《黄帝内经》寒邪理论及临床诊治发微

★ 袁丽霞 孙悦 丁成华 李石林 李琪 石国栋（.江西中医药大学研究生院 南昌330004；.江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

寒为六气之一，冬季之主气。若寒气失其常度，太过或骤然而至，易成为致病之因，即寒邪。寒邪凝滞、收引，伤人阳气、致人疾病，即寒淫。《黄帝内经》162篇内容中有114篇涉及了“寒”字条文［1］，笔者结合经典原文、古代医案、现代报道及本团队研究实践，探讨《黄帝内经》寒邪理论及临床诊治，以飨同道。

1 《黄帝内经》寒邪致病机理

1.1 “诸病水液澄彻清冷皆属于寒” “水液”，指涕、泪、唾、尿、粪水、脓液等多种排泻物［2］。“澄彻清冷”为水液代谢的正常进行，从而出现排出的水液“澄彻清冷”。胃寒则口中泛清水，脾寒则泄泻稀水样便；肾寒则小便清长；肺寒则鼻流清涕，咳痰质稀色白；肝寒则迎风流冷泪。《灵枢·五癃津液别》云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭……水下留于膀胱，则为溺与气。”天热或衣服厚重，就会使腠理张开，所以汗就流出来。寒气留在分肉之间，聚津液成沫就会疼痛。天寒就会使腠理闭合，气涩而不从汗孔排出，水液下流入膀胱，就变成尿与气。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温而消而去之。”因为寒冷会使气血滞涩而流行不畅，温暖则可使滞涩的气血消散流行，故血和气都喜温暖而恶寒冷。说明寒邪除了影响水液的质地，其它液态物质如精、血、津液等的运行也会受其阻碍。

1.2 “诸寒收引皆属于肾” 《素问·至真要大论》认为“寒”为致病之因，症状表现为“收引”，五脏中归于“肾”。后篇章又提及“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾。”寒与肾密切相关，故因寒而导致的“收引”与肾关系密切。肾为人体先天之本，内育元阴元阳，其中，肾阳为人体阳气之本，起到温煦、推动、激发各脏腑、经络阳气的作用［3］。若其功能虚衰，肾阳不足失于温煦肌肉筋脉，易致筋脉拘急，关节屈伸不利。由此可推断，若机体出现了筋脉拘挛或掣瘛的病象，大可从肾论治。“诸寒收引，皆属于肾”是其理论基础。

1.3 “阳虚则外寒”“阴盛则内寒” 经言阳虚则外寒，是指寒邪侵袭，阻遏卫阳，肌表失煦的表实寒证。《素问·调经论篇》认为诸阳之气，均承受于上焦，以温煦皮肤分肉之间，寒邪若侵袭于外，使上焦不能宣通，阳气不能充分外达以温煦皮肤分肉，则可出现皮肤致密、肌肉紧张、腠理开阖不畅、无汗、恶寒等症状。“阳虚则外寒”后世是指阳气不足，肌体失养的里虚寒证［4］。

经言阴盛则内寒，是指阴寒上逆，积于胸中，损伤胸阳之内寒证。《素问·调经论》认为阴寒之气上逆，积聚在胸中无法散去，就会耗散胸中温热的阳气，造成阳气衰弱，同时血液凝涩，致经脉不通，故产生内寒。后世则指一切寒证，部位更为广泛。

2 《黄帝内经》“寒”致疾病举隅

2.1 痛证 《素问·举痛论》认为寒邪是引起疼痛的主要原因［5］，“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论》言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”人体经脉中的气血周流全身、循环不息，如果寒邪侵袭于经脉内外，则使经脉气血的循行迟滞，出现血脉稽迟，脉络瘀阻，血气稽留的情况，造成血气运行障碍而产生血瘀疼痛。同时脉络牵引拘急，凝涩不畅通，则会突然间发生疼痛。除此之外，文中还提及寒气客于肠之间，则小络急引作痛；客于脉中，则胁肋与少腹相引痛；客于五脏，则卒然痛死不知人。都说明寒邪是引起痛证的主要因素。

2.2 痹证 痹证是一种以四肢关节疼痛，肿胀、酸楚、麻木、重着，兼见手足拘挛活动不利为主要表现的病症总称［6］，《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹”。因腠理打开时感受了风寒湿邪，营卫之气运行涩滞，致血脉凝滞不通，便会形成行痹、痛痹或著痹，强调了营卫失调与新感风寒湿邪相互叠加，是痹证发生的重要机理。正如后文所记载：“痛者，寒气多也，有寒，故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”说明寒邪是导致痹证产生的重要因素之一，因此平时要注重御寒保暖，保持血脉通畅；重视饮食保健，于冬季多食温热性质的食物。

