李赛美中医辨治不明原因发热经验

袁颢瑜，王善庆，李赛美

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510440；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510440）

不明原因发热是指发热持续3 周及以上，体温多次超过38.3 摄氏度，经过至少1 周详尽检查仍不能确诊的一类疾病[1]。目前现代医学治疗本病以抗生素、糖皮质激素及对症治疗为主，疗效不佳。国医大师邓铁涛[2]倡导外感发热病统一寒温辨证，提出创建中医发热病学以研究发热病的证治规律，统一外感、内伤发热之辨证论治。在此基础上，李赛美教授运用寒温并用法治疗了众多各类发热疾病。

李赛美是国家重点学科-中医临床基础、国家中医药管理局重点学科-伤寒论学科带头人，享受国务院政府特殊津贴专家，是第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，广东省名中医。李赛美从事医疗、教学、科研工作数十年，活用伤寒六经辨证，善于抽提病机辨治疑难病症。现结合验案，整理分析李赛美教授治疗不明原因发热的辨证思路，报道如下。

1 诊治思路分析

1.1 中医对发热认识 中医认为，人体发热分为内伤发热和外感发热两大类。临床上，外感和内伤发热相互转化和重叠。反复感受外邪或由急性外感失治形成或加重可导致内伤发热；而内伤发热，尤其是脏腑气血阴阳亏虚者，卫外抗邪能力减弱，容易感受六淫、疫毒之气，兼夹外感发热。外感发热可速愈，内伤发热多病程较长。不明原因发热多病程长，临床表现为低热，有时为高热，符合中医内伤发热诊断[3]。

1.2 认识六经辨证中的发热 李赛美认为，从仲景六经辨证体系来看，发热病变多在三阳，病邪外出于太阳则恶寒偏重，入于阳明则发热偏重，居于半表半里则发热休作有时，而病邪居于三阴多表现为无热恶寒，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”[4]。阳明发热特点为“日晡所发潮热”“蒸蒸发热”，阳明热盛，迫津液外泄，燥热循经上炎则口苦咽痛，上扰心神则烦乱谵语、不得安眠，热郁不能外越则周身无汗，“但头汗出”，一般根据病位在上中下三焦不同，或用清宣、或用辛寒、或用清利，因腑实未成，切不可过早攻下，使胃中空虚，邪热乘虚上扰胸膈，增加变证；少阳发热特点“往来寒热”，或是休作有时，或是恶寒发热症状交替出现，邪盛则寒，正胜则热，反映了正邪交争，邪气进退，关键在于身体正气仍然不足以完全推邪外出，故治疗应和解枢机，扶正祛邪；太阳发热主要为“翕翕发热”，卫阳因抗邪浮盛于外，其热在肌表，所以称“翕翕”，因为卫为邪所伤，不能“温分肉”，肌肤腠理疏松，所以多发热恶寒兼见，一般轻症辨证后仅用“汗”法开表即可，避免“大汗淋漓”。还有一种发热是厥热胜复，究其病因，可由少阴病传经而来，如脏厥；可由外感而来，如外寒伤及厥阴肝脏的吴茱萸汤证，又如外寒伤及厥阴经脉的当归四逆汤证；以四肢厥逆与发热交替为主要特征，厥少热多为病退，厥多热少则病进，与少阳发热类似，皆取决于正邪进退情况，治疗宜寒温并用，甘补调中。严格来说，厥阴发热治疗可归于少阳，厥阴与少阳关系密切，厥阴与少阳都循行与人体之侧，一个走深层，一个走浅层；二者脏腑相连，互为表里，少阳病可以内传厥阴，厥阴病也可以外传少阳，故治法与少阳类似，使用和解为主。三阳比较，太阳畏闭，治疗以开为主，阳明畏亢，治疗以清下平亢为主，少阳畏郁，治疗以和解枢机为主。

2 病案举例

何某，男，16 岁，2021 年2 月18 日因体温不明原因升高9 个月余到门诊就诊。既往史：患者2019 年“新冠”疫情期间偶然测得体温偏高，在37.5～38 ℃波动，无其他明显不适，因病休学半年，先后到多家医院风湿免疫科就诊，予住院治疗，行多项检查检验，9 个月间每周排查“核酸”均为阴性。胸部CT、肝脏、胆囊、胆管、脾脏、双肾、膀胱、双侧输尿管、前列腺超声检查均未见异常，心电图示窦性心律，正常范围心电图。外斐式试验、G 试验均未见异常，呼吸道九项感染病原体均为阴性，肿瘤坏死因子、巨细胞病毒定量、尿液分析、静脉血液常规分析、大便分析、凝血四项、血沉均无异常。未查见疟原虫，流感A+B 抗原、登革热抗原均为阴性，铁蛋白、甲功三项、骨髓检验未见异常。乙肝两对半、丙肝抗体、人类免疫缺陷病毒抗原抗体、梅毒螺旋体特异抗体均为阴性。肿瘤相关标志物、肥达氏反应均无异常。维生素D2严重缺乏、维生素D3缺乏。2020 年12月14日，中山大学附属第六医院诊断：发热；维生素D 缺乏。嘱患者带醋酸泼尼松片、替普瑞酮胶囊、硫酸羟氯喹片、维生素D 滴剂、碳酸钙D3片等药物出院。患者本人拒绝长期服药，仅断续使用维生素D 滴剂、碳酸钙D3片，出院后仍不明原因反复发热，遂到李赛美教授门诊就诊。

