朱青霞教授从肝脑论治缺血性卒中后抑郁临床经验*

李先晓 朱青霞

脑卒中后抑郁(Post stroke depression,PSD)，是脑卒中后最为常见且最具有危害性的神经精神疾病并发症，临床症状主要是以情绪低落、爱好缺失、兴趣丧失为主的核心症状；同时出现不同程度的焦虑、逼迫、自责等精神症状；还时常伴随着严重的失眠、胃肠功能紊乱、性功能和精力下降等非特异性的躯体症状。PSD不仅延长患者神经功能损伤的恢复周期，还严重影响着患者肢体运动功能[1]及认知功能的恢复[2]，给患者及家庭带来前所未有的负担。现今我国PSD患者占脑卒中患者的比例高达60%[3，4]，但是PSD的发病机制尚不明确[5]。在治疗PSD上，目前西医方面方法多样，但是仍以药物治疗为主，虽临床上取得一定的效果，但是西药带来的负面作用亦无法忽视，尤其是撤药综合征和药物的成瘾性，且这些药物对患者基础疾病脑卒中的治疗没有任何帮助，因此使用西药治疗PSD具有一定的局限性。

中医治疗PSD主要是抓住病机，进行辨证施治，且临床上已取得显著的效果。朱青霞教授长期从事脑血管疾病及康复的临床治疗工作，对于脑血管疾病，尤其对缺血性PSD见解独到。余跟师多年，受益颇多，仅从一隅谈谈自己的见解，供大家参考。

1 中医医家对PSD病因病机的认识

中医目前将PSD归属于“中风”和“郁证”合病的范畴，中风起于先，郁证发于后，属于情志疾病的范畴[6]。临床表现有：患者中风之后，出现的心情抑郁不舒、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、烦躁不安或易怒喜哭，或咽中如有物梗阻、吐之不出、咽之不下等症状。大多数医家将PSD的病因归于情志所伤，病发与肝脏密切相关，其次触及心、脾。作为“中风”与“郁证”之合病，其病位在脑，也有虚证和实证的差别，实证多有气机郁滞、瘀血内阻、痰浊阻滞或气血上逆等；虚证多有正气不足、脏腑亏虚、阴血亏损等；两者相互作用，虚实统筹相兼。但中医对PSD的病因病机、辨证分型的认识众说纷纭，目前还无统一准则。

2 朱青霞教授对PSD的认识

PSD的病位在脑，其发于中风之后，首先应以中风为基础疾病，其次是因为中风而诱发的一系列以情绪低落为主要症状的神经精神类症状，其具有独特的病因病机及临床症状。导师朱青霞教授结合自身多年从事脑血管疾病治疗的经验，主张从肝脑论治卒中后抑郁，即首先立足于中风这一基础疾病，结合病位在脑和患者表现的抑郁症状及其他临床伴随症状，进行辨证施治。

PSD既发于中风之后，中风病位在脑，即PSD的发生亦与脑密不可分。脑为奇恒之府，由先天、后天及脏腑之精，尤其是肾精化生而来。居于头颅腔内，与髓相通，构成了脑脊髓环。脑具有主生命活动，维持和调节整个生命活动，藏于颅内，不可受丝毫的损伤，轻则大病、重则立死的特点；脑为髓精汇聚之所，具有主意识思维活动的特点，《素问集注》云：“头为精随神明之府”；具有主感觉运动的特点，耳鼻目舌等感觉器官位于头部，内通于脑，其功能均由脑来完成；具有主记忆的特点，《本草备要》云：“人之记忆皆在脑中”。

患者缺血性卒中后，脑受损严重，其生理功能、内部解剖等均发生变化，脑主神志即脑主精神、意识及思维和脑主感觉运动的生理特点受到影响，加之患者病情重且病程较长，致使正气亏损于内、瘀血阻滞经络。主要从以下几个方面理解：首先，患者中风之后，脑部受损，病情严重，正气日益耗损，久则出现气虚，气虚则推动无力，其激发和兴奋人体精神活动的能力就会下降，患者随之出现精神萎靡的症状，久积病情加重发为郁证；患者中风之后，因脑部受创，脑主感觉运动及脑主神志的功能受损，患者吞咽功能障碍，饮食锐减，致使脾胃之气虚损，清阳之气不升反降，木火功能受到遏制，日久则气机升降失常发为肝郁。其次，中风病程一般较长，导师立足于“久病必瘀”的实践理论，强调瘀血既是缺血性PSD的致病因素，亦是病理产物。正如王清任《医林改错》中所云：“瞀闷，即小事不能开展，即是瘀血”“肝气病，即爱生气是血府血瘀”的观点。患者中风之后，疾病日久致使正气亏虚，气虚则无力推动血液的运行，使得血液运行障碍、停于脉道，气虚愈甚则血瘀愈甚。而肝为刚脏，体阴而用阳，其调畅气机功能的正常发挥有赖于血的濡养，患者中风之后体内形成的瘀血阻塞脉道，使得血液流通受阻，致使肝失血濡、气机失畅，久则发为郁证；且瘀血阻涩脉道，亦可致心脉受阻，心失濡养，则神魂不守，日久心失所主则发为郁证。再次，患者中风之后，因气血运行不畅，瘀血留滞窍道、脉络，致使一些中风后遗症的产生，如半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩等，患者的工作、生活、社交等都受到影响，社会及家庭地位发生巨大的变化，患者一时不能接受这种剧变，再加之旁人无法理解及体会其内心的感受，长期易使患者出现情志不畅、惊恐不安、不愿表达自己想法的现象，疾病虽然还没有形成，但是肝郁的现象已经十分显露，日久发为郁证。《疏五过论》亦云：“尝贵后贱……五气流连，病有所病”，该观点明确指出因社会地位的转变，精神情志方面可能引起相应的变化。

