艾灸至阴穴纠正胎位的临床与机制研究进展

★叶吴洁 林咸明 周志刚（.浙江中医药大学 杭州 30053；.江西中医药大学 南昌 330004）

通信作者：林咸明，主任医师，教授。E-mail：linxian ming66@126.com。

胎位不正是产妇难产的主要原因之一，通常包括臀位、横位、斜位以及足位等。其中臀位的发生率最高，在妊娠足月分娩中发生率达3 %～4 %［1］，由于臀位先露部分不规则，对前羊膜囊压力不均，可导致胎儿胎膜早破、脐带脱垂、分娩时头部难出而造成神经损伤或颅内出血，同时可导致孕产妇软产道撕裂、产后出血等情况，甚者危及产妇与胎儿的生命。此外，研究结果表明，妊娠32 周之前胎儿自发胎位转变为头位的频率高于32 周后［2］，32 周后胎儿自发性体位逆转成功率较低，仅为57 %［3-4］。因此，产前纠正胎位是保证顺利分娩的重要环节之一，对于孕妇顺利分娩具有重要意义。

临床上胎位不正的治疗方法主要包括：剖宫产、胸膝卧位、外倒转术（external cephalic version,ECV）、中医汤药以及针灸矫正等。自2000 年一项研究表明剖腹产的臀位婴儿死亡率低于经阴道分娩的臀位婴儿以来，剖腹产在许多西方国家已成为臀位分娩的普遍做法。然而，剖宫产术的增加有明显的不利之处，包括产妇尿路感染、出血、伤口感染以及随后分娩时瘢痕裂开或子宫破裂的风险显著升高，并且带来更高的经济负担，因此不提倡无医学指征的情况下行剖宫产术。而体位管理因其无创性在临床较为广泛，但会给孕妇带来一定的不适，且有效性有待验证。ECV 是西方最常见的臀位矫正方法，其成功率在35 %～86 %之间［5］，然而对操作者有较高的技术要求，且有引起脐带缠绕、胎盘早剥等严重并发症的风险，一旦胎膜破裂需要紧急剖宫产。

艾灸作为中医学的重要分支之一，对于矫正胎位具有独特的疗效，作为一种妊娠后期进行的辅助纠正胎位方法，艾灸至阴穴多于妊娠32 周后进行［5］，临床上因其无创、痛苦小、费用低、无副作用及良好的疗效而得到了一定的采用。但推广程度以及其作用机理研究尚且不足，故本文就近年来艾灸至阴穴矫正胎位的临床与机制研究作一综述，以期为进一步深入研究提供参考借鉴，结果如下。

1 艾灸至阴穴转胎位的中医认识

胎位不正属中医学“倒产”“横产”“胎不正”范畴，中医认为，本病的基本病机主要为妊娠妇女气血亏虚或气滞血瘀：气血亏虚不足以养胎则胎动无力；气滞血瘀胎儿而躁动不安则胎动不畅，遂发为此病。如《傅青主女科·难产》有言：“妊妇生产之际 人以为横生倒产，至危之症也，谁知气血两虚之故乎”，又言：“产母气血足则胎必顺，产母气血亏则胎必逆”，认为母体气血亏虚则不能濡养胎儿，导致胎气不足、无力转动而胎位不正。《妇人大全良方·产难门》则认为：“凡妇人以血为主，气顺则血顺，胎气安而生理和，今富贵之家，保惜产母，唯恐运动，以致气滞血瘀，胎不能转动，致难产”，指出母体由于缺乏运动等原因所导致的气机失调是其根本原因，由此引起血行不畅，瘀阻胞宫，导致胎儿转动不畅而胎位不正。

采用艾灸治疗胎位不正在我国有着悠久的历史，北宋《太平圣惠方》即载有唐代医家张文仲最早采用艾灸至阴穴矫正胎位的经验：“救妇人横产，先手出 灸妇人右脚小指尖三状，炷如小麦大，下火立产。”其后世多有记载此法，明代张介宾《类经图翼》中还指出了“盖此即至阴穴也。”除此之外，还可见于《针灸大成》《备急灸法》《神灸经纶》等医学典籍，可见其疗效为历代医家所推崇。

