从中医视角认识应激性心肌病的情志因素

陈 敏 唐天海 黄法慎 文树敏 李正富

应激性心肌病又称tako-tsubo 综合征、短暂左室心尖球囊综合征、心碎综合征等，常表现为发作性胸闷、胸痛、晕厥、呼吸困难等[1]，无严重冠脉病变，几乎均具有可逆性，预后良好。本病与精神因素、社会因素及生理因素密切相关，多数患者发病前曾遭受严重的精神或躯体应激，多见于绝经后女性，且女性患者多为精神因素诱发，而男性则多为躯体应激[2]。从以往的文献记载来看，这种刺激大多数情况下是消极的经历[3]，但少数人是积极的经历，已经描述了许多触发因素，精神诱发因素例如丧亲、离婚等悲伤情绪，未遂交通事故等惊吓情绪，争吵冲突等愤怒情绪，公开演讲等焦虑情绪以及严重恐惧，长期压力、抑郁等；躯体应激可能为任何身体疾病，如癌症、化疗、感染、腹泻、呕吐、全身麻醉、心脏复律和许多其他[4]。治疗上，目前西医治疗多参照冠心病的治疗及对症支持治疗，中医从“双心”两方面进行辨证论治。本文将从中医情志致病、情志与应激性心肌病的关系、应激性心肌病中医辨治等多方面讨论情志因素与应激性心肌病的关系。

1 中医情志致病理论

“形神合一”是中医学整体观中的一个重要体现，也是情志致病的中医理论基础。所谓“形”，指形体，即五脏、六腑、脉络、血肉、筋骨等组织器官，是有形的物质基础；“神”是指情志、意识、思维活动，包括认知、情感和意志3个方面的精神或心理活动[5]，是功能体现。中医学蔵象学说中的五脏并不是仅仅指器质层面的5个脏器，而是形神合一的大功能整体，既包括内脏，又包含其表现于外的生理病理征象等。张景岳在《类经》中说：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以用，无神则形不可活”，说明人的形体和精神是相互依附、不可分割的一个整体。中医学一直以来重视形神合一的生命整体观，这为中医情志致病提供了丰富的理论支持。

《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。说明人体情志的变化是在五脏气化功能基础上产生的一种外在表现。情志属于狭义神的范畴，是基于个体的心理、生理状态，经过心神(脑)的感知，对内、外界刺激所产生的心理及生理的综合反应，涉及情绪感知、心理认知及调控[6]。脏腑化生的气血是情志活动发生的物质基础，故脏腑的功能会影响人体情志的活动。反之，情志活动过激亦会引起脏腑的气、血功能失调，从而导致各种病情的发生或加重，如《素问·阴阳应象大论》提出的“喜伤心”“怒伤肝”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”及《素问·举痛论》中“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”“惊则气乱”“思则气结”。

虽七情分属五脏，但历代医家很重视“心”在情志疾病中的作用。如《灵枢·百病始生》曰：“忧思伤心”；《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”等，说明心对情志刺激有很强的易感性，心为情志致病的敏感脏腑。

2 中医学对应激性心肌病的认识

中医心系疾病的命名多以“症状”表述，中医学中的心系疾病包含西医的功能性及器质性两类心血管系统的疾病。根据应激性心肌病的表现，属于中医学“胸痹”“心悸”“厥证”郁证等范畴，根据历代医家的论述，认为多种情志因素参与其中。中医古籍中早有记载，如《类经·藏象类》所云：“凡情志之属，惟心所统”。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·心病源流》中指出：“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”等认为各种情志刺激可能导致胸痛。再如《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散”，记录了悲伤可出现胸痛症状。又《灵枢·本神》曰：“喜乐者，神惮散而不藏”；《素问·阴阳应象大论》：“暴喜伤阳”，认为过喜可导致厥证、心悸。《素问·经脉别论》云：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”，《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，认为惊恐可导致心悸。

综合历代医家的思想，胸痹、心悸怔忡等病因有感受外邪、情志失节、饮食失宜、体虚劳倦等，病机有虚实2个方面，实为痰浊、血瘀、气滞火旺等；虚为心阳不足、气血亏虚、营血暗耗等。

