膏方调治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制探赜

★杨汪银 左武琪 胡梦迪 丁晨曦 王馨 唐琳 Truong Anh Tuan 方志军（.南京中医药大学第三临床医学院 南京 008；.江苏省中医药研究院 南京 008）

据GLOBOCAN 2018显示，中国恶性肿瘤的发病率和死亡率分别为23.7 %和30 %［1］。国际癌症研究中心预测，我国癌症发生和死亡病例到2020年将上升至400万和300万，2030年将上升至500万和350万［2］，恶性肿瘤已经成为严重危害人类生命健康的一类常见疾病。对于恶性肿瘤的治疗，现代医学主要采用手术、放疗和化疗三大手段。化疗短期疗效显著，可以减少肿瘤的转移，延长患者总生存期，但是化疗所带来的毒副反应严重影响了患者的生活质量，尤以骨髓抑制最为常见，具体表现为贫血出血、头晕心悸、腰酸乏力、三系减少等，严重者会出现感染、死亡，制约了化疗的进程和效果［3］。现代医学防治骨髓抑制常用的药物主要是粒细胞集落刺激因子（G-CSF），其改善骨髓抑制作用迅速，疗效肯定，但费用昂贵，维持时间短，会引起骨痛、发热等不良反应，加重化疗药物引起的骨髓细胞损害，刺激某些恶性细胞生长［4-5］。临床研究表明，中医药可以改善恶性肿瘤化疗后骨髓抑制，提高患者对化疗的耐受性，其独特的治疗优势能弥补现代医学治疗的不足。膏方作为传统中医药的重要治疗手段，在调治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制方面发挥着举足轻重的作用。

1 中医病因病机

1.1 脾肾亏虚为本 中医古籍对“化疗相关性骨髓抑制”未有明确病名记载，根据其临床表现，现散见于“血虚”“虚劳”等范畴［6］。化疗所致的骨髓抑制主要与正气亏虚、药物毒性两大因素相关，化疗药物具有不同程度的毒副作用，在杀死肿瘤细胞的同时，亦会伤害正常组织细胞。曹科等［7］医家认为化疗药物为有毒之邪，趁虚而入，会导致脏腑气血受损，日久伤及脾肾，气血生化乏源。中医理论认为，气与血来源有两个方面，其一，禀受于先天之精气，即父母的先天之精；其二，后天之精气，即通过脾胃运化的水谷之精气化生而来。肾为先天之本，主骨生髓，藏精化血。《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《诸病源候论》曰:“肾藏精，精者，血之所成也。”脾胃为后天之本，气血生化之源。《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”，《医宗必读·虚劳》进一步指出“不属于气即属于血，五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。脾气虚弱则水谷不化，气血和肾精的化源不足，虚损衰竭皆至。肾精亏损则骨髓不充，髓虚则精血不能化生。临床观察发现，治疗化疗后骨髓抑制从健脾补肾入手，可使气血生化有源，肾精得到水谷精微的滋养，才能实现精血互化，骨髓充盛，最终达到扶正祛邪的目的［8］，符合中医“治病求本”之原则。

1.2 毒瘀互结为标 肿瘤素与毒邪相关。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”肿瘤患者多为正气虚弱之体，癌毒之邪易耗伤正气，再加上化疗药毒，正气进一步受损，正气亏虚无法驱邪外出，导致癌毒、药毒内伏于体内，积聚日久而致脏腑机能失衡，毒瘀互结成积，耗伤阴阳气血，此谓之“伏毒”致病。正如《温病通论》指出：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中；感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”临床研究证实，肿瘤患者血液多呈高凝状态［9］，常表现为血黏度增高、血小板聚集、微循环障碍等，与中医血瘀证相似，贯穿于肿瘤发生与进展的全过程。一方面，化疗药物毒性峻猛，直入血脉，可损伤骨髓血络、耗伤阴血，造成血脉空虚、血行不畅［10］；另一方面，气行则血行，癌症患者正气虚弱，推动无力，瘀血阻滞更甚。伏毒与正虚、瘀血相互胶结，会导致肿瘤的复发和转移，从而加重病情的进展，因此在治疗化疗相关性骨髓抑制过程中，应适当辅以解毒化瘀之法。

