温里以散寒[12]。三药相合达表入里，散而有补，通经活络，从而使腠理开阖。腠理开阖有度则气血得通，津液得输，荣卫之气得布，寒湿得祛，卫外坚实[13]。值得注意的是，银屑病患者体质少虚，邪气极易从阳热化。寒湿之邪，用鼓动阳气佐以辛甘化阳之剂，便可解决。附子温里强，补阳弱，力峻却后劲不足。王玉玺正是利用这种“不足”，将其广泛应用于寒湿型银屑病的治疗中。

2.4 麻黄、木通 取义于消风散，疏风、除湿。麻黄功效远并非“发汗解表”而已。麻黄还有利水的作用。张锡纯总结：“利小便兼发汗者，木通之类。发汗兼利小便者，麻黄之属。”二者功用类同，却各有偏重。木通渗利湿热，能散邪；麻黄宣散疏风，可利水。对药伍用，透邪外达，利湿清热。常用于寒湿在表，兼内有湿热之证。有时配合消风散中苍术、苦参等增强祛风燥湿之效；还可配合疏风养血的胡麻仁，以避免清利太过[14]。

2.5 乌梢蛇、蜈蚣 乌梢蛇性平无毒，搜风通络。蜈蚣性走窜、熄风止痉，通达内外，蜈蚣尚有散结的作用，并可以毒攻毒。“结”具象化的表现为银屑病斑块。所以在患者皮损以斑块为主时，可配伍应用。乌梢蛇、蜈蚣二药合用，内可搜风熄风，外可通络散毒。配合祛风药，共奏搜风、祛风、祛湿、通络之效。在患者皮损较多且广泛的情况下，王玉玺还常加入蛇蜕，三者形成角药。用蛇蜕取其以皮达皮之意，合乌梢蛇搜风通络，引药效外达，以增强药效，并且可减轻患者的经济负担。需要注意的是蜈蚣性温，热邪显著时应慎用。

2.6 金银花、连翘 当银屑病的主证辨为血热证或是风热证时，均可选用这组药对。金银花、连翘的功用虽略有差别，但有一个相同的功用是解毒。金银花轻扬，清热宣散，能清气分之热，解血分之毒。《本草正》便有金银花“善于化毒”的论述。连翘善行于上，“去上焦诸热”。二者伍用，清气凉血，解毒宣散，疏风清热。其性宣散，能开玄府，通经络。金银花、连翘合用能增强“散诸经血结”之用，血结理解为血热瘀结更为恰当。王玉玺也在风寒型银屑病的治疗中用到这对药，属去性取用。其轻扬宣散之气可解毒，在大宗辛温药中佐以辛凉剂，温散而不助热，解毒而不凉遏[10-11]。与之相似有解毒作用的常用对药还有土茯苓、重楼。土茯苓甘淡，利湿解毒。重楼苦寒，入血分，解毒、清热，还可熄血热之内风。在急性期血热证为主的银屑病中，二药伍用，凉血、熄风、解毒、利湿，效果最佳。

2.7 僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄 此方源于《万病回春》，名为“内府仙方”，清代杨栗山将之更名为升降散。方中蝉蜕质轻，疏散上焦风热，熄内风。僵蚕辛散，熄内风，祛外风，散风清热。二者“功”相近，而“效”各有所长。蝉蜕善祛外风，得僵蚕熄内风之力增强；僵蚕善熄内风，得轻宣之蝉蜕散上焦郁热。二者伍用能开腠理，散在内之郁热，升阳中之阳。姜黄辛散，祛风湿，温通行气活血，“兼入脾，兼治气”。大黄苦降，清热泻火，凉血祛瘀。姜黄、大黄，一气一血，一温一寒，互制互用。王玉玺有时用具有凉血、活血之功的紫草代替大黄，以防泻下太过而伤正。二药相合能降阴中之浊阴[15]。升降散既散气分的郁滞热邪，又清血分的瘀热毒邪，以清表里三焦大热。“腠理是三焦通会元真之处，为气血所注。”三焦之热，导致气机升降失司。气机失调会出现各种症状，在皮肤科的表现常为中上部皮肤红斑，颜面肿胀、渗出，大便不爽等[16-17]。

3 结语

王玉玺认为寻常性银屑病的病因病机多属风、寒、湿、瘀、毒。这个结论的建立，融合了前人对该病的阐述、自身的临床经验以及东北地区特有的气候环境等因素。王玉玺强调，对疾病病因病机的全面认识、正确的诊断、精准的辨证是治愈疾病的3 个前提。精准的辨证，既要有“点”，即精确地辨证；又要有“面”，即根据各个单一证型的轻重缓急进行综合全面的分析。患者的病因可以是相同的，但是病邪对机体所造成的损伤程度会因病邪之强弱，病位之深浅，患者之体质，患病之时节等因素而不同，这就要求医者因时、因地、因人用药。

药组包括了对药、角药等不同形式的药物组合。其中对药相对简单，两味药互择其长，互制其短，以协同起效。角药甚至四味药的组合就相对复杂，有的类似于对药互依互制，更多的是从经典方剂中提炼出来，针对“症”或者“证”。药组在方剂中的应用不是独立的，而是依从于方剂的“大环境”。如果说方剂是着眼于“面”，那么药组就是针对于“点”。因“点”有轻重之分，故药组也有主次之别，用药时应加以甄别。