PBL联合案例、循证思维三位一体教学模式在中医外科学中的应用*

黄 青 刘雨欣 彭胜男 翁家俊 洪 婷

传统中医外科学的教学模式以教师主动教学，学生被动接受为主，不利于调动学生的积极性和加深知识的理解，最后可能导致老师与学生互动减少、学生学习效率低下、教师授课积极性受挫、教学质量大打折扣，与教师教学的初衷背道而驰。在这个对教师要求越来越高的时代，教师不一定要将自己视为“主动教育者”，为了协调学术医学的临床、研究和教育使命[1]，教师需要巧妙灵活运用和适应性强的新方法来教学，教育水平的不断提高不但要靠教育者的技能，教师更应该思考如何让学生的“被动学生”身份转为主动。PBL联合案例、循证思维教学模式不仅仅是教学模式的转变，更是学习环境的改革。PBL(Problem Based Learning)是以学生为中心，以问题为基础，引导学生自学的一种教学方式[2]。案例教学法旨在运用多种教学手段，将临床实际病例和教学相结合。本文所描述的教学模式是以案例为核心设置问题，深化PBL教学内涵，通过循证思维来解决问题。即让学生围绕一个病例，运用所学知识及各种途径获取的资料对该病的理法方药进行梳理总结、强化知识结构、拓展思维，最后分析病案。采取PBL联合案例和循证思维教学的有利前提：①现代信息的高速发展为学生线上查阅资料带来了便利。在这个互联网信息社会，学生几乎可以根据自己的需要查到所有他想要的内容，且可以利用数据分析的技术对知识进行整合。②PBL教学法已作为主流教学法之一，在多个发达国家及我国台湾地区中多学科普遍运用，并取得了良好的实践效果。③由于中医外科学学科临床特征明显的特点，教师必须摆脱传统的教学方式来帮助学生建立临床和中医药思维。因此，巧妙地将PBL教学法应用到中医外科学教学中是科学的、可行的。

1 中医外科学的教学目标及现状

对于学生来说，学习医学课程是复杂的，课程的学习可能代表着梦想的实现；对于教师来说，教授医学课程是充满挑战的，如何能让学生在知识、技能和专业态度方面得到提升是一个大问题；对于患者来说，他们期望一位有专业素养和能力并富有同情心的医生来帮助他们，整个卫生系统并不需要只活在书面上的医生[3]。像中医外科学这门较为抽象的学科，很多疾病的临床表现需要大量的图片来传达，但在课堂上，教师并没有时间来具体介绍每个疾病的外在具体表现和后期的变症，学生也就走马观花一般看完了图片，并没有留下很深的影响，更别说结合临床了。到最后形成一种“高分低能”的现象。所以，医学教育应该培养出具有临床实践思维的医学生。

2 PBL联合案例、循证思维教学模式的应用方式

PBL教学法虽然能够引导学生自发地去学习思考病证，但也存在它的局限性，比如直接丢给学生一个问题，让学生基于问题去查阅资料探讨答案，在这个过程中学生容易产生倦怠心理，不愿意去举一反三，最后得到适得其反的教学效果。所以单独应用PBL教学法不是最佳选择，如何提高学生积极性，怎样才能尽可能让学生在自发的学习过程中学到知识，重点是让学生有面临临床的感觉，利用病例医案的案例教学法，拓展学生的思维，培养他们的创新和临床的思考能力[4]。

2.1 学生思维在教学过程中，教师可能会遇见这种情况，学生的测试成绩很高，在课后的交流中也可以发现他们对理论知识掌握的很牢固，但给他们一个临床病案，让他们做出诊断并确定治疗方案时，他们的表现与测验成绩相差甚远。进入实践时，学生会发现临床环境的经历没有反映出他们在教学中被教授的内容时所发生的那样。缺乏临床实践的经验固然是主要原因，但这同样与学生没有构建临床思维逻辑密切相关，他们不知道如何将所学知识转化成实际应用。位于本科阶段的学生确实少有直面临床的机会，这就需要教师起到一个引导作用。所谓“授人以鱼不如授人以渔”，对于医学生来说，理论知识是用于服务临床实践的，教师不能只把课本的理论知识逐一介绍完就当做完成教学任务了，而是作为一个“牵引者”帮助学生树立临床思维，这样他们运用理论知识时才能够游刃有余。

