陆江涛运用犀角地黄汤加味治疗皮肤病经验举隅

★ 孔珍珍 陆江涛（海南省三亚市中医院 海南 三亚 572000）

犀角地黄汤首见于孙思邈的《备急千金要方》，原文论曰：“犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血、面黄、大便黑，消瘀血方……喜妄如狂者，加大黄二两、黄芩三两。”言明本方为“消瘀血方”。吾师陆江涛教授为第六批全国名老中医，从医30余年，临床经验丰富。他认为皮肤病多为皮肤腠理失和，火热毒邪内侵入里而致，临床治疗善用“清热法”，通过辨证论治，将犀角地黄汤加减应用于治疗多种皮肤病，临床效果显著。

1 病案举例

1.1 皮肤垢着症 杨某，男，28岁，2017年1月20日初诊。主诉：面部垢着物伴微痒1月。患者1月前面部无明显诱因出现淡红斑片，自行外用药膏，红斑未退，局部出现暗褐色垢着物。因担心洁面会影响皮肤，平素清水洗脸，面部油腻，垢着物增多，两颊明显，遂来就诊。症见：两颊及额部片状淡褐色油腻性痂壳，基底轻微潮红，表面无破溃。面部微痒，精神一般，饮食可，无明显口干口渴不适，大便正常，小便稍黄，舌质红，苔黄，脉数。西医诊断：面部垢着症；中医诊断：面油风（热毒蕴结）。治疗：水牛角 10 g、生地 15 g、牡丹皮 10 g、赤芍 10 g、丹参 10 g、枇杷叶 10 g、生石膏 10 g、黄芩 10 g、栀子 10 g、侧柏叶 10 g、薏苡仁 20 g、姜黄10 g、白茅根 20 g，7 剂，开水冲服，嘱患者每日用洁面乳按摩局部皮肤5～10 min后再清洗。一周后复诊，面部暗褐色痂壳明显减少，基底局部皮肤偏红，面部皮肤油腻，上方加用荷叶10 g、藿香10 g、佩兰10 g，7剂，冲服。三诊，面部油腻痂壳均已脱落，基底皮肤潮红减轻，前方去石膏、荷叶，将生地用量加大至30 g，加用陈皮10 g，巩固疗效。期间面部皮损偶有微红、微痒，上方间断服用1周，未再复发。

按：皮肤垢着症病因不清楚，中医关于此病无记载，吾师认为此病与中医“面油风”“白屑风”相似。面油风（白屑风），西医称之为脂溢性皮炎，好发于皮脂腺丰富部位，局部皮肤出现红斑、油腻性脱屑。患者因为恐惧，拒绝清洁面部，导致炎性分泌物不断堆积于皮肤而成皮肤垢着症。《外科正宗》曰：“白屑风多生于头、面、耳、发中，初起微痒，久则渐生白屑，叠叠飞起，脱而又生。此皆起于热体当风，风热所化。”指出该病发生与热毒有关。此患者正值青年，体内阳气盛，肺热较重，外感热毒内侵入里，两邪相争，伤及脾胃，脾胃湿热积聚，上蒸于面，面部油腻潮红；热盛血脉扩张，两颊出现红色丘疹，热盛肉腐，局部出现脓疱；患者清洁不当，毛孔堵塞，油脂黏滞难去，日久凝结成片，面部痂壳明显。治疗热病当用凉药，故此选取清热凉血治法，采用犀角地黄汤合枇杷清肺饮加减，方中水牛角、生地清热凉血；枇杷叶、生石膏、黄芩、栀子、白茅根清肺胃伏热；丹参、赤芍凉血活血消瘀；侧柏叶、薏苡仁清热利湿，减少皮脂分泌；姜黄清热杀菌；同时给予患者心理疏导，减轻心理负担，加强面部清洁。二诊，面部痂壳脱落，局部油腻明显，加用荷叶去油脂，藿香、佩兰利湿，抗真菌。三诊时，加用陈皮理气和胃，健脾祛湿；生地养阴清余热。该类患者面部出现褐色垢着物时，因不了解病情出现心理恐慌，惧怕清洁面部，担心局部出现反应，常常导致面部垢着物加重，因此在治疗过程中要给予患者心理疏导，及时清洁皮肤，避免出现恶性循环。