艾灸的这种转胎位作用基于其温热之性。《神农本草经》指出，艾叶“纯阳之性”可以“暖子宫，通经安胎”并可“通十二经”。因此，艾灸“温阳祛寒、疏通气血”的温通作用以及“鼓舞阳气、滋养阴血”的温补作用是艾灸可以治疗不同病机（气血亏虚或气滞血瘀）下胎位不正的根本原因，艾灸通过传导和渗透这种温热作用以温通经脉、温补气血［6］，进而推动阳气，胎位得正。而取至阴一穴，也有其深意，“至阴”最早见于《灵枢·本输》，有云：“膀胱出于至阴，至阴者，足小指之端，为井金。”其中“至”取“到达”之意，即足太阳膀胱经从头走足，与足少阴相接与至阴穴，因此取至阴为“到达足少阴”之意。胞宫系于肾而属足少阴，胎位不正则说明太阳与少阴之间出现失衡，而膀胱经由头走足，抵达至阴穴则阳尽阴生，交于足少阴肾经则阴极阳生，取用足太阳、足少阴经脉气联通之处的至阴穴可以调整阴阳二经，使表里经络恢复平衡［7］。另一方面，肾、肾经与胞宫关系密切，肾精充、肾气足是保证胎气充足、胎安位正的物质基础。至阴穴作为肾经的起始穴，艾灸温热刺激之下经气可沿肾经循行至胞宫（即所谓“气至病所”）以调达胞宫气血，矫正胎位之功效。

2 艾灸至阴穴治疗胎位不正的临床研究

现代灸法转胎的临床研究兴起于上个世纪中叶。1960 年，接连3 篇关于艾灸至阴穴纠正胎位异常的临床报道刊登于《中华妇产科杂志》［8-10］，引起了研究者的广泛关注，关于此方法的临床疗效观察逐渐增多。70 年代末，江西省针麻研究办公室牵头成立艾灸矫正胎位研究协作组，观察了艾灸转胎的临床疗效，并从人体和动物实验方面揭示了其部分原理，使该类研究一度成为热点，至80 年代又出现了体针、电针、耳针、激光穴位照射以及配合体位管理、中药等方法的研究，均获得了不错的效果，但总体而言，艾灸仍然作为主流方法获得大多数临床医生和研究者的认可，而至阴穴仍然是主要穴位。1998 年，一篇艾灸至阴穴纠正臀位的随机对照试验研究登上了国际顶级医学杂志《JAMA》，科学证实了艾灸至阴穴转胎位的疗效，国内外对此方法的研究步入新的阶段。21 世纪以来，艾灸至阴穴转胎位的应用推广愈加兴盛，相关临床研究仍然在增加，方法上的创新层出不穷，主要有以下几个方面。

