仝小林运用黄柏、生蒲黄、橘核治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎

赖杏荣，顾成娟，朴春丽

（广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis,CP）是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病[1]，属中医“精浊”“淋证”“白浊”等范畴。现代医学认为，CP 的发病与感染、精神心理因素、盆底肌功能失调、免疫功能失调等因素有关。治疗上，以抗生素、α 受体阻滞剂、盆底肌功能康复治疗、精神心理干预等治疗为主。但以上干预措施疗效不确切，病情易反复、缠绵，极大地影响患者的生活质量[2]，长期临床实践表明，中西医结合治疗本病可以提高疗效，有明显的优势。《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》[1]中指出，CP 的中医证型在发病的不同阶段有所不同，病变早期多为湿热下注，中期多为湿热瘀阻，后期虚实夹杂，多伴有脾肾亏虚。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在CP 的不同阶段。研究表明，本病以湿热下注和气滞血瘀兼夹证型即湿热瘀阻型最为常见[3]。总结全国名老中医治疗CP 用药规律的研究亦显示，使用频率最高的是以清热利湿、活血化瘀为主要功效的药物[4]。针对湿热瘀阻型CP，仝小林院士常用黄柏、生蒲黄、橘核三味小方加减治疗，效果理想。

1 下焦湿热，瘀阻经络，气机不畅为核心病机

现代人平素生活不规律，嗜食辛辣厚味或过度饮酒，损伤脾胃，湿热内生，滞于下焦；且长期缺乏运动，久坐久卧，气机不畅，气滞血瘀；工作生活压力大，肝气郁结，郁久化火生热，相火妄动。上述均为湿热瘀阻型慢性前列腺炎病因，长期生活方式难以改变，导致病情缠绵难愈，易复发。CP 主要症状分为4 类，包括盆腔疼痛症状、下尿路症状、精神心理症状和性功能障碍症状。仝小林认为湿热瘀阻型CP 患者在辨证上，需在以下3 个要点上与疾病后期进入虚寒阶段者进行鉴别，即辨尿之寒热，辨痛之虚实，辨阳痿之身心。

辨尿之寒热，湿热瘀阻型CP主要表现为尿频尿急，尿色黄浊，尿道灼热感，排尿困难，伴阴囊潮湿；而疾病后期，肾阳亏虚者，则以小便不利或小便多而清，滴沥不尽，伴腰酸乏力，畏寒肢冷，阳痿早泄，遗精等症状为主。

辨痛之虚实，湿热瘀阻以实证为主，可出现会阴或肛门坠胀及疼痛，疼痛特点为下腰、少腹、会阴等部位固定不移的疼痛，尿频、尿痛，伴舌质紫暗；而虚证之疼痛则表现为小腹隐痛，痛势绵绵，伴腰膝酸冷疼痛等。

辨阳痿之身心，CP 可伴发阳痿等性功能障碍。出现阳痿症状，首先需辨明虚实，实证多见于平素思虑过多或忧思郁怒的患者，致肝气郁结，宗筋所聚无能而成痿，清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不用”，多伴情绪抑郁或焦虑不安，遇事不感兴趣，善太息等“心”的症状；虚证多见年老体衰或久病的患者，因精不化阳，阳事不振而致阳痿，可见阴茎疲软，举而不坚，甚者勃起困难，伴有面色晄白，畏寒肢冷，头晕耳鸣，排尿清长等“身”的表现。

2 黄柏、生蒲黄、橘核配伍清湿热、化瘀阻

针对湿热瘀阻的病机，治疗上，应以清热利湿、活血化瘀为法，兼理气止痛。仝小林选用黄柏、生蒲黄、橘核组成三味小方，灵活加减，疗效理想。

黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，有清热燥湿、滋阴降火、泻火除蒸等功效，性寒沉降而润，擅于泻肾火、清下焦湿热。现代药理学研究表明，黄柏的主要成分是生物碱类，含量高达3%以上，主要包括盐酸小檗碱、药根碱、巴马汀、掌叶防己碱等原小檗碱型四氢异喹啉类生物碱[5]，有明显的抑菌抗炎、免疫调节的作用[6-7]，对于CP 感染与免疫功能失调两大病因均有较好的治疗作用。

蒲黄味甘，性平，归肝、心包经，有止痛、止血、行血之功效，蒲黄生用性凉，活血作用较炒制更强，适用于火热夹瘀之证。《本草正义》言：“蒲黄，专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛。”现代药理学研究表明，蒲黄的主要有效成分为黄酮类化合物，如柚皮素、槲皮素、香蒲新苷等，同时含有鞣质等止血成分，及甾类、烷烃类、糖类化合物[8]，具有抗凝促凝、促进血液循环、镇痛等功效。生蒲黄中总黄酮及总多糖的含量较高，故活血、抗凝的作用更强，炒蒲黄、蒲黄炭则鞣质含量增加，鞣质具有收敛性，则止血作用更强[9]。湿热瘀阻型CP更注重活血化瘀及清热，故用生蒲黄。

