朱莹治疗肝郁脾虚型口疮的经验总结

★王生华 谢超群 易书林 卢锦莹 朱莹（.湖南中医药大学 长沙 4008；.湖南中医大学第一附属医院 长沙 40005）

口疮，是以唇、舌、颊及上腭等处黏膜发生单个或多个淡黄色或灰白色溃烂点，伴有疼痛或刺激时疼痛为特征的口腔黏膜疾病，具有自限性、周期性反复发作的特点。中医称“口疮”“口糜”“口疡”“口破”“口疳”等。临床患病率高达20 %左右，居口腔黏膜病首位［1］。西医常用维生素类、免疫调节类药物治疗，迄今尚无可靠的根治之法［2］。湖南省名老中医朱莹教授，从事脾胃病临床30余年，临证经验丰富，主张从脾胃入手论治口疮，临床疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

火为阳邪，其性燔灼炎上，易致疮痈。中医学认为，口疮病因主要以火为主。经络脏腑邪热可导致口疮，足太阴肾经连咽喉系舌本，两颊及齿龈属于胃与大肠经络，齿为肾之余，三阴经、太阳经及阳明经与舌或唇，或龈皆有联络。《素问·气厥论》曰：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜”，说明下焦邪热上炎可致口疮。《医学摘粹》曰：“脾胃寒湿，胆火上炎，而口舌生疮”，指出脾胃运化无力，寒湿内生，郁久化热，上犯于口而发病。《寿世保元》载有：“若肾虚发热作渴……咽喉燥痛，口舌疮裂”，提出肾阴亏虚，水火不济，虚热内生，亦可发为口疮。综上，口疮病性属热，与脏腑经络郁热上炎密切相关。病位在口腔，与心、脾关系最为密切，涉及胃、肝、胆、肾等脏腑［3］。其病机有心火亢盛、肝火亢盛、脾胃伏火、胃阴不足，虚火上炎和寒热错杂等的不同，但总以肝郁脾虚化火上炎所致者多见。

朱教授认为，口疮的发病根本原因在于平素情志调摄不当，导致脾胃虚弱。正气不足，脾胃运化失常，食积化热，中焦伏火，再遇气候湿热或温燥，即引动伏火，导致口疮反复发作。朱教授在门诊中发现，本病以女性尤其是难以控制情绪的更年期女性较为高发，以饮食失调和情志不畅为主要病因，长期食用外卖、高强度工作学习、长期熬夜、频繁应酬、抽烟、酗酒、家庭关系不和睦等皆是本病的重要诱因。

2 理法治则

朱教授认为，治疗口疮病，若只一味的苦寒清热，反而更伤正气。但若只一味扶正固本，又会闭门留寇，致使口疮久不愈合甚至愈演愈烈。因而，朱教授提出，在治疗口疮病时，应在辨证论治的基础上因势利导，既要从根本上恢复脾胃健运功能，进而扶助正气，又要给邪气以出路，或少量应用肉桂引火归元，或用淡竹叶渗利小便，引邪从小便而出，或健脾运助消化，引有形邪气从大便而去，或用和法调理阴阳平衡，但总以健运脾胃为要，佐以疏泄肝气，次以清热。此外，有研究表明［4］，复发性口疮患者的Hp检出率较高，提示本病可能与Hp感染有关。因此，对于反复发作，迁延不愈的口疮患者，应及时检查是否存在Hp感染。

3 临证用药

朱教授在治疗口疮时，临证用药考究，量轻质柔，在门诊过程中从未应用过大苦大寒的黄连、栀子、牛黄等药。常在辨证拟定基本方后，加减运用生石膏、蒲公英、白术、白芨等药物。

生石膏，性大寒，味辛、甘，入肺、胃经。具有清热泻火，除烦止渴，收湿敛疮的作用。《本草衍义补遗》载石膏：“泻胃火、痰火、食积”，《长沙药解》载石膏：“清心肺，治烦躁，泄郁热，止燥渴”，《用药心法》载石膏可：“缓脾益气”。朱教授结合自身临床经验，认为石膏是清肺胃郁热之良药，虽其性寒，但药性较为平和，可用于治疗食积化火、胃热炽盛上炎、肝胃伏火等导致的口疮。同时，石膏有收湿敛疮之功效，可以促进溃疡愈合，故其应用于口疮非常合适。但在应用时应根据患者大便情况，灵活掌握用量，一般用量在15～30 g，切不可使患者大泻，防治造成凉遏冰伏之祸。

蒲公英，性寒，味微苦、甘，归肝、胃经。《本草衍义补遗》载：“化热毒，解食毒，散滞气”，《医林纂要》载：“补脾和胃，泻火”。现代研究证实，蒲公英具有抗炎抑菌、利胆保肝、促进胃肠动力等作用［5］。有研究显示，90 g蒲公英单方治疗复发性口腔溃疡的治愈率可达87.5 %［6］。朱教授多将其应用于有幽门螺杆菌感染的口疮患者，一药多效，不仅可以抑制口腔细菌、促进口疮的愈合，亦可帮助患者清除幽门螺杆菌。

白术，苦、甘，温，入脾、胃经。具有健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎等多重功效。临床应用时，分生白术和炒白术两种。从直接功效看，白术对于治疗口疮并没有直接功效。但因其具有健脾益气的功效而深受朱教授喜欢，而且临床应用考究。对于脾胃虚弱，运化失常而导致的脾虚湿胜患者，朱教授倾向应用土炒白术，恢复脾胃健运功能，同时土炒白术柔而不燥，不伤津液。对于因脾胃阴虚，虚火上炎而发口疮兼有便秘的患者，朱教授倾向于应用生白术，而且大剂量应用，不仅可以补脾阴，同时可通利大便，使伏火从大便而去。