2.1 独灸至阴转胎 单独采用艾灸至阴穴是经典的纠正胎位方法，自古沿用至今，有Meta 分析显示，单纯艾灸至阴穴纠正胎位不正效果明显优于膝胸卧位，且可以避免膝胸卧位引起孕妇的胸闷不适等引起的早产、流产等情况发生。认为单纯艾灸至阴穴疗法具有临床价值，是一种值得推广的传统经典中医疗法。然而在具体灸法的应用上，各家有着不同的选择。许幸［11］本于古人经验，采用麦粒灸双侧至阴穴1～3 壮，两足交替施灸，连续5 天为一疗程，结果显示此法治疗50 例患者的临床有效率为92 %，并在诊治过程中发现灸后胎儿活动强烈，效果显著。陈宗良等［12］亦采用了直接灸的方法，于每日下午申时（15：00-17：00）采用麦粒大小的艾炷灸取两侧至阴穴，每侧5～7 壮，先左后右，任其燃完或不能忍受为止，每日1 次，3～5 天为一个疗程，其结果显示转胎率达97 %，认为申时为足太阳膀胱经主气，气血最旺，此时直接灸至阴穴可以疏通经络，调整阴阳以转胎位。基于此，陈霏琤［13］观察了申时与非申时艾灸至阴穴的转胎效果，发现申时艾灸的效果显著高于非申时（82.22 % VS 66.67 %）。然而相较艾条温和灸，麦粒灸由于其具有一定的创伤性且给孕妇带来一定痛苦而在应用中受到一定限制，艾条悬灸成为灸至阴穴转胎位研究中最为主流的方法。相关文献最早发表于60 年代，雷傑［14］观察了艾卷悬灸46 例胎位不正产妇至阴穴的转胎效果，每日灸3 次，每次15 min，连续1～3 天后复查，结果显示成功率高达95.95 %，同年刘稚葳等［15］也采用了相同的艾条温和灸方法，发现此方法对于初产妇有效率为95.2 %，经产妇有效率为96.2 %。其后在国外文献中也较多地采用了艾灸的方法，如Cardini 等［16］采用艾条温和灸30 min（左右各15 min），每日1 次，连续7 天，结果提示治疗组在孕期35 周和分娩时有效率均为75.4 %，显著高于对照组（不处理）。Vas 等［17］设计多中心随机对照试验，将406 名B 超证实胎儿臀位的孕妇随机分为艾灸至阴组、艾灸隐白组与常规护理组，两组艾灸组分别采用艾条温和灸至阴或隐白20 min，每日1 次，连续两周。治疗后艾灸至阴组有效率为58.1 %，显著高于艾灸隐白组的43.4 %与常规护理组的44.8 %。此外国内也研究者开展多中心单盲随机对照试验探索艾灸至阴穴的转胎疗效，均证明了灸至阴矫正治胎位不正具有确切疗效。近年来，单纯采用艾灸的临床研究有所减少，研究者多倾向于采用包括艾灸在内的综合疗法。然而不同于艾灸结合胸膝卧位等体位管理，有报道称在单纯艾灸时，艾灸所选用的体位对疗效也有影响，祁红艳研究了坐位、卧位、仰卧屈膝位和仰靠坐位下的艾灸至阴穴转胎位效果，发现以仰靠坐位效果最佳，其总有效率达96.7 %，显著高于坐位、卧位的53.3 %与63.3 %，而略高于仰卧屈膝位（83.3 %）。

2.2 灸至阴联合膝胸卧位转胎 艾灸联合胸膝卧位纠正胎位不正是近年来此方向的临床研究热点。膝胸卧位是胎位异常调整的重要方式之一，是临床上胎儿臀位处理的首选，该方法可使已入盆的胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，帮助胎位实现自然的倒转以矫正胎位［18］。然而单纯采用胸膝卧位也有其局限性，譬如妊娠晚期腹压较大，长时间的膝胸卧位难以耐受导致依从性不佳，且动作不规范，影响治疗效果［19］。而在艾灸至阴穴可以提升胎儿活动情况的基础上［20］，配合膝胸卧位矫正臀位，可以使胎动在活跃的状况下，加以重力的引导，使胎臀更容易退出骨盆，促成胎位的转变，可以显著提高转胎成功率［21］。刘于思等［22］采用随机对照的研究方法观察胸膝卧位、申时艾灸与胸膝卧位加艾灸治疗180 例胎位不正的临床疗效，其中胸膝卧位需要孕妇在排空膀胱，松解裤带后脱袜跪于床上，将双手前伸、胸部贴床，并将臀部抬高，大腿垂直于床面，膝和小腿则平贴于床，每天早晚各5～10 min，连续7 天。申时艾灸组每天15：00-17：00 温和灸两侧至阴穴15 min，连续7 天。灸疗完毕后嘱孕妇左侧卧位30 min。胸膝卧位加艾灸组则每日采用两种方法。矫正7 天后，B 超结果显示三组转胎总有效率分别为73.33 %、85.00 %和91.67 %，三组间差异有统计学意义，提示艾灸至阴穴结合胸膝卧位的综合疗法效果优于单纯采用艾灸或单纯采用胸膝卧位。崔张霞［23］将210 例臀位妊娠者随机分为艾灸至阴穴结合胸膝卧位组与单纯采用胸膝卧位组，均观察14 天，结果显示结合疗法总有效率为88.57 %，显著优于单纯胸膝卧位组的66.67 %。此外，童建华、蔡志敏等［24-25］的研究采用了类似的方法，均证实艾灸至阴穴结合胸膝卧位纠正胎位的有效率显著高于单纯采用胸膝卧位。