导师在治疗缺血性PSD时，从肝脑同治理论出发，不仅仅局限于疏肝解郁，更重视中风这一基础疾病对患者机体造成损伤，治疗现病而不忘基础疾病，故疗效显著。

3 治法与方药

朱青霞教授治疗缺血性PSD立足于脑肝同治的理论，以益气祛瘀通络、疏肝解郁为治则，自拟益气活血解郁汤治疗该病。本方源于清朝王清任《医林改错》中补阳还五汤和宋代《太平惠民和剂局方》中的逍遥丸，由朱青霞教授据多年临床经验精心化裁而成。益气活血解郁汤，一方面可气血统筹兼顾，行补并施：补气兼以行气，使气充而不令其郁；活血而忽视补血，因此可避免破血伤血。另一方面疏养并施、肝脾同调，兼顾健运中焦与疏达肝气：疏肝解郁，使得机体肝气得舒则一身之气尽舒；健胃运脾，使得气血生化得源，既能够避免肝盛乘脾之象，亦可解“土壅木郁”之结。药物组成为：生黄芪、茯苓、柴胡、香附、郁金、桃仁、当归尾、地龙、川芎、赤芍、白术等十多种中草药组成。

其中君药为黄芪、茯苓，臣药为郁金、柴胡、香附、红花、桃仁，佐药为当归尾、地龙、川芎、赤芍、白术、山萸肉，使药为甘草。运用黄芪能够大补脾胃之元气的药性[7]；茯苓可祛邪、扶正；此二者共为君药。郁金擅长活血止痛、行气解郁，能够治疗血瘀肝郁的症状；柴胡善于调达肝气；香附以其芳香辛行的特性，可散肝气之郁结；三者配伍可使肝气得以疏理，气机得以通畅。红花辛散温通，有活血散瘀的作用，与香附合用，可理气活血；桃仁能够通利血脉，起到活血祛瘀的功效。地龙善于通行经络，与黄芪等合用，可补气活血；当归尾具有活血、补血的功效；川芎是疏通气血之品，具有活血化瘀、行气止痛的功效；赤芍味苦性寒，能够疏散肝经之火，具有凉血散瘀、清热止痛的作用。以上4味药物合用，可增强活血化瘀、行气通络的功效。白术可以健脾益气，亦可补气以行血；与茯苓合用，使机体气血生化有源。再用朱青霞教授经验药物山萸肉，用来治疗久病造成的机体虚弱。以上6味药物共同作为佐药。甘草能够补脾益气、调和药性、减缓药物毒副药性。

4 验案举例

魏某，女，65岁，河南漯河人，以“情绪低落伴半身不遂7个月，加重2周”为主诉入院。既往脑梗死病史7个月，高血压病史5年，糖尿病病史10年。7个月前，患者突然出现头晕，伴恶心、呕吐，左侧肢体麻木无力，遂来医院就诊，查头颅MRI示：右侧基底节新鲜梗死灶。经治疗，患者症状明显改善后出院，遗留左侧肢体活动不利，随后进行康复治疗。在康复治疗及回家休养期间，患者家属发现患者时常出现默默不欲言，情绪不宁，噫气，对身边事物丧失兴趣等情况。刻下症：神志清楚，精神萎靡，语声低微，默默不欲言，胸部满闷，时常以手捶胸，情绪不宁，垂头丧气，对身边事物丧失兴趣，左侧肢体半身不遂，自汗，纳食减少，大便无力，小便正常。面色晦暗，舌质暗，苔薄，舌底脉络迂曲，脉细涩。朱青霞教授立足于从脑肝论治的理论，欲自拟益气活血解郁汤。方药组成：生黄芪60 g，茯苓20 g，柴胡15 g，香附12 g，郁金12 g，桃仁12 g，红花12 g，当归尾12 g，地龙9 g，川芎12 g，赤芍12 g，白术12 g，山萸肉20 g，甘草6 g。7剂，分早晚2次服用。二诊诉，疲乏无力、自汗、胸部满闷好转，食欲仍不佳，情绪低落好转不明显。守上方，生黄芪减至45 g，加砂仁6 g，炒麦芽20 g。连续14剂。三诊诉，情绪低落与乏力明显好转，自汗消失，左侧肢体活动较前好转，饮食正常，大小便正常。守上方，生黄芪减至30 g，去麦芽20 g，继服14剂。上述情绪低落、胸部满闷、默默不欲言、疲乏无力症状基本消失。该患者共治疗5周为5个疗程。

按：朱教授治疗PSD习惯以口服中药1周为一个疗程，约4～6周症可改善。该患者气虚、血瘀、肝郁症状明显，其中气虚之象更甚，故应用大剂量黄芪以大补脾胃元气，恐量大过补而壅滞，而量少气虚之证不能缓解，故配以行气、活血之品如茯苓、香附、郁金、柴胡等，补中有疏、补而不滞；患者有血瘀之象，故配以祛瘀活血之品，恐伤血以致血瘀更甚，故予以活血补血之品如地龙、当归尾、川芎、赤芍等，使祛瘀活血而不伤血；患者肝郁之象明显，肝盛乘脾，以致患者饮食减少，故配以疏肝、健脾之药如郁金、香附、柴胡、白术、茯苓。以上药物合用，以奏补气、祛瘀通络、疏肝解郁及顾护脾胃之功效。

5 小结

朱青霞教授治疗缺血性PSD，立足于肝脑同治的理论，疏肝解郁的同时，不忘基础疾病给患者带来的损伤，在PSD的治疗中取得显著效果，拓宽了治疗PSD的治疗思路。