金中梁老中医治疗急危重症验案四则*

韩铝洲郑军状朱学鑫金中梁（指导）

1 余姚市中医医院 浙江 余姚 315400

2 慈溪市中医医院 浙江 慈溪 315300

金中梁（1940年8月—2018年5月），余姚市中医医院副主任中医师，生前从事医疗、教学工作六十年，擅治中医杂病，临床经验丰富。笔者有幸随先生临证多年，现整理其验案四则，将其诊治急危重证经验阐述如下，以管窥豹，以飨同道。

1 鼓阳利水治关格

1968年秋，先生下乡驻点时，故友急奔至，告有病患生命危殆，希冀前往救治。先生进门见家徒四壁，后知因病耗尽家财。患者李某，男，年十六。症见频频泛恶，时而呕出清水，口有尿臭味，精神萎靡，但又烦躁不安，胸满腹胀，形体消瘦，小便不通，脉沉微，舌淡、苔薄。诊断为关格，辨证为肾阳衰惫、阳虚水泛，治拟鼓阳利水，处真武汤原方，不加增损。处方：制附子9g，炒白术10g，茯苓、白芍各15g，生姜3片。1剂，急煎服，分2次温服。次日凌晨先生前去复诊，见呕吐已止，精神稍安，腹胀不减，小便短少，脉沉，舌淡、苔薄。予实脾饮加减：茯苓、炒白芍各15g，制附子9g，炒白术、大腹皮、木瓜、益母草各10g，炙甘草、厚朴、草果各6g，木香3g，生黄芪30g，生姜3片。1剂，分2次温服。三诊，精神转安，服药后大便得下，便后腹胀除，小便转畅。此后根据前方加减半年，诸恙渐瘥，停中药，嘱每日取黄芪30g煮粥服用，患者告实无财力买药，金师每周赠黄芪以熬粥，3个月后各项指标正常，病竟告愈。今其仍居余姚双桥村，年逾花甲。

按：关格属中医急重症，其临床特征为小便不通和呕吐并见。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《医门法律》记载：“肾者，胃之关也。肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下为消；肾从阴则合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿。”金师认为，患者肾病日久，肾阳衰惫，阳虚水泛。肾关得阳则开，开则泄浊，故治疗以鼓舞肾阳、利尿泄浊。方用真武汤，方中附子为君药，次日诊见小便短少，知肾阳徐复，肾关渐开，开则泄浊。再予实脾饮健脾利水，兼以温肾助阳，脾气健运，水浊之邪得以运化，邪水从另一途径祛退。巧用黄芪而善后，金师根据多年临床经验，认为黄芪味甘，微温，归脾、肾经，可有温肾健脾、利水泄浊之效，可谓标本兼治，匠心独具。《内经》云“男子二八，肾气盛，天癸至”，而后恰逢其生长发育，病乃痊愈。

2 凉血散血疗脱疽

1982年冬。鲁某，公务员，男，23岁。喜野外垂钓，嗜烟。右足红肿疼痛伴活动障碍半月，姚城外科名家均已数更，或告实无良策，或建议手术切除。延先生诊治，症见右足红肿伴剧烈疼痛，屈膝抱足而卧，足背紫红肿、胀剧，如煮熟透之红枣，踝关节以上肤色正常，其中大拇趾末端已发黑呈干性坏死，趾甲肥厚，胃纳一般，大便干，小便黄，疼痛难忍，故彻夜未眠。舌红绛、苔黄，脉弦数。辨证为邪毒郁留，久而化火。治拟凉血解毒通脉，处方清瘟败毒饮加减：生石膏（先煎）80g，生地黄、水牛角（先煎）各30g，黄连、生甘草、桔梗各6g，黄芩、焦栀子、竹叶、连翘、知母、留行子、益母草各10g，丹皮12g，玄参、赤芍各15g，丹参20g，水蛭3g。10剂。特嘱：前3天每天2剂，每剂分2次服用；后4天每天1剂，每剂服用2次。7天后复诊，诉当天服药2剂后痛止而能安然入睡，现症见足红肿已退，疼痛尽去，大拇趾坏死组织渐分离，出现少量分泌物，治拟活血化瘀通脉，血府逐瘀汤加减：桃仁、川芎、当归、川牛膝、留行子、益母草各10g，红花5g，赤芍、丹参、枳壳各15g，生地黄、鸡血藤各20g，柴胡、炙甘草各6g，水蛭、通草各3g。7剂，隔日1剂，分2次服用。此后以前方加减共服60余剂。3个月之后趾端坏死组织于门诊切除。随访趾端愈合可，大拇趾周围皮肤无红肿、破溃渗出，右足肤温如常,足背动脉搏动可。

按：患者因血脉闭阻不通，日久郁而化热，邪毒炽盛。诚然，此时是治疗关键期，病进则患足破溃，十趾零落，甚则截肢；病退则肿消热退，足可保全。治当“急则治其标”，治法参叶天士“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”，方用清瘟败毒饮以气血两清，清热解毒,凉血通脉。因其病情急重，来势迅猛，故前方重用生石膏80g，服药方法亦颇有特色，不拘常格，每日2剂，以救病急。二诊时热毒已清，治从“缓则治其本”，金师结合现代医学，认为本病由于脉管闭塞不通，致血行不畅，治疗上应以活血祛瘀通脉为大法，并贯穿疾病始终，其病缓，服药勿急，隔日1剂以缓搜余邪，亦有顾护胃气之意。