2.3 灸至阴联合针刺/电针转胎 赵力新等［26］将60 例超声检查确认胎位不正的孕妇随机分为针灸组与胸膝卧位组，其中针灸组取0.5 寸毫针向上浅刺至阴穴，施平补平泻手法至患者有酸、麻、胀感约20～30 min，之后温和灸30 min，每日1 次，3 天后复查B 超。对照组每日胸膝卧位10～20 min，同样治疗3 天。结果显示针灸至阴穴组有效28 例，总有效率达93.3 %，显著高于对照组的53.5 %。于霞等［27］采用了艾灸后电针至阴穴的方法作为治疗组，同样对照胸膝卧位进行观察。结果表明，治疗组治疗3 次内有效者42 例，6 次内有效者56 例，9 次内有效者25 例，无效1 例，总有效率达99.21 %。而对照组治疗6 次有效者3 例，总有效率为86.67 %，显著低于治疗组。然而，此类研究多集中于针刺/电针结合艾灸至阴穴对比胸膝卧位，并无研究观察针刺结合艾灸与单纯艾灸至阴穴转胎的疗效是否有差别，也缺乏针刺与艾灸之间的直接比较。

2.4 灸至阴联合中药 柴云芝等［28］基于不同辨证（气血虚弱型和气机郁滞型）治疗胎位不正50例，治疗方法以艾灸至阴穴为主的穴位（气虚者加足三里、肾俞、太溪；气滞者加太冲、期门、肝俞）15 min，每日2 次；配合八珍汤加减（气虚者加黄芪；气滞者加陈皮、柴胡、升麻），7 天为一疗程。经过治疗50 例产妇胎儿转为枕前位或头位，治愈率为92 %。王丽平［29］以艾灸至阴穴配合中药十三太保方纠正胎位不正100 例，采用艾灸两侧至阴穴15～20 min，每天早晚各1 次，中药采用《傅青主女科产后篇》中的十三太保方以推动气血运行，增强胎儿活动，治疗后纠正有效率为92 %。周萍等［30］自拟中药方：党参15 g、黄芪15 g、白术10 g、陈皮6 g、升麻3 g、柴胡3 g、甘草3 g、当归9 g、续断15 g、桑寄生15 g、大腹皮10 g、枳壳10 g，水煎服，隔日1 剂，7 天为一疗程，配合每日艾条温和灸至阴穴15 min 作为治疗组方案，对照每日2 次胸膝卧位治疗胎位不正，结果发现治疗组有效率达93.3 %，显著高于对照组。

2.5 灸至阴结合其他方法 也有许多研究者探索了特殊灸法或艾灸至阴穴结合其他方法治疗胎位不正的临床疗效。如赵斌妹［31］采用灸法结合耳穴治疗胎位不正：取两侧至阴、三阴交施灸15 min，每天1 次，7 天为一疗程，同时以王不留行籽贴压耳穴皮质下、子宫、脾和肾，嘱孕妇每日按压，经治疗，不同疗程内60 例患者均矫正成功。李银山［32］以艾条灸和拇指掐至阴穴相交替10 min，然后以艾条灸和拇指按揉三阴交交替5 min，每天2 次，10 次位1 疗程治疗130 例胎位不正。治疗后126 例胎位得正，其中48 例治疗两次即正，53 例6 次内纠正，25 例10 次内纠正，4 例无效。此外还有隔姜灸或生姜外敷、温针灸、艾灸配合至阴穴压豆以及艾灸结合氦氖激光照射等方法，均显示具有一定的效果。