2.2 教学方式中医外科学中疾病的外在表现十分直观，仍以中医基本理论为指导，以“整体观念”“辨证论治”为诊治思维，具有很强的临床实践性。这就意味着不能以传统的直接叙述型教学方式来授课，但由于现实条件的限制，正值本科阶段的学生很少有接触临床的机会，教师的教学途径也受到了限制，大多教师只能采取按照通过介绍疾病的概念、发病的病因病机、临床表现、辨证论治等平铺式的教学方法[5]。这样容易给学生形成一种固定的思维模式，像套公式一般地分析病证，忽略了临床的灵活性。但考虑到现状的大环境因素，确实不可能让每一位学生在学习不同疾病时都能够有临床实践的机会，这就对教师的教学方式提出了新要求。教师可充分利用PBL结合案例、循证思维模式来应用到教学中，强化学生的理论要求，深入挖掘知识结构，让学生自发对知识点进行深度的剖析，帮助其构造出能够解决临床实际问题的思维逻辑。

2.3 病案的设置中医外科学的一大特色就是在现代疗法的基础上引经据典，大家可以在古代的经典医学书籍中找到疾病的概括，并可以参考经典做出辨证分析，这同时也意味着学生不但要把握住课本上的基础知识点，更需要他们开拓思维去寻找经典概述。具体实施如下。①教师可将下节课要讲授的内容提前告知学生，并选择一些经典医案，以作业的形式让同学们自发地去分析辨证。②以小组为形式，学生去查阅资料，辨证分析，最后厘清疾病发生的病名概念、病因病机、临床表现、治法治则等。③最后在课堂上展示成果。以《中医外科学》中粉刺为例。粉刺是临床上常见的一类皮肤病，好发于青春期的男女，相当于西医中的痤疮。教师便以“粉刺”设为本次作业的主题，并附加一则关于“粉刺”的医案。学生便可在课后通过文献检索，书籍阅览，网上寻找，相互讨论等各种方式，从“经典中关于粉刺的描述”“粉刺的临床表现和辨证论治”“现代医学描述的粉刺”等各种角度来分析。案例的设置是整个教学过程中的第一步，也是这套教学法的核心[6]，一个优质的案例可以瞬间将学生吸引，从而激发他们想要解决问题的欲望。我们更希望将学生引导为：在案例中，他们将自己套入医生的身份，缩短了学生与临床实践之间的距离感，所以，面对案例中所表现的症状时，他们会将自己更加投入，虽不及临床实践，但能够锻炼他们的临床思维能力，形成一个良性循环。

2.4 教学过程中身份的转变学生在课外进行分组学习后，教师在课堂上便可收到学生的学习效果反馈。首先让学生分析病案，做出证型诊断。在这个过程中教师可以敏锐地捕捉到学生的思维信息，及时了解到学生的不足和知识盲点并立即将其改正。相较于传统的“学生预习-教师根据章节讲授-复习-考试”的教学方式，这种模式让学生的思维与老师的授课产生了直接的碰撞，学生能在第一时间意识到自己对知识理解的缺陷。记忆的形成可经历学习、巩固和提取3个阶段。而记忆的提取更加复杂，依赖个体的保留量和巩固效率[7]。学生在分析病案时大量地汲取知识，其广度、深度都是个体的保留量，但记忆也会随着时间的流逝越来越模糊，巩固效率决定了他们的知识可以在脑中存留多久。学生在整理病案时潜移默化地接受了多方面的知识，再加上需要与教师交流，在课外时他们会反复巩固自己的所自主学习的知识，形成了一个储存库，而课堂答辩就相当于让学生将储存库里的知识经过自己的整理有序地取出，如此，即进行了反复记忆的训练，巩固了知识，又帮助他们梳理了解决病案的临床思维。这个学生自主创建知识库，强化知识结构，将知识从储存库里取出的过程可以锻炼他们的循证医学聚合性思维(Evidence-based medicine，EBM)。这种思维强调知识的可靠性、深度与广度，并着眼于知识的真实和有效性来评估和解决问题[8]。抛去了“填鸭式”教学的被动接受，学生作为一个医生的角色，在病案分析时身临其境地为患者治疗，显得对知识的摄取更为主动和积极，对知识的记忆更加牢固和深刻。科研和学习都是需要不断交流和学习才能取得进步，闭门造车到最后只会固步自封，对知识永远只有浅表的理解，并且封存了自己的创新思维，导致遇到实际问题时不懂变通。PBL结合案例、循证思维教学法需要学生进行团队合作，在不断地磨合中各抒己见，不但能让学生发散思维，同样也能培养他们的团队精神。

3 结语

PBL结合案例和循证思维教学法在医学教育的框架内，有效地开发了学生的创造性、创新性，并且拓展了他们的临床思维，甚至能够有效培养他们的医学人文精神，使学生学习的过程变得更加主动化，学生和教师都会希望享受这种个性化教学。因为这种教学方法能够同时激发师生在大学教育环境发展中的激情，并在克服困难的同时发展个人潜力，增加个人责任感，达到教学相长的目的。