崔云基于肝肾同源辨治男性精室疾病经验探析*

蒋富贵 管鹏飞 徐新宇 崔 云 刘嘉豪

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

崔云主任中医师从事男科临床近40载，对肝肾同源有其独到见解，善从肝肾同源角度论治男科疾病。他认为精室为男性生殖器官，为肾所主，并处于肝经循行之少腹，精室的生理、病理均与肝肾密切相关。

1 精室与肝肾的生理联系

1.1 精血互化滋生成：肝藏血，肾藏精，肾精充盛则精化血以充肝脏，肝血充足则血化精以养肾脏，如此构成了肝肾间木水相生、精血互化之势[1]。肝血充足、肾精充盛，能濡养精室，促进其生长发育、生精、藏精、排泄等生理活动。

1.2 藏泄互用调开阖：精室之门户即为精关，精关开则室内精液排泄而出，精关阖则室内精液闭藏不出。朱丹溪认为“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝肾本身具有互制互用之势，如肾阴滋养肝阴以制约肝阳，肾阳资助肝阳以使肝不病寒。所以，肝肾之藏泄，一方面相互制约，如肝疏泄有度使肾不至闭藏太过，肾闭藏有度使肝不至疏泄太过；另一方面，肝肾藏泄的相互协调，调控了精室的开阖，疏泄有度则精关开，精液外泄以发挥生殖功能，闭藏有度则精关严密，精微内藏以保真元[2]。藏泄有度亦使精液适时排泄，旧去新生，流水不腐。

2 肝肾异常引发精室疾病的机制

肝气条达是精气血津液运行的关键，常有情志不遂而肝气郁结者，亦多焦虑紧张。肝气一郁，肝肾间气血贯通失畅，精血不能化生，濡养精室之功能亦受阻碍。精气血运行受阻，导致精滞腐败、血滞成瘀、水聚为湿，精室不仅失去精气血津液之濡润，更受实邪困遏，故功能异常，睾丸生精障碍，附睾无法成熟精子，表现为精子的少弱、畸形等，严重者可引发男性不育；而前列腺、精囊受实邪困遏，其分泌液体的作用降低，排泄亦受其阻，日久蕴生炎症，变为前列腺炎、睾丸炎、附睾炎及精囊炎等；瘀血内阻日久，或可伴发慢性疼痛综合征。肝郁日久化火，伤及肾阴，藏泄亦会失调，精室不藏而出现早泄、遗精，精室不泄则出现不射精、精液量少。

3 精室疾病肾肝同治思路及方法

《医宗必读》描述“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”，即肝肾同治的内涵在于泻主在肝、补主在肾。崔师在遵循李中梓原意的基础上，对泻肝、补肾之法又进行了新的探究。

3.1 精室以通为用，泻肝有三法：崔师常言，精室最重要的功能即是生成、储藏和排泄精液，精子是禀先天而生、受后天滋养的精微物质，精室生成并储藏精子，具有五脏化生和储藏精气的特点；同时，受肝肾之调节，精关适时开阖，精液适时排泄以发挥其功用，即使久不泄精，精室充满则溢，以疏通为特性，因此，又具备六腑“实而不满”的特点。

基于精室的“六腑”特性，崔师认为精室为邪所困时，当清除诸邪以解精室之困遏，保证其“以通为用”的特点[3]。精室为肝所辖，肝气的畅达是精室畅通的关键，崔师借助于肝影响精室疾病的特点，认为因情志不遂、肝气郁结发病者，以气郁为主，治疗上善用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等柴胡类方为基础，柴胡常用6g，小剂以升清，配以梅花、生谷芽、生麦芽、玫瑰花等轻疏肝郁；郁久化火或暴怒致疏泄太过，损伤阴分，以火郁为主，柴胡常用8～10g，并配栀子、川楝子、郁金等清热疏肝；久病成瘀，以血郁为主，柴胡亦用8～10g，同时可配川芎、牡丹皮、赤芍等活血之品，即为泻肝三法。

崔师另指出，导致精室困遏的病邪较多，合并湿热痰浊之邪时，单纯疏肝气、清肝火、化肝瘀是无法奏效的，应当在泻肝的基础上，据证施以祛邪诸药。如湿盛者，加泽泻、猪苓、生薏苡仁；热蕴者，加生地榆、黄柏、黄连、黄芩；痰盛者，加浙贝母、连翘、夏枯草、半夏；苔腐腻而污浊多者，加藿香、厚朴、苍术、佩兰等。

除此之外，在用药治疗的基础上，崔师常与精室疾病患者耐心交流，缓解其紧张焦虑状态，嘱尝试快走、慢跑、听音乐等活动，帮助其找到合理的解压方式。同时嘱其适度排精，不可恐失精微而忍精不射，适度排精可以排泄精液中的瘀血、白细胞、湿热邪气等，不仅符合精室“以通为用”的生理，又可达流水不腐、户枢不蠹之功[4]。