3 艾灸至阴穴的机制研究

不同于临床研究遍地开花的盛况，艾灸至阴穴转胎的机理方面的研究较少，在临床研究中涉及机制的讨论时，往往只能延用古籍中的经络理论或上个世纪七、八十年代相关研究成果，缺乏进一步、更深层的研究。现有的研究除了理论探析方面的“肾经循行转胎”理论以及“足部反射区刺激转胎”之外，所涉及的现代研究主要包括以下两个方面。

3.1 神经反射转胎 根据神经节段理论，机体各神经节段以脊髓为轴，发出躯体神经和内脏神经使之成为表里相关的整体，穴位的内治作用范围与同一神经节段支配的脏腑密切相关。至阴穴下布有腓浅神经的分支，其来源为腓浅神经来自L4～S5神经根，与支配子宫的T10～L1交感神经与S2～S4的骶髓副交感神经存在重合。因此艾灸至阴穴，可以刺激相应的神经节段，通过调节内脏植物神经的兴奋/抑制来改善子宫平滑肌的收缩，最终纠正胎位不正［33］。然而，艾灸或针刺家兔“至阴”穴的动物实验结果表明［34］，由于其较长的潜伏期，艾灸或针刺所引起的子宫紧张性增强、收缩频率加快似乎并非是一种单纯的神经反射，中间需要某种体液环节或其他环节。

3.2 调节激素水平转胎 临床研究中发现，胎动在施灸后数分钟内即可增强，而此种效应可持续至数小时（胎位转正则要数小时至数十小时后），这种既有即时效应又有后续效应的特点证实了艾灸至阴穴可能是通过体液环节而起作用的。研究表明，艾灸至阴穴过程中孕妇皮肤血管、心率、血压以及白细胞分类计数等参数均无明显改变，推测艾灸至阴穴对于交感—肾上腺髓质系统无明显兴奋作用。然而艾灸至阴穴可使孕妇外周血游离皮质醇水平上升、尿中17 羟及17 酮类固醇上升，提示其作用可能与垂体—肾上腺皮质系统有关：皮质醇可以刺激胎盘产生雌激素，提升子宫平滑肌的敏感性，间接增强子宫活动，促使胎儿活动加剧，使臀位更容易转成头位。而动物实验中，艾灸或针刺“至阴”穴也可引起子宫紧张性升高及收缩频率增加，是这种体液学说的有力支持。吴耀持［35］设计动物实验，研究针刺三阴交与至阴穴对妊娠家兔血液指标的影响，观察到针刺后增强子宫收缩，外周血催产素含量升高，提示针刺转胎的作用途径有可能为针灸兴奋下丘脑—垂体轴，释放催产素，通过血液途径作用于子宫壁而导致的宫缩胎动，虽然干预方法不同，但一定程度上也为针灸转胎的作用机制提供了思路。

至阴穴出自《灵枢·本输》，本主滞产、胞衣不下，为孕妇所忌，如西晋王叔和《脉经》有言：“怀娠者，不可灸刺其经，必堕胎”。至唐代方有记载艾灸至阴穴有转胎之效，并逐渐发展为转胎要穴。近年来，大量临床研究报道证明，艾灸至阴穴可有效纠正胎位而无副作用，罕有报道称此方法引起早产、流产或胎死腹中的不良事件，可见其安全性。此外，与胸膝卧位、中医汤药、ECV、针刺等转胎方法比较，灸至阴还具有高效、简便、经济等优势，且不会给孕妇造成不适，是纠正胎位的首选方法。机制研究方面，艾灸至阴穴转胎位的科学内涵尚未完全明确，“垂体—肾上腺皮质轴”理论虽然在一定程度上可以解释其即刻效应与长期效应并存的现象，并从动物实验中印证了艾灸至阴穴确实可以引起子宫紧张性的升高及收缩频率的增加，但至阴穴的转胎作用是否具备特异性，艾灸至阴穴的起效机制与针刺作用机制是否相同，艾灸至阴穴是如何影响垂体—肾上腺皮质轴的，等等诸多问题有待解答。总而言之，目前艾灸至阴转胎位的机制研究尚不能科学、系统地解释这些现象，有必要采用现代科学实验手段进行更深层的研究，进一步完善其机制，以更好地指导临床实践。