综上所述，恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的病机为脾肾功能失调，导致精血亏虚，脏腑阴阳气血失衡，加之癌毒、药毒侵袭，因虚、毒致瘀，最终形成虚、毒、瘀三者互结。所以，临证应从“脾肾亏虚为本，毒瘀互结为标”出发，扶正抗癌为主，解毒化瘀为辅。中药膏方从整体观念出发，辨证论治，选药组方遵循补益脾肾、解毒化瘀之原则来调治化疗后骨髓抑制，从而协调脏腑阴阳气血平衡，体现出中医药治疗的独特优势。

2 膏方调治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的特色优势

中药膏方运用历史悠久，首见于先秦古籍《山海经》。《黄帝内经》有“豕膏”“马膏”的记载，将膏方治病分为内服和外用两种。《五十二病方》最早记载内服膏剂方。现代膏方是指在中医辨证论治原则指导下，遵循个体差异，将中药加水煎煮3次后去渣过滤，再加各种胶饴等辅料浓缩而成的一种内服剂型，属于丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一［11］。中药膏方组方大，药性缓，应用广，能补虚祛邪，平衡阴阳，治病纠偏，所以临床常用于调治慢性、顽固性、消耗性疾患，具有补中寓治、治中寓补、补治结合的特点。正如秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方并非单纯补剂，

乃包含救偏却病之义。”恶性肿瘤化疗后骨髓抑制是一种慢性消耗性疾病，需要长期调治。中药膏方从虚论治，不拘于补，运用开路方，遵循患者不同体质，在辨证论治原则的指导下，适当加入活血化瘀、清热解毒之品，力求一人一方，并结合现代药理学研究，充分调动人体免疫力去扶正抗癌，减轻化疗后骨髓抑制，以达“阴平阳秘”的目的。

2.1 选方开路，调理脏腑 “开路方”是部分患者在正式服用膏方前，需短期内针对性地服用某些汤药，从而调整其生理状态，以期更好地发挥膏方的调补功效［12］。尤其是对于阴阳失衡、体质偏弱、胃肠功能较差的患者，临床常用开路方先问路，再根据患者的反馈来拟定合适的膏方进行治病调补。恶性肿瘤患者本就正气不足，再加上癌毒、化疗等有毒之邪侵凌，加重正气虚弱，日久伤及脾肾，气血生化乏源。多表现为面色苍白，头晕目眩，食欲减退，恶心呕吐，腹痛腹泻，腰膝酸软，乏力盗汗，舌淡胖，苔薄白，脉细弱无力等一派虚弱之象。此时，直接进食膏方补益，会得不偿失。运用开路方调治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制，主要表现在以下两个方面。第一，调理脾胃为先。骨髓抑制患者，病程较长，多伤及脾胃，运化无力，易生湿蕴痰，若贸然用厚重滋腻的膏方，会加重脾胃负担，致痰湿更重。故先予开路方健脾醒胃，祛湿化痰，以助运化。临床可用陈皮、半夏、茯苓、神曲、山楂等药，先服用1～2周后，观察患者服药反应，待脾胃功能改善后，再拟定合适膏方服用，方可达到理想效果［13］。第二，补益肾精为要。肾为先天之本，肾中精气是人体物质代谢和生理功能的原动力，且肾主骨生髓，髓虚则精血无法化生。化疗会带来骨髓抑制，免疫力下降，最终致阴阳气血亏虚，虚则不受补。所以，需先使用补益力较轻的开路方进行试探性调补，临床多用黄芪、当归、枸杞、桑葚、熟地黄等药补肾填精。古语有云：“补脾不如补肾，补肾不如补脾。”脾肾相互资生、相互促进，脾之健运，化生精微，有赖于肾阳的温煦和推动，而肾中精气则有赖于脾胃水谷精微的充养，才能保持充盛。因此，在治疗中应注重脾肾双补，以先天促后天，以后天养先天，扶助正气，奋起抗邪。而对于过敏体质，临床还需进行调试性用药，密切观察患者服药反应，再确定合适的膏方组药继用。根据真实的临床表现和个体差异，做到具体情况具体分析，立足于患者，辨证施方，不可千人一方。

