糖尿病的针灸治疗概要*

王之莹 秦雅雯 雷佳妮 郑 敏

近几十年来，国际医疗界掀起一阵“针灸热”[1]，18个国家将其列入医保，越来越多的人愿意前来体验并学习针灸。针灸，作为中医学的先行者，与现代医学碰撞交融，在越来越多的病种中被认定为有效治疗方案[2]。

糖尿病的针灸治疗已有2000多年的历史，它的现代化研究使这种治疗方法重返大众视野并具有更加充足的理论依据。本文将从糖尿病与针灸的概述出发，介绍糖尿病的针灸治疗现状。

1 糖尿病的发病机制

1.1 糖尿病的西医认识糖尿病是一组由多种病因引起体内胰岛素不足，以慢性高血糖为特征的内分泌代谢性疾病。目前认为糖尿病是遗传易感性与环境因素共同作用的多基因遗传病[3]。根据胰岛功能的正常与否可将糖尿病分为2种类型。1型糖尿病的病机为胰岛功能缺陷，胰岛素分泌绝对不足，形成的快速急进型血糖升高，适合人工注射胰岛素治疗；2型糖尿病患者初发病时胰岛功能正常，但在胰岛素降糖的过程中，胰岛素与其作用受体产生了抵抗性，即血糖浓度对胰岛素不敏感。此时体内的胰岛素对于高血糖而言相对不足，可以使用药物增加机体对胰岛素的敏感度进行治疗[4]。

1.2 糖尿病的中医认识糖尿病，古称“消渴”，最早提出于《黄帝内经》，以多饮、多食、多尿，而形体消瘦为主要特征[5]。不同于该疾病的西医认识，我国古代医家更注重于消渴形成的后天因素：“数食甘美”“怒则气上逆”“劳欲过度”……并归结病机为阴津亏损，燥热偏盛。根据病位不同，消渴可被分为以肺胃燥热为主的上消、以脾胃气虚为主的中消、以肾阴亏虚和阴阳两虚为主的下消。

2 针灸疗法

2.1 针灸的优势基于中医学经络理论的针灸经过2500年的实践验证是一种安全、有效的治疗方法。它不依赖于外界药物，而注重于激发人体自身的调节免疫功能，通过自我调节达到内环境的平衡状态[6]。这种自我调节机制虽然尚未被解释清楚，但可以确定的是，它相较目前西药靶向性治疗而言，更具有宏观性与整体性，这对于糖尿病这一代谢性疾病而言是非常适用的。

2.2 针灸的疗效在20世纪80年代，有研究表明最适合针灸疗法的是体型肥胖、病情轻中度、高胰岛素分泌的2 型糖尿病患者[7]。经过针灸治疗，患者空腹血糖、餐后2 h、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素均下降，并且胰岛素敏感指数上升；相对地，对于1型糖尿病患者,针灸治疗的效果在降低空腹血糖和增加胰岛素敏感度方面效果一般，如不与其它降糖药物的联合应用,则可导致病情进一步恶化[8]。

3 针灸治疗糖尿病的机制

糖尿病的发生发展受多重因素影响，针灸调节血糖的作用位点尚不明晰，呈现多方位态势[9]。目前对于糖尿病针灸治疗机制的探索较为分散，未成系统化。研究表明，针灸对糖尿病的作用多体现在增强胰岛功能、影响相关激素水平、调节神经内分泌、修复组织形态、双向调节免疫功能等多方面。多种因素协同作用，调节改善整个降糖过程[10]。

3.1 增强胰岛功能邢春国等[11]以胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数等为胰岛功能评价指标，使用Meta分析法评估针灸对糖尿病患者胰岛功能的影响，结果显示针灸疗法对胰岛功能有双向调节作用。刘美君等[12]观察640例患者针灸治疗2型糖尿病患者的干预效应，发现针灸对该类患者的糖代谢及胰岛素抵抗具有良性调整作用。