橘核味苦，性平，归肝、肾经，有理气、散结、止痛之功效。经盐制后引药下行至肾经，抗炎止痛作用更佳。《本草纲目》载橘核能治小肠疝气及阴核肿痛。现代药理学研究显示，其主要活性成分为柠檬苦素类，具有镇痛抗炎[10]、抗菌、抗肿瘤、抗氧化、杀虫等药理作用，其中盐炙后橘核的抗炎镇痛作用增强[11]。

三药合用，则CP 患者下焦湿热得清、气机舒畅、瘀血得消。临证可根据临床症状灵活加减，如会阴疼痛明显加丹参30 g；排尿扰乱加川萆薢30 g，车前子30 g；性功能低下加蜈蚣粉1.5 g（分冲），川芎30 g；小便混浊加苦参9 g，土茯苓30 g。

3 合理用药剂量

《中国药典》2015 年版规定以上3 味药的临床用量范围分别为：黄柏3～12 g，蒲黄5～10 g，橘核3～9 g。仝小林方药量效关系研究认为，剂量是方剂重要的构成部分，剂量的变化可影响方剂的疗效发挥，故在临床上根据疾病的缓急轻重，相应的药物及剂量则各有不同。仝小林临床用黄柏剂量常在9～30 g，治疗下焦湿热较重的疾病时多用30 g，生蒲黄常用9～15 g以达活血之效，橘核常用9～30 g。应注意的是，黄柏苦寒，易伤脾胃，不宜大量长期服用。同样，《本经逢原》谓橘核“惟实证为宜，虚者禁用。以其味苦，大伤胃中冲和之气也。”此两者均用于实证患者，疗程不宜过长，虚寒、羸弱患者应谨慎使用。

4 病案举例

苗某，男性，62 岁，2007 年4 月5 日初诊。主诉：间断口干多饮、尿频尿急7 年。患者7 年前因口干多饮、多尿，尿频尿急于当地医院就诊，当时查空腹血糖18 mmol/L，餐后2 h 血糖约20 mmol/L，予口服二甲双胍、拜糖平、玉兰降糖胶囊，血糖控制范围：空腹血糖在7～9 mmol/L 左右，餐后2 h 血糖11 mmol/L左右。既往：慢性前列腺炎病史。刻下症见：易汗出，尺肤皮肤潮红，四肢皮肤瘙痒，睡眠正常，尿频尿急，夜尿2～3 次，大便每日1 次，不成形。舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。就诊时：身高176 cm，体质量80 kg，BMI 25.83 kg/m2；3 月12 日血脂：低密度脂蛋白（血清）4.47 mmol/L，胆固醇6.38 mmol/L；4 月3 日B 超检查结果：1.前列腺增大，实质回声不均伴钙化；2.残余尿约52 mL。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病泌汗异常，十二指肠溃疡，慢性前列腺炎。中医诊断：消渴，淋证；中医辨证：寒热错杂，湿热瘀阻。治法：辛开苦降，清热燥湿，行气化瘀，兼收敛固涩。处方：黄连15 g，干姜6 g，黄柏15 g，知母15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，浮小麦30 g，生大黄1 g，水蛭面（分冲）6 g。7剂，水煎服，日1 剂。

2007 年4 月12 日二诊：患者服上方1 周，汗出明显减少，皮肤瘙痒减轻，大便成形，每2 日1 次，但仍尿频尿急，夜尿2～3 次。4 月11 日测8 次血糖波动在4～11.7 mmol/L之间。原方基础上加苍术30 g，桑枝30 g，橘核9 g，沉香面3 g。服法同上。

2007 年4 月20 日三诊：患者服上方1 周，患者已无多汗，四肢皮肤瘙痒减轻70%，尿频尿急减轻20%，饮食、睡眠正常，夜尿2 次，大便日1 次，质偏干。空腹血糖5.6 mmol/L，餐后血糖11.1 mmol/L；原方基础上去煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、生大黄、水蛭面、桑枝、沉香面，加用生蒲黄15 g，丹参30 g，车前子30 g。服法同上。

服药2 周，患者尿频尿急明显减轻，夜尿1 次，四肢皮肤瘙痒较前明显减轻，出汗症状消失，食欲、睡眠、大便均正常。

按：患者中老年男性，患消渴病多年，中焦脾胃运化失常，湿浊内生，脾虚不运，故见大便不成形；脾气虚，不能固摄，兼湿热蒸腾，故易汗出；湿浊日久化热入络，致寒热错杂，湿浊瘀阻于下焦，膀胱气化不行，则尿频尿急、夜尿多。故治疗早期以辛开苦降、清热燥湿化瘀、兼收敛固涩为主，方中黄连、干姜合用辛开苦降，调运中焦；黄柏、知母相须为用，清化膀胱湿热，为滋肾泻火之良剂；加用煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛固摄止汗。二诊及三诊时汗出症状已消失，尿频尿急、夜尿多等不适症状更为突出，考虑下焦湿热瘀阻，故予黄柏、生蒲黄、橘核三味小方联用以加强清热燥湿解毒、行气化瘀之功效，加用苍术、丹参、车前子等药，则湿热得清，瘀阻得通，疗效理想。