1.2 激素依懒性皮炎 庄某，女，35岁，2018年10月17日初诊。主诉：面部红肿伴痒1月。就诊时症见：面部微红肿胀，皮温高，两颊皮肤可见红色毛细血管裸露，无糜烂无渗出。现面部发烫，伴瘙痒，口干口渴，睡眠可，月经正常，大小便正常，舌质红，苔黄，脉数。追问病史，患者诉曾长期使用朋友圈推荐的化妆品，停用后皮肤易出现红肿瘙痒。西医诊断：激素依赖性皮炎；中医诊断：药毒（热毒蕴结）。治疗：水牛角10 g、生地黄 15 g、知母 15 g、牡丹皮 15 g、赤芍 15 g、白芍 15 g、丹参 15 g、石膏 15 g、白茅根 20 g、桑白皮 15 g、白鲜皮 15 g、土茯苓 10 g、荆芥 10 g、防风 10 g、紫草 10 g，7 剂，水冲服；同时嘱患者凉水敷面，每次20 min，每日敷3～5次，停用可疑化妆品。一周后复诊，患者面部红肿减轻，皮温如常，瘙痒有所减轻，夜间睡眠不安，偶有生气，加石菖蒲10 g、郁金10 g，调畅气机，改善睡眠。上方服7剂后复诊，面部无红肿，皮温正常，皮肤稍有干燥，偶有瘙痒，上方加桂枝10 g、黄芪 10 g，调和营卫，恢复皮肤腠理开合；同时嘱患者可酌情使用雅漾润肤，7剂后复诊，症状完全消退，随访3个月，未再复发。

按：近年来由于电商、微商的出现，化妆品市场混乱，为提高疗效，厂商随意添加药物在化妆品中，加上糖皮质激素外用方法不当，导致面部出现丘疹、红斑、肿胀、瘙痒、毛细血管扩张等症状出现，我们称之为“激素依赖性皮炎”。中医对此病也没有明确记载。吾师认为该病应属于中医“药毒”范畴。糖皮质激素功效可助阳生热，该患者由于长期使用该类产品，热毒随皮肤腠理而入，与气血相搏，热盛灼伤营血，血热妄行，熏蒸肌肤而致面部出现丘疹、红斑、局部毛细血管扩张。吾师采用犀角地黄汤加减治疗此病，水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血；石膏、白茅根清热凉血泻火；桑白皮、白鲜皮、荆芥、防风祛风清热止痒；紫草凉血，白芍滋阴柔肝，避免肝风内动；土茯苓清热利湿，使热毒从下而解；诸药合用，具有清热泻火，凉血解毒之功效。二诊时患者夜卧不安，疾病未愈，影响美观，情绪不佳，加用石菖蒲舒心畅神，缓解焦虑，郁金疏肝解郁，二药合用，相辅相成，使气机顺而郁自开。三诊时，局部皮肤干燥，此期患者体内热毒已清，营卫受损，肌肤失养，加用桂枝调和营卫；营卫有赖于后天脾胃的补养，加用黄芪健脾益气。对于该病的治疗，早期红斑丘疹色红，皮温高，辨证体内热毒偏盛，可重用清热凉血之品，水牛角用量可酌情加大；后期红斑消退，局部皮肤干燥者，可适当减少清热药用量，加用桂枝、黄芪、白芍等调和营卫，顾护胃气；同时应注意面部的护理，避免使用含激素药物，并且要规范使用激素药膏。

