柴可群治疗大肠癌术后不全性肠梗阻经验总结*

徐国暑 董 珍 陈嘉斌 谢鑫灵 余志红 占义平 柴可群#

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

柴可群主任中医师，系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，通过不断归纳总结，凝练出柴氏中医防治肿瘤四则四法[1-2]。针对大肠癌术后不全性肠梗阻，柴师常根据临床症状和理化结果，将其分为3个阶段，即早期阶段、缓解阶段、康复阶段；治疗上以四则四法为基础，采用化痰祛瘀、温经散寒、调畅气机的方法，分阶段进行论治。总结浅述如下。

1 病因病机述要

大肠癌术后并发不全性肠梗阻的患者主要表现为间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，大便时而溏稀泄泻，时而艰硬难出，矢气频频为主症，同时伴有形体消瘦，肢冷畏寒，进食后饱胀，舌质淡伴有瘀点或瘀斑，苔薄腻或白腻，脉虚弱等症。中医学中无“不全性肠梗阻”病名，但根据其相关症状，柴师认为可归属于“肠结”“便秘”“反胃”“腹痛”等范畴，关键病机为阳虚，寒、痰、瘀三邪互结，气机受阻，腑气不通。大肠癌因人体正气内虚，外邪乘虚入侵，复因饮食、情志所伤，致使气滞、血瘀、湿浊、痰凝等相互交结，久而渐成积块而病，是一种以正气虚损为本，局部实邪结聚为标，本虚标实的病证。患病初始阳气已虚，再加以手术，戕伐气血，气随血脱，导致机体阳气愈虚。阳虚阴盛，阴盛内寒，阳热不足，温煦失职，虚寒内生，可见面色苍白，形寒肢冷；阳气虚衰，气化失司，阳不化阴，痰饮水湿积滞肠道，阻碍气机，可见恶心呕吐，进食后饱胀，大便溏稀泄泻，肢体水肿；阳虚温煦无力，血运迟缓，血液瘀结，阻于肠络，气机阻滞，腑气不通，则腹痛腹胀，矢气频频，舌质淡黯，有瘀斑瘀点。此病病位在肠腑，与脾、肾、肺及三焦关系密切，虚实夹杂，预后不佳。

2 分阶段论治

2.1 早期阶段：患者肠道黏膜充血水肿明显，临床表现为腹部攻窜疼痛，大便不通，恶心呕吐，舌质黯，脉弦涩。病机以气滞血瘀，腑气不通为主，治疗上柴师采用化瘀利湿，理气通腑。以小承气汤通腑下气泄浊，使邪有出路，其中生大黄用量6～30g，并根据患者体力状况灵活增减，做到攻邪不伤正；化瘀药物常选用泽兰、防己、当归、丹参；较少使用桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭、地鳖虫等。柴师认为，大肠癌术后患者气血亏虚，不宜使用活血破血峻猛之品，耗伤气血；需用养血补血活血之药，活血兼具利湿之品更佳，尤喜用泽兰、防己药对。此两药味相近，性相反，可以增强化瘀利湿消肿之效，为治疗人体内外水肿之要药，但临床使用时间不易过长，一般2周后需要调整，长用会损伤脾胃。“有胃气则生，无胃气则死”，注重脾胃功能的固护始终是治疗本病的重要方面，这一阶段柴师主要采用六君子汤加减来健运脾胃功能，同时会选用健脾利湿之米仁、芡实等，增强脾胃运化功能。此阶段患者恶心呕吐等浊气上逆，及大便泄泻等清气下陷症状明显，人体上下气机逆乱，水液代谢失调。柴老师从“少阳为枢”的理论出发，用柴胡升发少阳之气，助脾之清气上升；用黄柏泻肠腑湿浊邪气，使浊气下降。两者合用，清阳上升，浊阴下降，气机得以调畅，人体津液代谢恢复正常。

2.2 缓解阶段：经过早期阶段的治疗，患者气滞血瘀，腑气不通的病机得到改变，此阶段临床主要表现为神疲乏力，少言懒语，形体羸弱，畏寒怕冷，腰膝酸冷，胃纳不佳，进食后饱胀，间歇性腹痛腹胀，下肢不同程度水肿，舌质淡，苔薄或薄腻，脉沉细。病机主要为阳气亏虚，温煦无力，水湿痰饮停聚。治疗上主张温阳化饮，调畅气机。常选用苓桂术甘汤、四逆汤、真武汤等加减。温阳药物的选用上，柴师主要从年龄和阳虚的程度两方面考量，一般35～55岁常使用桂枝、桑寄生、菟丝子、锁阳、补骨脂之类；56～70岁常使用肉桂、干姜、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿；71岁以上，常常使用附子、肉桂、干姜之类。阳气虚损的程度在临床上常分为气虚、阳虚、阳脱三阶段，气虚阶段选用太子参、白术、茯苓、炙甘草、桂枝、当归、桑寄生等；阳虚阶段常用肉桂、附子、生地、萸肉、山药、鹿角胶、人参、巴戟天等；阳脱阶段主要用大剂量附子（30～45g）、干姜、炙甘草回阳救逆，再配合血肉有情之鹿角胶、阿胶、龟版胶等资生化源。临床中大量病人经过温阳治疗后，阳气复，痰饮化，气机调达，梗阻症状多能减轻或消失。