初诊（2021年2月18日）：主诉体温升高9个月余，怕热，容易汗出，易急躁，午后及晚餐后多时段体温升高，稍有眼干、易疲乏，纳可，入睡较难，晨起痰多，色白质稠，二便调。舌边红，苔黄腻，脉弦数稍滑。心率每分钟102 次。方药组成：生石膏30 g，知母20 g，西洋参10 g，山药30 g，炙甘草15 g，厚朴15 g，茯苓20 g，柴胡20 g，生地黄20 g，麦冬30 g，五味子15 g，桂枝30 g，藿香10 g，法半夏10 g，青蒿30 g，黄芩15 g。7 剂水煎服。以白虎汤为主方。

患者初诊身热易汗出，午后发热较甚，但表证不明显，故辨病位在阳明，正如《伤寒论》云：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”[4]阳气较盛，正邪交争剧烈，阳明病形之于外的表现可有“蒸蒸发热”和“潮热”，潮热即发热如潮水定时发生，成无己认为：“阳明王于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也”，清代尤在泾进一步提出：“申酉戌为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也。”故此时治疗以白虎加参汤为基础，周禹载的《伤寒论三注·太阳病下篇》曰：“盖比上条而汗出过多，亡津液而表里燥热更甚，所以常用白虎两解表里之热，加人参润其燥而消其渴也。”此时患者有明显的身热、汗自出、不恶寒反恶热的阳明外证，热邪壅滞，气机不得畅通，故也可出现身体沉重或疲乏。此处使用白虎汤为主方，加入生脉散。发热时间长正气不足，气阴损伤故加入生脉散以滋阴润燥；患者舌苔黄腻，兼有湿热，加入藿香、厚朴等药物清热祛湿，治法以阳明为主兼清少阳。服药次日患者持续自测体温，整体体温稍有下降趋势，但变化不明显。

二诊（2021 年2 月25 日）：服药后早晚体温接近正常，午后体温升高明显，怕热自汗出，晨起咯痰色白，胃纳可，稍有腹胀，矢气多；难入睡，易早醒；大便偏干，小便可。舌红苔薄润偏黄，脉细数。心率每分钟106 次。方药组成：柴胡30 g，黄芩15 g，法半夏10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，西洋参10 g，大枣10 g，青蒿30 g，瓜蒌子30 g，槟榔15 g，厚朴30 g，草果10 g，虎杖30 g，知母20 g，白芍20 g。7 剂水煎服。小柴胡汤合达原饮为主。

复诊时，患者热势不高，初诊服药后体温虽然下降，但仍时有发作，汗出增加，发热时间较为固定，间歇性发作，此为正虚邪盛，正邪交争导致的节律性发热，急需扶正祛邪，防止邪热内陷。这与少阳病小柴胡汤证的“往来寒热，休作有时”相符，且“往来寒热”一词在《伤寒论》中均与柴胡类方相关，其中96、97、266 条与小柴胡汤相关。李赛美认为，“往来寒热”有三种适用情况：一是发热持续，二是过敏状态，三是反复发作性疾病，提示柴胡类方可广泛适用于各种感染性、发热性、过敏性、精神心理性及慢性节律性疾病，与现代疾病多有交叉。张横柳[5]也认为，寒热交错也可表现但热不寒，阴阳动静交替即可表现为间歇性发热。在发热性疾病治疗方面，朱国伟等[6]选取了100例诊断不明的发热性疾病患者，在排除恶性病变后使用小柴胡汤加减进行治疗，评估炎症因子及治疗效果，发现在使用小柴胡汤加减方后患者IL-1β、IL-8、TNF-α、hs-CRP 水平均降低（P＜0.05）。在治疗小儿因甲型流感、乙型流感等导致的高热，李赛美也常运用小柴胡汤为基础，加入青蒿、藿香等，清热不过寒[7]。李振华[8]常用小柴胡汤化裁加用青蒿治疗迁延日久的内伤发热，这也与本病例患者状况相似。初诊服药后虽然体温下降，但发热仍迁延不愈，时有发作，为正虚邪盛，正邪交争导致的节律性发热，首先急需防止邪热内陷，小柴胡汤中的人参、大枣、甘草，可以扶助正气祛邪外出；其次亟需坚守阵地，防止邪气从三阳转向三阴。这也体现了李赛美在治疗疑难病症时使用的治法：一是寒温并用、攻补兼施，本方外有柴胡清解外邪，内有黄芩清下湿热，有温补久病之虚寒的生姜、大枣，有缓解久热伤津的西洋参、瓜蒌，清热不过寒，温补不过燥；二是升降相因，生姜配半夏可组成小半夏汤，有温胃散寒，降逆和中之效，柴胡、桂枝升散，透泄少阳邪气从外而散，得人参、大枣扶助正气，正气偏于旺盛，则邪少有向内可乘之机，从外而解。