3.2 影响激素水平瘦素与褪黑素在调节糖代谢的过程中具有一定的指标性提示和功能性作用[13]。宋姗姗等[14]对比电针“三阴交”“后三里”“脾俞”“胃脘下俞”前后，T2DM大鼠的体质量等，得出结论，电针改善胰岛素抵抗的机制可能与降低血清瘦素水平,改善瘦素抵抗有关。郑雪娜等[15]研究发现，针刺治疗可以提高大鼠松果体的褪黑素(MT)含量及视交叉上核内MT1、MT2mRNA表达量。

3.3 调节神经内分泌俞向梅等[16]发现温针疗法可以抑制脊髓小胶质细胞活化，通过下调IL-6表达和上调SOCS3表达，保护神经细胞免受氧化应激损伤,减轻了对神经和血管的损害,以此改善周围神经的结构和功能。王志福等[17]研究认为，电针肾俞、足三里可抑制脊髓LOX活性，修复坐骨神经损伤，进而减轻糖尿病大鼠的痛敏反应。

3.4 修复组织形态张小丽[18]对比穴位注射、穴位埋线治疗前后糖尿病大鼠的胰岛形态，发现针灸治疗后胰岛细胞结构清晰、分布均匀，并认为其组织结构的改善有助于胰岛细胞功能的修复；陈叶飞等[19]实验发现，电针刺激可以增加大鼠缺血骨骼肌肌细胞横截面积，有效改善糖尿病大鼠肌萎缩程度。

3.5 双向调节免疫功能王征等[20]观察发现，针灸联合甲钴胺治疗可有效降低糖尿病周围神经病变患者体内白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平以及血同型半胱氨酸(Hcy)数值，减轻自身免疫炎症反应对胰岛β细胞的损伤。高妍等[21]研究表明，糖尿病患者经艾灸治疗后，体内CD4+、CD8+水平显著升高，提示艾灸有助于增强机体免疫功能。在改善机体免疫力的同时，减轻自身免疫的攻击，从而达到“双向调节”，是针灸治疗糖尿病的特色[22]。

4 常用治法与取穴

针灸治疗方法多种多样，每种方法都有其适用范围和治疗优势。根据病情病位病性的差异，我们可以选用针刺、灸法、电针、耳针、穴位注射、穴位敷贴、穴位埋线、刺络拔罐、平衡针[23]、针刀[24]等不同的适用治疗方案。体针应用最广泛，可以着眼于脏腑，平调脏腑经络之气；电针刺激量较大，具有促进神经细胞再生的效果[25]；穴位敷贴作用于皮肤表面，通过电波使敷贴药液深入渗透体表，可改善周围循环[26]。耳针操作简便，适合血糖不稳伴交感神经失调的患者[27]；“针所不为，灸之所宜”，对于脏腑不足，阴阳两亏的患者，灸法温缓调之更加适宜[28]。临床应用时当四诊合参，选用合适的方法辨证施治。

4.1 体针①穴位选择。根据《针灸治疗学》[29]辨证取穴。消渴分为肺胃燥热(上消)、脾胃气虚(中消)、肾阴亏虚和阴阳两虚(下消)四型。上消治以养阴润肺，选用肺俞、太渊、鱼际、少府、胰俞，烦渴引饮者配廉泉、内庭；中消治以健脾益胃，选用脾俞、胃俞、三阴交、足三里、内庭、胰俞，嘈杂善饥者配中脘、内关；下消之肾阴亏虚型治以滋肾阴，泄肝火，选用肾俞、太溪、肝俞、太冲、胰俞，视物模糊者配光明；下消之阴阳两虚型治以补肾阳、滋肾阴，选用肾俞、命门、太溪、气海、足三里、胰俞，腰膝酸软者配腰阳关。以上取穴原则是糖尿病(消渴)治疗的理论基础，通过临床实践，也发现一些经验效穴。如三阴交，为肝经、脾经、肾经三经交汇，一身之阴气交汇聚集之所。研究表明[8]，针刺三阴交可有效调节胰岛素水平，它也是临床上单穴治疗糖尿病使用频率最高的穴位。另外，胰俞穴作为历代医家治疗消渴的经验穴，广为采用。田环环[30]通过电针刺激T2DM大鼠肾俞、脾俞、胰俞，对比发现刺激胰俞穴可通过降低CORT的水平，有效改善T2DM大鼠胰岛素抵抗、提高其胰岛素敏感指数。②经络选择。根据刘会霞等[31]分析临床针灸治疗糖尿病经穴应用数据，显示穴位配伍中使用频次最多的特定穴有足三里、三阴交、脾俞、肾俞和肺俞。可以发现用穴主要集中在背部足太阳膀胱经、足阳明胃经，以及下肢部阴经循行部位。虽然糖尿病是以阴津亏损，燥热偏盛为主要病机的疾病，但临床实践发现一味滋阴清热并不能有效地改善消渴[32]。《素问》有言：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。膀胱经、胃经与肾、脾相表里，振奋二者阳气可益脾肾之阴；且人体气机循行自目内眦(睛明)始，沿膀胱经走三阳，入三阴，最后从肾经归于足心(涌泉)。唯有顺其气而调阴阳，方可收得佳效。因此在用体针治疗糖尿病时，可选用背部的足太阳膀胱经、下肢的足阳明胃经，以及足部的阴经，取其从阳引阴，阳中求阴之义。