1.3 寻常型银屑病 喻某，男，52岁，2018年10月20日初诊。主诉：全身红斑丘疹鳞屑伴瘙痒20年，加重10天。患者有银屑病史20年，期间全身反复出现红斑丘疹，伴银白色鳞屑，瘙痒不适，多次治疗，症状好转，但易反复发作。患者拒绝内服西药，拒绝使用激素药膏。患者为北方人，因家中寒冷，特来三亚泡海水，晒日光浴。10天前皮损加重，红斑丘疹密布全身，遂来我院寻求中药治疗。症见：头面、躯干、四肢散在大小不一红色斑片，部分融合成片，斑片边缘稍隆起，边界清楚，其上覆盖银白色鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜现象及出血现象。头皮部发际边缘斑片明显，可见束状发。患者皮温高，口干，伴少许口渴，诉全身有瘙痒不适，饮食清淡，大便正常，小便微黄，舌红，苔黄，脉数。西医诊断：寻常型银屑病；中医诊断：白疕（热毒蕴结）。治疗给予：水牛角10 g、生地黄15 g、知母15 g、牡丹皮 15 g、赤芍 15 g、白芍 15 g、丹参 15 g、石膏 15 g、白茅根 20 g、黄芩 10 g、黄连 6 g、黄柏10 g、栀子 10 g、土茯苓 15 g、牛膝 15 g、紫草 10 g，7剂，水冲服；同时给予黄柏 30 g、苦参 30 g、地肤子 30 g、蛇床子 30 g、连翘 30 g、蒲公英 30 g、艾叶30 g、地榆 30 g，7剂，水煎后外用；嘱患者局部外用凡士林润肤。一周后复诊，全身红斑颜色变淡，部分鳞屑变薄，局部瘙痒，上方加用荆芥10 g、防风10 g、蝉蜕10 g，凉血疏风止痒，中药外洗同前，继续润肤。三诊，全身红斑变淡，鳞屑较前减少，上方去黄连、黄柏、黄芩，加用生地黄20 g、麦冬10 g养阴；茯苓 20 g、黄芪 15 g，健脾益气，顾护脾胃。患者因个人原因返回老家，电话随访，患者坚持服药，全身丘疹，斑片已明显消退。嘱患者注意保护脾胃，做好心理疏导，避免熬夜、压力过大。

按：古代关于银屑病的名称有“干癣”“白癣”“松皮癣”“白壳疮”“蛇虱”“白疕”等。关于白疕的命名首见于清代祁坤《外科大成·不分部位小疵·无名肿毒》中白疕篇，他指出：“白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风。”吾师在临床中发现银屑病多为机体禀赋不耐，风热毒邪致病为主。疾病早期风热毒邪内侵，病邪客于肌肤，局部气血凝滞，热毒郁而不解，发于肌肤；疾病后期，热毒伤阴耗气，局部肌肤失养，肌肤甲错，红斑丘疹鳞屑迭起；热毒之邪伏于营血，留滞难去，可因情志不畅、饮食劳倦等不良刺激导致病情反复发作。该患者患病20年余，体内热毒留滞营血，病情缠绵难愈，此次急性发病，可能因外界不良刺激如日晒过久、劳累等诱发，加之患者步入不惑之年，体内正气不足，难以驱邪外出。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，该患者目前全身皮损色红，皮温高，口干口渴，均为体内热毒炽盛的表象，急则治其标，治疗上仍以犀角地黄汤配合黄连解毒汤加减，通过清热凉血，使妄行之血回归，营血得安。方中：水牛角、石膏、黄芩、黄连、黄柏、栀子清热解毒，通泄三焦火毒；生地、知母滋阴养血润肤；牡丹皮、赤芍、白芍、丹参、紫草活血凉血散瘀，避免寒凉药物引起血液凝滞；土茯苓清热利湿，牛膝活血引药下行，凉血活血散瘀并用，使热得解，同时避免了热盛引起的血耗血动；全方共奏清热凉血解毒之效。对于该病的治疗应注意，治疗过程中过用寒凉药后，可能伤及脾胃，要注意顾护脾胃；同时热毒易伤津液，津血同源，可适当加用养阴药物，滋阴不碍邪，泻火不伤正，从而达到清热解毒之功。银屑病皮损泛发、脱屑明显者，皮肤局部屏障功能受损严重，蛋白质及水分丢失明显，治疗中应加强润肤，注重屏障功能的修复，局部可选用清热凉血润肤中药如：黄柏、苦参、白鲜皮、艾叶等药物熏洗，临床可起到事半功倍的作用。