3.2 精室为肾所主，补肾分阴阳：精室具备五脏化生和储藏精微的特点，而肝气郁结或邪气阻滞，常使气血不能濡养精室，致化生乏源。因此,崔师的补益精室虚损法，遵循“肾生骨髓，髓生肝”的思路，重视补益肾脏，使其化髓生肝[5]。崔师补肾，主张分阴阳辨治。肾阴不足者，可由过度房劳耗伤肾精或肝火旺盛损伤肾阴所致，如见口干多饮、潮热盗汗、骨蒸等，崔师常用一贯煎、六味地黄汤化裁，并配百合、麦冬、天冬、天花粉、石斛等滋阴之品；肾阳不足者，可因先天禀赋不足、久病虚损导致，如见四肢不温、怕冷、头昏等。崔师反对单纯补肾壮阳，主张补肾阳当以滋肾阴为前提，同时微微补养，不可一派壮阳之品叠加，如以六味地黄汤化裁，配公丁香、仙灵脾、补骨脂、桂枝等；兼肾精不足者，如腰膝酸软、头晕耳鸣，配入二至丸、五子衍宗丸、楮实子、桑葚、沙苑子等。用药中除补肾为主外，亦有补肝精之品，药兼多用，肝肾同求。合并肝血不足者，又加当归、阿胶、白芍等补肝血以促精血互化。

在明确了泻肝、补肾之法的基础上，根据临床辨证合理选方用药，泻肝不忘资助肾阴，补肾不忘滋养肝血肝精，构成了较为系统的肾肝同治之法。

4 医案举隅

孙某，男，32岁。2019年10月11日初诊。自诉左侧阴囊肿痛2天，伴有小腹胀痛及睾丸剧烈疼痛。1天前于外院就诊，予抗生素治疗未见明显好转。平素脾气暴躁，晨起口干口苦，大便干，二三日一行，小便黄，近来常感腰脊酸软，夜寐欠佳，饮食尚可。抽烟、饮酒近10年，否认特殊疾病史。刻诊：情绪烦躁，痛苦面容，舌略红、苔薄黄，脉弦数。查体：左侧阴囊肿大，皮肤略红，皮温升高，触左侧附睾肿大，压痛明显。B超示：左附睾增大，精索血供丰富。尿常规示：白细胞++。血常规未见异常。诊断为急性附睾炎，辨证为肝郁肾虚、热毒内侵证。法宜滋肾清肝、活血解毒，用一贯煎合温清饮化裁。处方：黄连6g，黄芩、当归、生白芍、功劳叶各15g，黄柏、栀子、川芎、麦冬、川楝子各10g，生地黄30g，败酱草20g。3剂。水煎服，每日1剂，分3次服。药渣煮水坐浴，每次半小时，每日2次，内外配合。10月14日二诊：诉睾丸疼痛较前减轻，服药后排便顺畅。前方加连翘15g，浙贝母20g。7剂。嘱其放松心情，控制情绪，少食辛辣刺激。10月21日三诊：睾丸疼痛极轻，阴囊较前缩小，皮肤颜色恢复，触之皮温正常。触左侧附睾肿大缓解。口干口苦好转，胸胁不适明显减轻，睡眠改善。尿常规正常。前方去栀子、黄连，加绞股蓝30g。7剂。嘱清淡饮食。10月28日四诊：阴囊如常，左侧附睾无明显压痛，胸胁胀痛、口干口苦消失，未诉明显不适。前方去黄柏、败酱草、川楝子，加五味子10g，鸡血藤15g。再进7剂。嘱其多食水果，饮食清淡，无不适可不就诊。

急性附睾炎以阴囊肿痛、坠胀、发热为主要表现。崔师认为，附睾炎急性发作常以实证为主，常由肝郁化火、热毒蕴结、下注附睾，或外感湿热毒而成，常伤及肾阴、气血，变为虚实夹杂证候。附睾属精室范畴，为肝肾所主，治疗上当重视调理肝肾，兼顾诸邪。患者平素脾气暴躁，肝升太过，化火伤阴，肾阴亏损，不荣附睾，火邪灼化瘀湿之毒，困遏附睾，虚实之下，导致附睾肿大。治疗上当祛邪为急，兼顾补虚，用温清饮合一贯煎化裁，方中黄连、黄芩、黄柏清热燥湿解毒；栀子、川楝子清泄肝热；麦冬、生地、白芍、功劳叶滋肝肾之阴以清热；当归补肝血，川芎升肝气，补血活血兼顾；败酱草消痈排脓，化瘀散结。诸药共用，肝肾之阴得滋，热毒得清，瘀脓得化，急症得除。二诊睾丸疼痛好转，加连翘、浙贝增强散结清热之效；三诊去栀子、黄连，防苦寒太过，加绞股蓝益气健脾兼能清热解毒；四诊去诸多寒凉之品，加五味子、鸡血藤补虚扶正。崔师常言，急症的治疗亦当不忘扶正，以使祛邪无后顾之忧。同时，阴囊居下焦，恐药力有所不达，当内外合用，以增强治疗效果，迅速去除邪毒，并当逐渐扶正，复其亏耗。