白及，苦、甘、涩，微寒，入肺、肝、胃经。具有收敛止血，消肿生肌之效。现代研究证实，白及富含多糖，具有促进口腔黏膜创面愈合的作用，同时对于消化性溃疡的治愈有优越的疗效［7］。因此，在治疗口疮时，朱教授必用此药，对于多发口疮、溃疡面深的一般应用15 g,对于单个或轻症口疮应用10 g，经临床验证，白及在促进溃疡愈合、防止复发方面确有显著疗效。

4 组方思想

朱教授作为脾胃病专家，在治疗疾病时大多从脾胃入手，且选方慎重，谨守平和之道。加之她对于口疮病病因的独到见解，故而在治疗口疮疾病时，常以疏肝健脾之柴芍六君子汤去法半夏作为主方。以四君子汤之人参健脾益气，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，甘草益气和中，调和诸药，共奏健脾益气之功，以恢复脾胃健运功能为要义；配以陈皮，燥湿化痰，理气健脾，补而不滞；柴胡、白芍，疏肝养血，柔肝缓急止痛，与六君子汤配合调理肝脾，和中有补，补而不峻；酌加生石膏、蒲公英、淡竹叶之类以清泻胃热，并加入麦芽、谷芽、神曲、鸡内金等以助消食，再以白芨收敛止血，消肿生肌，促进溃疡修复。诸药合用，肝郁得疏，脾虚得健，胃热得清，积食得消，溃疡得愈，则诸证自除。朱教授常提醒我们“四季脾旺不受邪”，故而在治病选方方面，恢复脾胃健运功能应是第一要义，切不可过用峻猛苦寒之药，其余配伍应结合患者病情、诱因等具体情况具体分析。同时，朱教授强调，在治病过程中应充分调动患者积极性、医患合作，治养结合，而不是仅仅依赖医生、药物。

5 生活调摄

朱教授认为，口疮病的发病与免疫力下降、情志、饮食关系最为密切。故而，在诊病过程中，朱教授会充分调动患者积极性，告知患者养病的重要性及方法。胡懿宁［8］通过文献研究亦发现，口疮病的发病原因主要是自身免疫力差。因而朱教授在治疗口疮病时，除遣方用药外，她一定会叮嘱患者要注意清淡、易消化饮食，注意保持口腔清洁卫生，早晚可用康复新液含漱口腔，并强调患者晚饭后一定要舒缓心情、疾走40 min，以此促进消化、舒缓身心，同时使机体免疫力得到提高。对于更年期烦躁、抑郁的女性患者，朱教授会深入内心交流，找到症结所在，并嘱患者转移注意力走出困扰，同时应用花类药物疏肝解郁，如玫瑰花、合欢花等。对于工作压力较大的工薪族，朱教授会建议患者适当休假并注意少熬夜、禁烟酒等。大多数患者在朱教授的悉心疏导与精心治疗下，口疮的发作时间逐渐延长、程度越来越轻，很多患者痊愈后长期未见复发，并收获了和睦的生存环境和良好的心境。

6 验案举隅

患者朱某，女，8岁。于2019年9月24日因“反复口腔溃疡2年，加重2周”初诊。患者2年来反复发作口腔溃疡，期间未予重视，2周前无明显诱因口腔溃疡加重，口腔内散在多个溃疡，疼痛不欲饮食、说话，口干但不欲饮，无口苦，夜寐稍差，易醒，白天精神尚可，询问家属诉平时脾气暴躁，大便2～3天一行，质干结，小便黄。舌淡红、苔薄白，脉弦。病属“口疮”，以疏肝健脾、清热泻火为法。处方：柴胡3 g、白芍5 g、陈皮3 g、茯苓8 g、甘草2 g、太子参8 g、谷芽5 g、火麻仁15 g、扁豆8 g、白术15 g、石膏15 g、合欢花8 g、淡竹叶6 g、白芨6 g、生地6 g、玫瑰花6 g，10剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后半小时温服。10天后复诊，口腔溃疡基本愈合，食纳一般，无明显口干、口苦，大便较前容易解出。予前方加减，继服28剂，以巩固疗效。

按语：本病患者为一学龄期少女，平素因生活条件优渥，但调摄不当，挑食、脾气暴躁，导致口疮病反复发作，迁延不愈。朱教授认为，该患儿是由于平素生活调养不当，作息不规律、挑食等导致脾胃虚弱、运化失常，久则导致食积化热，加之脾气暴躁，肝气郁结，木郁乘土使脾胃更加虚弱，同时肝郁化火，形成恶性循环，故而口疮迁延难愈。因而采用柴芍六君子汤去法半夏作为基本方疏肝健脾，以淡竹叶、石膏清肺胃伏火，生地黄滋阴清热凉血以清血分热邪，白芨促进溃疡愈合，生白术健脾胃同时兼以配合火麻仁通便，合欢花、玫瑰花疏肝解郁且具助眠功效，同时鼓励患者调适心境、培养规律健康的生活作息、加强运动等以提高免疫力，治养结合，共奏疏肝健脾，清热泻火之功，方药量小而柔和，疗效显著，值得临床学习借鉴。