葛来安应用化瘀通腑泄浊方治疗高脂血症性急性胰腺炎1则

★ 黄雪云 葛来安（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP），中医可命名为“腹痛”，还可将其归属于“胃心痛”“脾心痛”“胰瘅”范畴［1］。其病机为气机升降失常，腑气不通，湿热内蕴，气滞血瘀，其治疗重在化瘀通腑泄浊，与西医降低胰、胆管压力不谋而合。HLAP的治疗中西医侧重不同，首先应按照胰腺炎的一般治疗包括禁食、补液、止痛、持续胃肠减压、抑制胰酶分泌、控制感染等，同时应迅速降低血清甘油三酯水平［2］。同时中药予化瘀通腑泄浊方治疗，化瘀通腑泻浊方是在大承气汤基础上加减而来，方中大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤胃肠积滞，配伍玄明粉可增强其泄下功能；枳实、莱菔子行气导滞，消痞除满；虎杖清热解毒，化瘀止痛；赤芍活血化瘀，凉血消痈；莪术行气消积止痛；红曲活血祛瘀止痛，消食导滞。诸药合用，共奏通腑泄浊，理气止痛，活血解毒之功。研究表明，大黄可减少肿瘤坏死因子α和一氧化氮的释放，抑制中性粒细胞聚集及活化，减轻炎症反应［3］，还能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶及胰激肽释放酶的释放［4］；红曲的主要成分为HMG-CoA还原酵素，能够抑制胆固醇合成，其降脂功效成分为他汀类物质，具有降低血脂、降血压、糖尿病、预防冠心病等作用，与单纯的他汀类降脂药物相比，含量相同情况下红曲具有更强的降脂疗效，且副作用较小［5］。

1 病例报道

患者李某，女，41岁。2019年1月5日因“间断性上腹部疼痛8小时”收入住院。症见：精神差，表情痛苦，上腹部疼痛频作、拒按，静息状态下疼痛减轻，活动后加重，恶心、无呕吐，纳差，口干，全身乏力，夜寐欠佳，大便干结，舌质淡红、苔微黄，脉滑数。既往有4年的糖尿病史，长期皮下注射胰岛素，血糖控制一般。2013年、2014年均因HLAP入院，经治疗痊愈后出院。入院后查血淀粉酶：55 U/L；尿淀粉酶：545 U/L；总胆固醇：22.65 mmol/L ；甘油三酯：22.08 mmol/L；低密度脂蛋白：11.8 mmol/L；空腹血糖：17.4 mmol/L；白细胞：19.22×109个 /L；中性粒细胞：16.42×109个 /L。全腹部CT平扫示：胰腺变形伴周围大量渗出，提示急性胰腺炎；肝脏中重度脂肪浸润。辨证属湿热瘀阻证；治以通腑泄浊，化瘀止痛；方选化瘀通腑泄浊方加减。处方：大黄 20 g、虎杖 20 g、赤芍 30 g、枳实 15 g、莪术 12 g、莱菔子 15 g、玄明粉 10 g、甘草5 g、红曲12 g，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。西医予一般对症支持治疗。

经上述治疗第3日腹痛、恶心减轻，大便通畅。第4日腹痛、恶心较前进一步缓解。第5日腹痛明显减轻，查体上腹部轻压痛，无反跳痛。复查血、尿淀粉酶及白细胞、中性粒细胞均恢复正常。总胆固醇：7 mmol/L；甘油三酯：4.53 mmol/L；低密度脂蛋白：4.36 mmol/L ；空腹血糖：10.1 mmol/L。嘱少量清淡流质饮食，停用抗生素及液体营养支持，继予上方治疗1周。后日渐减少液体输入量，患者纳食量逐渐增加。治疗2周后复查上腹部CT提示：胰腺形态大小正常，周围未见明显渗出，胰管未见明显扩张。血脂、血糖恢复正常。患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，纳食可，痊愈出院。随访1年，未见复发，血脂水平控制良好。

按：葛来安主任认为HLAP常由饮食不节，嗜酒或嗜食肥甘厚腻所致，痰湿内生，化热化火，湿热壅结，气机不畅，瘀血阻滞，湿、热、痰、瘀凝聚为“瘀毒”，腑气不通，“瘀毒”内蕴发为胰惮病。临床表现为腹痛，恶心、呕吐，纳差，大便不畅等，治疗上把握“通顺”的原则，即腑气以通为顺，以化瘀通腑泄浊方祛湿、泻热、化瘀、消痈、理气，可显著改善患者症状，缩短病程，提高临床疗效。近年来，随着生活水平的提高及生活方式的改变，HLAP的发生率仅次于胆源性胰腺炎，且呈迅速升高的趋势，需格外注意的是，与胆源性胰腺炎相比，临床上HLAP患者呈年轻化，多合并有代谢综合征，其淀粉酶升高不显著，早期易漏诊、误诊，该病起病急，进展快，重症倾向更明显，相关并发症发生率和死亡率更高，预后差，常反复发作［6］。因此，此类患者病情恢复后还需注意饮食调护，忌酒、忌油腻，控制血脂，加强锻炼，从根源上预防HLAP的发生。