2.3 康复阶段：大肠癌根治术后癌毒未尽是转移发生的关键因素，尽管手术切除病灶，但癌毒扩散和转移的适宜土壤与环境未改变，容易出现肿瘤复发转移。针对此阶段治疗，主要运用柴氏中医四法“健脾补肾增强免疫，化痰解毒消散癌肿，疏肝解郁调畅情志，温阳通络防复防变”。健脾选用四君子汤、建中汤、补中益气汤、参苓白术散等为基本方。补肾选用六味地黄汤、左归丸等以滋阴补肾；或选金匮肾气丸、右归丸等以温阳补肾。化痰散结主要选用半夏、茯苓、瓜蒌、皂角刺、水杨梅根、野葡萄根、藤梨根、虎杖根、马鞭草、马齿苋等化痰利湿散结之药。疏肝解郁主要从两方面入手，一是心理疏导，俗称“话疗”，通过言语交流来舒缓患者紧张焦虑不安情绪；一方面可辨证使用百合、郁金、远志、合欢皮、八月札、柴胡等疏肝理气药物来调畅情志。温阳通络上主要选用苓桂术甘汤加减，根据阳虚程度配合选用淫羊藿、巴戟天、菟丝子、附子、肉桂、干姜，温阳之要有三：一为补中带暖，旺命门之火，有助于气血化生，濡养脏腑；二为暖中运脾，暖中焦湿土，有助于祛除阴痼，化解寒痰；三为行血通络，祛瘀生新，有助于振奋正气，防复防变。同时根据中医治未病的理论，“未病先防，既病防变”，结合临床上肠癌容易发生肝、肺转移的特点，用药时可选择入肝肺二经的药物，如黄芩、柴胡等。再结合前期患者不全性肠梗阻腑气不通的病机特点，常加用枳壳、陈皮、厚朴等畅通腑气。

3 典型病案

患者袁某某，男，56岁。2018年2月6日初诊：患者2016年于浙江某省级医院诊断为直肠癌cT3bN3Mx，2016年11月7日行术前同步放化疗。2017年2月8日行腹腔镜直肠癌根治术+肛门成形术，术后1周出现腹盆腔感染，遂行剖腹探查：肠粘连松解+回肠造瘘术，术后恢复一般。2017年8月30日行回肠造口还纳术。诊见患者腹胀，腹中肠鸣矢气，时而泄泻，时而便秘，嗳气频频，神疲乏力，面色无华，形体消瘦，舌质黯、苔白腻，脉细数。诊断：直肠癌，气虚痰瘀证。治拟益气健脾，化痰祛瘀，通腑下气。处方：太子参45g，柴胡、黄柏、姜半夏、枳壳各12g，大黄（后下）18g，无花果、丹参、当归、淫羊藿、薏苡仁各30g，甘草3g。2018年2月27日复诊：患者腹胀仍有，腹中肠鸣，肠型，剑突下气逆较前减轻，大便次数减少，3次/日，胃纳有改善，睡眠差，舌质淡、苔薄白，脉沉细。治拟温阳利湿，兼顾益气活血通腑。处方：太子参、锁阳、大腹皮、丹参各30g，柴胡、黄柏、枳壳、川朴、姜半夏、黄芩各12g，生大黄（后下）6g，甘草3g。2018年4月17日三诊：患者诉腹胀好转，胃纳增加，脚肿消退，近几日大便水样，量多质稀，神疲乏力，血钾低，舌质淡、苔薄，脉细。治拟健脾益气温阳，稍兼活血利湿。处方：柴胡、黄柏、姜半夏、佛手各12g，太子参、桂枝、淫羊藿、当归、芡实各30g，白术18g，茯苓15g，甘草3g。其后每2周复诊，病情稳定，期间复查未见肿瘤复发。

按：患者发现直肠癌时临床诊断为cT3bN3Mx，Ⅲ期，经过放化疗，多次手术治疗，腹腔感染，多种因素导致患者肠梗阻并逐渐加重。此患者治疗分3个阶段，第一阶段2018年2月6日至2月26日，以气虚血瘀，腑气不通为主要病机，采用益气健脾，化痰祛瘀，通腑下气，用六君子汤加减益气健脾；当归、丹参养血活血而不破血耗血，祛瘀而不伤正；用小承气汤通腑下气，配合柴胡、黄柏调畅气机，治疗后患者舌质由黯转淡，瘀血阻滞改善；第二阶段2018年2月27日至4月18日，以阳虚水液代谢失司为主要病机，治疗上注重温阳利湿，兼顾益气活血通腑，促进阳气恢复，肺脾肾三焦功能正常，各司其职，不全性肠梗阻症状明显改善；第三阶段2018年4月19日至今，为康复治疗阶段，综合运用“柴氏肿瘤四法”，不断扶正，适时祛邪，全程调神，随证而治，达到防复防变的主要治疗目标。患者经历2月余的治疗，肠梗阻症状有所缓解，其后每2周复诊，不断进行药物调整巩固疗效，使患者病情逐渐好转。由此可见，大肠癌术后不全性肠梗阻辨治，需要注重四诊合参，把握各阶段病机特点，精准治疗，久久为攻，才能显效。