3 甘润咸寒救亡阴

2010年秋。某老太，年九十二，慈溪石堰人。外感1周后出现纳差，继而神志淡漠，二便失禁。家属以为老太年事已高，病情危笃，必不治矣，后事已备，担忧未送其就医，因而引亲友责备，为宽慰亲友，故请医来诊，托友人请先生至其所。见老太卧床不起，面色晦黯失华，双目无彩，唇舌干燥，反应迟钝，言语不清，时而虚烦躁扰，口渴欲饮，小便极少却失禁，舌萎、色红绛、无苔，脉细数。辨证为亡阴证，治拟甘润咸寒、滋阴清火，方用大补阴丸加减：知母、鲜石斛各10g，黄柏6g，生地黄、龟版（先煎）各20g。2剂，每日1剂，每剂分2次温服，鲜石斛拍碎、剪细后泡水频饮。并嘱若有效则再邀复诊，若不效另请高明。2天后家属来诉诸症大减，遂前去诊治，见其精神渐佳，言语转利，胃纳如常，二便可自理，能下床行走，舌质红、无苔，脉细。前方加太子参15g，麦冬10g，五味子6g。7剂，每日1剂，分2次服用。7天后复诊见如常人，舌质偏红，舌面现细薄苔。2016年2月21日随访老太仍健在。

按：患者年事已高，阴阳俱不足，遇外感发热汗出，因病纳差所食饮甚少，致阴液亏损，进而转为亡阴证候。留得一分津液，便有一分生机。治拟滋阴清火，方用大补阴丸加减，方中生地黄、龟版、知母滋阴降火，黄柏泻火坚阴，铁皮石斛属新“浙八味”之品，益气补津养阴，《神农本草经》“主伤中……补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”，《本草蒙筌》记载其有“益精强阴”之功。用太子参、麦冬、五味子益气养阴以善后。因患者年事已高，形体瘦薄，用药只许轻灵，若能精于辨证，谨守病机，处方药味虽少，但能切中病机，常获奇效。

4 益气活血消渗漏

1996年夏。王姓老翁，年八十余，余姚镇人。家人诉左侧肢体水肿1月余。患者4年前曾中风1次，病后左侧肢体行走欠利，1月前仅左侧肢体逐渐水肿，水肿每日益甚，以致水肿过度而皮肤开裂、渗液，半月前至某中医处诊治，予三棱针治疗后，施治处渗液不止，故邀金师前去诊治。未进门即闻见一股腥臭气，老翁蜷卧于草席，神志尚清，精神萎软，已无力起身，左侧肢体水肿明显伴皮肤开裂，三棱针挑破处淡黄色渗液不断，草席被渗液湿透，嗅之腥臭不堪，舌质黯红有瘀斑伴齿痕、苔白，脉涩缓无力。辨证为气虚血瘀水停，治拟益气活血消肿。处补阳还五汤加减：生黄芪120g，赤芍药15g，川芎、当归尾、桃仁各10g，地龙6g，红花5g。7剂。复诊：家人诉水肿及渗液更甚，另告知防止配药时药店以为黄芪120g为误写，仅予12g。金师原方上注：“黄芪确为120g，而非12g！”并签名盖章。7天后复诊，精神好转，水肿悉退，渗液已止，可搀扶行走。前方改生黄芪90g，再进7剂。三诊时见行走欠利，余无殊，生黄芪减至60g，续服7剂，此后黄芪逐渐减量，共进20余剂，诸症向愈。

按：《金匮要略·水气病脉证并治》记载：“血不利则为水。”患者年逾八十，且中风4年有余，正气亏虚，气虚无力推动血行，血行瘀滞，脉络瘀阻，水湿运化不利，泛溢肌肤，以致半身水肿。故治疗以益气活血消肿，方用补阳还五汤。其要在于黄芪之用法，金师认为黄芪利水消肿效佳，非重用不效，用量常需大于60g。《方剂学》中述补阳还五汤中之黄芪由小剂量逐渐加量，金师却大剂量骤用，而后逐渐减量，大量骤用黄芪是因病情急重，水肿无120g黄芪不能速退。逐渐减量以防病情反复，巩固疗效。临证时须随机应变，不可过分拘泥于书本。

5 结语

世人常以为“中医治慢性病”，更甚者认为中医仅有调理作用。金师根据临床经验，中医不仅可以治慢性病，亦可医治急症。急症常病势险恶，变化多端，若无有效医治，常预后差，甚至可危及生命。金师指出：①辨证精准，见微知著，平常辨证上要下功夫，病在危亡之际，辨证不准，鲜有不误人；②用药需胆大心细，急危重症需截断疗法，扶正袪邪灵活应用，不可拘于常法，毕其功于一役，非常之法亦可用，取“重剂起沉疴”之意；治疗急危重症时，需随机应变，用药及剂量要随时调整，勤复诊观病情变化；剂量及患者服药频次当灵活调整，若辨证精准，药证相合，“量轻能释顽疾”；③重视调护，急危重症过危险期后，注意调护，防治病情反复。