3 中医学的“心”与应激性心肌病

中医学的“心”源于古代哲学思想，经古代解剖学知识总结、长期的生活实践观察认识了人体的复杂功能，最后升华形成藏象学说中的五脏之一。中医学的“心”实质为“双心”，即“血脉之心”和“神明之心”，双心一体，生理相依，病理互损，双心为病[7]。心主血脉和主神明是心的两大主要功能，主血脉是物质基础，为形为体，主神明是功能体现，为神为用[8]。首先，血脉之心指心主血脉的生理功能，如果其功能不足，则在外邪侵袭、饮食劳倦、体质虚弱等作用下，超过心主神志可调节的范畴，可致气血阴阳亏损，气血不足则会出现心神失养，心主不安，从而出现胸痛、心慌、胸闷等症状，久则引起其他脏腑功能紊乱，出现气短、头晕、乏力等症状。另一方面，神明之心指心主神明的作用，心主导着人的整个精神心理、意识思维活动，同时也受到精神刺激、心理活动、外在环境等的反作用，如过度兴奋、忧思郁怒、卒遭变故、突遇惊恐等皆可导致心神不安、阴血暗耗，或化火生痰、气滞血瘀，从而动撼心神。正如《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉”“故主明则下安……主不明则十二官危”。

“双心学说”这一思想在中医学认识应激性心肌病这一表象为器质之心发病而实则多为心理之心异常的疾病时得到充分体现，且对该病的临床诊治有重要意义。

4 情志与应激性心肌病

中医情志包括七情和五志，现在多把忧思合并，恐惊合并，形成5种基本情志分属五脏[9]。中医根据相生关系得出：恐生怒，怒生喜，喜生思，思生悲，悲生恐；现代心理学认为，一般应激事件出现后，首先表现为恐惧，愤怒相随而至，时间长短可能不一，然后会根据自己的需要，满足需要的会表现为喜悦，未满足者会悲伤，随后进入平静期，最终出现思念或者担心[10]，两者不谋而合均认为情志贯穿在应激事件的全过程中。对于应激性心肌病，上述情志的作用贯穿其发生和发展中，情志异常可能为病因之一，也可能反过来导致疾病的发生，两者相互影响，是一组辨证关系。情志失调致应激性心肌病者，此属“因情致病”，因躯体疾病而出现的应激性心肌病亦可导致情志失调，此属“因病致郁”，情志失调与应激性心肌病互为因果、相互作用，此属“病郁同存”。过度的情绪激动，可作为病因诱发、加重应激性心肌病的发生，出现胸痛、胸闷、心悸等症状。《灵枢·本神》“是故怵惕思虑者则伤神……因悲哀动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收”。说明人的情志出现异常会影响心的生理功能。而根据既往记载来看，笔者窃以为应激性心肌病的刺激因素多为喜、怒、思3种。

4.1 过喜伤心“心，在声为笑，在志为喜”，故心与喜的关系最为密切。《素问·举痛论》曰：“喜则气和志达，营卫通利”，说明适当的喜可使心气和缓，心主血脉的功能正常。但过喜则会导致心病，首先过喜伤神，如《灵枢·本神》云：“喜乐者，神惮散而不藏”，喜乐太过可能导致出现心神涣散不能内藏，出现胸闷、心悸等症状；其次喜伤气血，“喜则气缓”，喜乐过度，损伤心气，则可出现心气不足，继者心气入脉，化赤为血功能无法正常进行，则可出现气虚血瘀之侯，表现为胸痛、胸闷等；另外，还可出现“暴喜伤阳”，心为阳中之阳，为火脏，暴喜伤阳，内生阴寒，血液瘀滞，心脉不畅，可出现胸痹、心悸怔忡等，“心在液为汗”，甚至可出现冷汗淋漓、厥证等。