4.2 耳穴临床上治疗消渴常用耳穴有胰、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝[33]。根据全息理论，在胚胎成长发育过程中，耳与身体各部分是由相同的祖细胞分化而来。在耳的不同部位可以找到身体上的对应点，通过刺激耳部而改善体内循环[34]。有研究显示，刺激内分泌点可直接作用于β细胞的神经丛，从而改善胰岛的分泌功能[35]。

4.3 腕踝针腕踝针作用四肢末端的腕踝6点，分别对应身体的6个纵区，即可有效改善身体末端循环，又能起到疏通经络、调和脏腑功能的作用，更适用于以糖尿病肢端感觉异常的病变[36]。张子震等[37]观察评价腕踝针治疗糖尿病周围神经病变前后患者的症情变化，发现腕踝针组在肢体感觉障碍方面有明显改善，并认为该法有利于受损周围神经运动及感觉功能恢复。

4.4 穴位注射糖尿病的穴位注射多在体针取穴的基础上进行注射。目前常用的注射药物有当归注射液[38]、维生素B12[39]、甲钴胺[40]、丹参注射液[41]、天麻素[42]、黄芪联合丹红注射液[43]等。益气活血类药物与骨髓间充质干细胞可通过穴位点放大效能[44]，在改善糖尿病周围神经病变方面取得一定的疗效。

4.5 刺络拔罐对于多饮多食单纯肥胖型糖尿病患者，刺络拔罐可以通过局部负压使毛细血管扩张，排出体内瘀血，加快包括糖代谢在内的机体新陈代谢，以达到降低血糖、改善胰岛素抵抗的作用。王锋等[45]取关元、丰隆、足三里、天枢、大肠俞等穴位进行刺络拔罐，治疗后患者血清胰岛素水平显著改善。

4.6 艾灸灸法在糖尿病并发症的治疗中具有独特功效。劳美铃等[46]发现重灸中脘穴治疗脾胃虚寒型2型糖尿病患者，可有效调节胃肠激素，增加胃肠动力，改善糖尿病合并胃轻瘫。此外，温针灸[47]、雷火灸[48]等疗法均具有保护感觉神经、缓解痛性周围神经病变的临床效用。

5 讨论

糖尿病的针灸治疗具有其独特的优势与发展前景。它根植于经络理论，通过调节自身阴阳平衡来达到改善内分泌环境的作用。它致力于平衡而非单向调节，治疗方式多样而非固定，作用效应广泛而不单一[49]。这给了糖尿病针灸治疗的机制研究更多的可能性。从另一方面来看，较大的可能性也意味着研究上的挑战：①治疗方法无法标准化。中医治疗以辨证论治、异法方宜为主要特点。面对不同的患者给予不同的治疗方案。治法、手法、选穴的不同难以达到统一的治疗标准。②疗效的评价不完善。目前临床研究多以检验指标来评价疗效，尚无针对糖尿病症候群的评分体系。重指标轻症候的评价体系是不完整的。在此基础上，笔者提出己见与展望。其一, 扎根于经典，研读传统医学古籍对疾病的阐释，思悟疾病的本质；其二，坚持临床实践与现代研究相结合，深入探索糖尿病针灸治疗的机制，为中医的现代化发展不断努力。