李赛美认为，使用小柴胡汤的同时可以合用达原饮，热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿，疾病日久，湿热熏蒸于半表半里（膜原），当以开达膜原，辟秽化浊。《温疫论》中提出温疫之邪伏于膜原，表现出“先伏后行”的特征，“如鸟栖巢，如兽藏穴。”提出膜原“去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是半表半里。”吴又可在《温疫论》中认为“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气”，杨钦河等[9]使用柴蒿达原饮治疗139例湿热型发热，总有效率达98.56%，提示达原饮退热效果佳且疗效稳定确切。临床常用达原饮治疗湿热中阻，枢纽失职导致的发热恶寒起伏，连日不退，且少阳为枢，调枢可解三阳，使半表半里之热透表而出。

三诊（2021 年3 月4 日）：患者服药期间自测体温早晚正常，仅傍晚18:00 体温偏高，37.5～37.9 ℃。怕热，微微怕风，汗出较前减少，发热时稍有头晕，口干无口苦，喜冷饮，胃纳可，腹胀消失；眠可，较前改善较多；二便调。舌淡红苔黄腻，脉沉细，手足肤冷。方药组成：桂枝45 g，赤芍45 g，生姜45 g，大枣30 g，炙甘草30 g。5 剂水煎服，每次发热前温服三分之一。煎服调护注意：药后啜粥、温覆微汗、获效停服、未效守方、药后忌口。

三诊时，患者述服药后腹胀、矢气、难入眠、大便干等症状均已消失，发热总时长减少，热势降低，同时在实热消退后表现出手足肤冷，怕风等症状，提示邪气由里达表，患者发热时微微怕风，汗出较前减少，符合《伤寒论》所述：“病人脏无他病，时发热，自汗出不愈者……宜桂枝汤。”[4]患者汗孔关闭，阳郁在里，郁而化热，热迫津外泄也会出汗，卫气开合功能障碍，营卫失调。“时发热”即间歇性发热、汗出，单纯的常自汗出服药不拘时间，而“时发热自汗出”与本病例患者刻症相符，此为卫气不和，故要在发热前给药，使卫阳的开阖功能在发热前恢复正常，阳气不郁则热不发、汗不出，可用桂枝汤原方治疗。

患者自述当日服药后再未明显发热，服药4 次后体温稳定（36.1～36.5 ℃）。《伤寒论》中桂枝汤用量讲究，为桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两大枣十二枚，用量甚至可以按照原方用量不做改变。研究显示，与桂枝汤小剂量比较，桂枝汤大剂量解热效果明显，按照考证1 两折合13.8 g 计算的大剂量桂枝汤能够明显下调升高的IL-1、PGE2水平而起到解热作用，使其接近正常体温；而按照习惯认为的1 两折合3 g计算的小剂量桂枝汤则解热作用不明显[10]。在煎服法上，李赛美认为啜热稀粥温覆取汗，是借助药物及热粥的热量以补充胃阳，养胃气以补充汗源，能达到阴阳双补作用，帮助药力发挥，发汗时间“令一时许”，遍身微微汗出，切不可大汗淋漓，且治疗“时发热自汗出”时“先其时”服药。潘玉珍[11]归纳李赛美221个含桂枝汤类方的医案，配合以方药及症状为属性，发现凡使用桂枝汤全方不变或全方按比例减少的病案，主要治疗太阳表虚证、兼证和表郁证，其中表郁证多表现为异常汗出及发热。

3 小结

李赛美[12]认为，外感病不乏寒热相兼证，慢性病多见寒热夹杂证，脾胃病多寒热错杂证，危重症可见寒热相格证，《内经》有正治法、从治法，却无寒热错杂、虚实夹杂、表里相兼治之如何？如本文举例患者，发热日久，仲景六经辨证为伤寒方证的准确运用提供了客观依据，初诊已经病久，邪热内陷，里热壅盛，治疗以阳明兼清少阳，用白虎加参汤合生脉散，加入藿香、厚朴、半夏、柴胡、青蒿、茯苓等寓有藿朴夏苓汤，加强清里热效果；二诊里热开始外透，病位在半表半里之少阳，故用小柴胡汤合达原饮加减；发热时间既久，病常相兼，本病例治疗过程循经祛邪外出，三诊时表邪几乎透出于表，出现明显表证，故使用桂枝汤一举攻邪，一剂即获显效。此为本病例病愈过程，更是经方辨治发热的疾病传变过程。正如李赛美常说，“疗效是辨证正确与否的金标准。”学习仲景寒热并用、攻补兼施的治法是中医治疗疑难病症的关键。