2.3 积聚病 《灵枢·百病始生》言：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”强调了寒邪是积聚病发生的首要因素。寒邪从下厥逆而上，气机郁滞不行，逐渐形成积病［7］。其厥逆之气先使足部阳气不通，血液凝涩，逐渐又导致胫部寒冷，胫部寒冷进而使血脉凝滞，久之，寒冷之邪上逆进入肠胃，导致气机不通而腹胀，腹胀则肠道外组织间的水液汁沫聚积不得消散，这样日益加重而形成积病。除此，寒邪还可导致石瘕的产生［8］，如《灵枢·水胀》云：“石瘕生于胞中。寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止”，当寒邪侵犯子宫口时，子宫口因寒而闭塞，气血无法流通，恶血不能按时排泄，以致凝结成块而滞留在子宫中，从而形成石瘕病。

3 《黄帝内经》“寒”致疾病治则应用

3.1 “寒者热之”温经通络 《灵枢·寿夭刚柔》有云：“用之生桑炭炙巾，以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止。”认为将夹袋先在桑炭火上烘热，然后熨敷于寒痹所刺的地方，使热气能深透于病处，总的治疗原则为“寒者热之”。“寒者热之”，既包括了运用温热性质的方药治疗寒凉性疾病，又涵盖了针对自然界的寒凉之气用药也要加温性药物之意［9］，主要用于里寒证的治疗，属于“八法”之中的温法。如《本草纲目》中记载［10］，一妇人腹痛、泄泻五年，每食生冷之物即腹痛，李时珍认为此乃脾胃久伤，冷积凝滞所致，令其蜡匾巴豆丸药五十丸与服，以热下之，寒去则利止。又如《伤寒论》言：“霍乱, 头痛发热, 身疼痛……寒多不用水者, 理中丸主之。”该方由人参、干姜、白术、炙甘草四味药组成。其中人参、白术、炙甘草皆为甘温之品。又配辛热之干姜，其后又言：“服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”在温热药的基础上加热粥以助温阳祛寒之力，正是对“寒者热之”治则的灵活运用。张仪雯等［11］基于“寒者热之”原理，将60例中老年寒湿型腰椎间盘突出症患者随机分为燔针射频组和腰痛宁组。结果显示两种疗法的总有效率基本一致，且燔针射频组的畏寒、僵硬等症状改善更为显著，后期随访发现其疗效持久稳定。本团队［12］依据《黄帝内经》“寒者热之”治则及“温经通络”治法，采用自主研制的高性能柔性穿戴式远红外理疗仪（专利号：202021783384.6；经国家权威部门检测，该理疗仪发射的远红外线波长为2~20 μm，最大峰值在8~9 μm波段，与人体可吸收远红外波长一致），对肩周炎、原发性痛经、腿膝痛受试者进行疗效预试验观察。研究发现柔性远红外理疗仪对受试者都有较好的缓解与治疗作用，受试者感到“温暖”且促使皮下深部组织发热，起到“得炅痛缓痛止”的效果。试验数据及分析结果在进一步统计中。

3.2 “诸热之而寒者取之阳” 诸热之而寒者取之阳，指用辛热药治疗寒证，寒未减轻而愈重，说明此病症的病位不在外感，而在内伤。病性非实寒，而属虚寒；多为肾阳（真阳）不足的虚寒，故应温补肾阳，达到“益火之源，以消阴翳”的目的。如叶天士在《临证指南医案》中记载了治疗肾阳虚衰证的病案，其症见“喘急，跗肿，冷汗，足寒面赤”等,叶氏辨之为肾阳虚衰，肾不纳气，致水饮上泛，中焦痞结。宜温补肾阳，遂以真武汤去白术治之［13］。何丽芬［14］运用“热之而寒者取之阳”理论治疗虚寒型慢性胃炎并观察临床疗效，观察组43例，给予益气健脾、温胃补中方法治疗；对照组45例，给予洛赛克（奥美拉唑）、阿莫西林和克拉霉素治疗。结果显示观察组的有效率为95.3 %，对照组的有效率为64.4 %（P＜0.05），可见温胃散寒的方法治疗脾胃虚寒型慢性胃炎的疗效较好。

4 结语

综上所述，《黄帝内经》论述寒邪的性质为寒为阴邪，主收引、凝滞；其症状表现除了怕冷，还会出现筋脉收引、排泄物清稀；其致病机理为寒邪过盛会抑遏或损伤阳气，阻碍气血津液的运行，因实寒、虚寒的不同又进而产生相关疾病；其治疗法则又分为寒者热之以温经通络与诸热之而寒者取之阳的不同。寒邪理论体系的构建与理论实质的生成根植于《黄帝内经》，后世医家基于此进一步补充和发展了寒邪理论在临床诊治疾病中的应用，以更为丰富的诊治手段与方法运用于现代临床研究与创新实践中。