4.2 过怒伤心《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝”，而五脏一体观认为人体是一个有机整体，5个生理病理系统相互联系及影响。从五行配属关系来看，木生火，肝与心为母子关系，母病累及其子，肝病则可导致心病；其次如《医宗必读》云：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺”，说明肝与心通过经络互相关联；另外从两者的生理功能来说，心主血脉，肝藏血，主疏泄，正如《灵枢·本神》言：“肝藏血，心行之”，又如《明医杂著·医论》所言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，均论述了心、肝两脏关系密切，共同调节全身气血。应激性心肌病发病前多有剧烈的精神刺激，心脉不和而发病。《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，肝主疏泄，条畅气机，怒者肝失疏泄，气机失调，而致气滞血瘀，心脉瘀滞不畅，故过怒可出现胸痹、胸闷等心系病症的表现。另外，出现胸痛等症状后也会导致患者情绪焦虑不安、烦躁易怒等，子病及母，这多与植物神经功能不稳定有关，且女子以肝为先天之本，故应激性心肌病多见于绝经后女性，可能与其生理特性有关。

4.3 过思伤心“思发于脾而成于心”，长期忧郁、思虑过多，思则气结，气结则血行不畅，瘀血阻滞，不通则痛，故发胸痹心痛；长期忧思伤脾，脾失健运，痰浊水湿内停于脉络，络脉不畅，胸闷、心痛故发；脾藏意主思，心藏神，思虑过度，心神耗伤，则心神不宁而发心悸等。

5 应激性心肌病中医辨治探析

调气和血，心肝同治。如《灵枢·平人绝谷》曾记载:“心藏脉，脉舍神；血者，神气也；血脉和利，精神乃居”；《血证论》言：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则心脉得畅”，故应激性心肌病应心肝同调。调畅心情可利用情志相胜之法，正如《素问·阴阳应象大论》提出的“悲胜怒”“恐胜喜”“怒胜思”“喜胜忧”“思胜恐”。姚祖培教授[11]辨治“双心”疾病，从心肝两脏入手，以调肝舒心为法，标本兼治；倪卫兵等[12]以双心汤干预冠心病合并心理障碍亦取得良好成效，双心汤系柴胡疏肝散合冠心2号方加减化裁而成；王先琴[13]、王敏等[14]从肝论治双心疾病，都取得良好疗效。《素问·调经论》曰：“神有余则笑不休，神不足则悲”，于彦等[15]认为若因心阳不足而致的心脏神经症多表现为抑郁，而心火旺盛为主要病机时多表现为焦虑，可供应激性心肌病的辨治参考。

除心肝同调外，还应辨证论治，可应用交通心肾法；健脾养心法；补虚泄实，调理五脏，兼而治之法；宁心安神澄志法等。

6 小结

心身疾病是指心理、社会因素在疾病的发生、发展、预后及防治过程中起重要作用的躯体器质性和功能性障碍[16]。随着现代医学的进步，人们逐渐认识到健康不仅仅是没有疾病，而是身体健康、心理健康和有较强的社会适应能力。中医对“心”功能的认识主要从“心主血脉”及“主神明”2个方面，对应躯体及精神，体现了“形神合一”的整体观，对指导应激性心肌病的临床诊治有重要意义。

应激性心肌病为一种身心病，由剧烈的情绪变化，或脑卒中等神经系统疾病，或者脓毒血症等其他非神经系统严重疾病等对于人体的强烈应激而引起，七情五志皆可诱发，以喜、怒、思为主。目前该病暂无标准化治疗方案，胡大一教授[17]认为应重视“双心”综合服务模式，在治疗心脏病本身的同时，也应关注患者的精神心理健康，治疗当心身同治，中医有情志相胜[5,18]、言语开导[5]、移情易性[18]、移精变气法[5,18]。中医根据其临床表现，诊断为心悸、胸痹等，病机责之虚实2个方面，实为痰浊、血瘀、气滞火旺等；虚为心阳不足、气血亏虚、营血暗耗等，药物治疗亦分虚、实论治，实者多活血化瘀、豁痰泄浊、理气通阳等；虚则多益气养血、温阳滋阴等，纠正阴阳气血之偏衰。中医讲究整体观念、辨证论治，对于应激性心肌病伴或不伴情志异常者，灵活运用调肝舒心、健脾养心、交通心肾等方法可在养心活血治疗上加用调肝、健脾、补肾等药物，做到心、肝、脾、肾同调，并将其贯穿在应激性心肌病治疗的全过程中。