2 讨论

皮肤是人体最大的器官，是人体防御外邪的屏障，一旦发生问题，皮肤上可见形态各异的表现，容易被发现。《内经》云：“盖有诸内者，必形诸外。”《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以关乎外；诊于外者，斯以知其内。”所谓“视其外应，以知其内”。不同的皮肤病虽有不同的皮损表现，但均和内脏有密切关系，临床可通过观察皮肤局部皮损的特点来辨证。

陆江涛教授认为皮肤病的治疗，要注重辨别阴阳，分清寒热虚实。一般有红肿热痛、皮损鲜红、脓疱、结节、热痛、口渴喜多饮者多属于阳症，局部发白、麻、凉，颜色淡红或白，怕冷，口渴不欲饮者多属于阴症。疾病早期，正气尚未受损，正邪相争之际，多以阳症为主；疾病后期，正气耗损，邪毒留滞难去，多以阴症、虚症为主。他认为发生于面部的疾病多与血热有关。头面为巅顶，易受风邪侵袭，风多夹温热火毒，火热毒邪迫血妄行，外溢肌肤，出现红斑丘疹；热灼肌肤，皮温升高，热易化脓化腐，出现脓疱、血疱；热盛耗气伤津，血液黏腻，凝滞不通，局部出现疼痛不适。临床上出现皮损颜色鲜红，皮温高，红肿痒痛，舌红，苔黄，脉数等症状者均可使用清热凉血方法，尤其是对于面部皮肤病的治疗，疗效颇佳。

清热凉血法是以寒凉性质的方药清除血分热毒的一种疗法，常用于温热病中热入血分的病症，属于中医八法的“清”法。《素问·至真要大论篇》说：“治寒以热，治热以寒”，热病当用凉药，治热当用寒法。犀角地黄汤为该理论的代表方剂，方中犀角清热凉血，泻心火，生地养阴凉血，为君药；芍药、丹皮凉血泄热，四药相配，止血而不留瘀，活血而不妄行，凉血而不凝滞，清热而不伤阴，该方主治各种热伤血分、血热妄行而致的各种出血证［1］。

陆江涛教授根据“同病异治”“异病同治”的原则，将该方用以治疗痤疮、药疹、日光性皮炎、过敏性紫癜、带状疱疹、银屑病、夏季皮炎等多种疾病。临症使用，应和辨证相结合。疾病初期，正邪相争，热邪毒邪入里化热，损及营血，治疗以清热凉血为主。根据《内经·至真要大论篇》中所言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，临症使用可适当配伍苦寒药物，如栀子、黄连、黄芩、黄柏等，加强清热凉血之功效；热盛易伤阴耗血，加上苦寒之品易化燥伤阴，津液不足，脉道不利，血流缓慢，治疗中要顾护津液，可加用生地黄、沙参、麦冬、百合、玉竹等养阴清热；热盛熏蒸血液，血液黏稠留滞，可加用丹参、赤芍、鸡血藤等凉血活血；疾病后期，热盛耗损正气，正气虚弱不足以驱邪外出，毒邪留滞难去，要适当配伍补气之品，如黄芪、白术、茯苓等，既能补气，又能补脾胃，加之营血需要脾胃的后天滋养，此时更应注意脾胃的护理［2］。