2.2 从虚论治，不拘于补 恶性肿瘤化疗后骨髓抑制是一种慢性消耗性疾病，其病因病机复杂，发生发展规律也不尽相同。因人制宜是中医治疗的重要原则，中医在治疗化疗相关性骨髓抑制时，要考虑不同患者的年龄、性别、体质、生活饮食习惯等多种差异，力求做到一人一方，方可获得膏方治疗的理想效果。《素问·刺法论》曰: “正气存内，邪不可干。”《医宗必读》也提及：“积之成者，正气不足而后邪气居之。”肿瘤患者正气虚弱为本，治疗应首从扶正补虚入手，但还有癌毒、药毒、痰湿、瘀血等病理因素，所以临证应结合患者在化疗骨髓抑制的不同阶段，确定其真正的病因病机，分清证型，从虚入手，不拘于补。在补益的同时，要兼顾祛湿化痰、解毒活血等治法，重视患者的不同体质，灵活用药。如对于0-I度且为平和体质的骨髓抑制患者，可只用健运脾胃、益气生血之品，增加患者营养供应，并结合患者具体临床症状，适当加入活血化瘀、清热解毒、祛湿化痰等祛邪中药；对于II-III度患者，则要考虑在补运脾胃的基础上，补肾填精，精血相生，加入滋补肾阴、填精生髓之品；而对于IV度患者，不仅要运用膏方，还要综合考虑西医的对症治疗和成分血输注，以助患者扶正祛邪，减轻化疗后骨髓抑制［14］。对于不同年龄和性别的患者，如老人年老体衰，气血运行缓慢，应多加当归、川芎、延胡索等行气活血之品；妇女情绪波动较大，易肝气郁滞，应多加柴胡、香附、枳实等疏肝解郁之品。

2.3 结合药理，灵活配伍 膏方以补益为基础，但也有治病纠偏的作用。所以，中药膏方不是简单的补药堆砌，它是根据不同疾病的不同临床表现、不同发展阶段的不同治疗目的、不同人群的不同发病特点、不同体质的不同症状体现，针对性地立法选方［15］，充分体现了中医辨证论治和因人制宜的原则，也为恶性肿瘤化疗后骨髓抑制不同阶段的特异性治疗奠定了基础。现代药理学研究表明，很多中药具有抗肿瘤、调节免疫功能和减轻化疗相关性骨髓抑制的作用。唐丽雯等［16］观察到健脾补肾膏方能有效减轻化疗后骨髓抑制，改善患者神疲乏力、心悸气短、纳呆食少和腰膝酸软等临床症状，且服药期间无明显毒副反应，大幅度提高了肿瘤化疗患者的生活质量。张毅鹏等［17］研究也佐证了这一观点，通过观察治疗前后中医证候积分值的变化，发现扶阳生血膏方具有防治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的作用。吴陈秀等［18］的实验表明，健脾补肾膏方健脾以补气血、益肾以填精生髓，可有效促进精血互化、气血生化、扶正祛邪，极大程度上降低了化疗后骨髓抑制的发病率。

在扶正方面，如气血两虚可用人参、党参、黄芪、白术、白芍、熟地黄、当归等补益气血；肾阴虚可用天门冬、麦门冬、枸杞、桑葚、鳖甲、何首乌、女贞子、墨旱莲等滋补肾阴；肾阳虚可用制附子、巴戟天、杜仲、续断、肉桂、补骨脂、肉苁蓉等温补肾阳。在祛邪方面，可适当加入祛湿化痰、解毒化瘀等药，如湿盛可选茯苓、薏苡仁、玉米须等；痰多可选杏仁、瓜蒌、姜半夏等；解毒可选蒲公英、金银花、白花蛇舌草等；化瘀可选三七、红花、全蝎等。膏方用药是一个长期调治的过程，祛邪药物要做到中病即止，不可一味过用，也不可剂量过大，易伤及正气。在治疗的过程中还要注重将固护脾胃贯穿于全程，以防膏方用药太过滋腻碍脾，使脾失健运。因此运用膏方，需从整体出发，遵循个体化治疗原则，根据每个患者的全身证候和疾病的不同阶段辨证论治，灵活加减用药。

3 讨论及总结

恶性肿瘤化疗后骨髓抑制，目前病因病机复杂，西医治疗疗效有限且费用昂贵。而中药膏方作为调治慢性、消耗性疾病的良好剂型，具有口感好、药力缓和、方便携带、营养滋补、防治疾病等众多优势，且临床研究表明中药膏方对缓解化疗后骨髓抑制确有其效。但是，临床研究样本量小，且入组标准多以西医诊断标准为主，无法体现中医辨证论治的主体，很难反应中医药膏方治疗的优势人群、药物研究情况以及治疗特点，进而难以评估膏方治疗的临床疗效。所以，在临床运用中，我们要综合考虑多种因素，完善膏方治疗的不足，从“脾肾亏虚为本，毒瘀互结为标”的病因病机出发，注重个体化诊治，不为虚不为补，灵活加减，改善患者症状，提高生活质量，延长总生存期，加大膏方治疗恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的临床应用与推广。