从《伤寒杂病论》谈“饮食如故”的鉴别诊断

★ 卢雪莲（江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330025）

症状鉴别是中医认识疾病的基础，通过对症状鉴别诊断的研究，能使临床正确判断疾病的本质变化，对疾病作出正确诊断，提高认识的水平，从而作出丝丝入扣的治疗处理，提高临床疗效。张仲景所著的《伤寒杂病论》中所述症状执简驭繁，重点突出，精当无误，深挖其症状背后深刻的生理病理基础，能为我们提供丰富的症状鉴别材料。在《伤寒杂病论》中涉及到“饮食如故”的条文共5条，通过归纳分析其中条文，回顾其背后的生理基础，提取出鉴别诊断的意义，并举出医案展示运用于临床的规律，作为学习《伤寒杂病论》症状鉴别诊断的举例。

1 《伤寒杂病论》中“饮食如故”回顾

1.1 《伤寒论》第129条 何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治［1］。

肝主藏血，血气瘀结，右胁下可触及痞块或下达脐旁状如结胸，当病势静止未发之时，往往相安无事，并无往来寒热的阳证出现，精神相反比较安静饮食也与平素差不多，不过大便却经常无故溏泻，大有木不疏土之机，脉象寸较旺，而关独沉，并且细弦而紧，胃气已败之象已露，舌上反现白胎滑者，显示脾胃一派阴沉不运之象，邪盛正衰补攻皆难。此处饮食如故是与结胸相鉴别，由于病之症结在肝经血分为主，病在静止当中不似在气分之易于显现的缘故，未影响肝气疏泄脾胃功能，中焦脾胃气分未受影响，脾胃受纳功能正常。

1.2 《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第9条 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之［2］。

腹满是阳明气分受到影响，脉浮，发热说明兼有表邪，阳明气分受邪理应饮食受到影响，此条却饮食如故，仲景明文“合热则消谷喜饥”“数为热当消谷引食”，指出热邪伤人，其证能食，结合药物组成分析原因，本条厚朴七物汤证是素有阳明肠腑积热，复受太阳寒风，内外相引而发。此处饮食如故虽然病位在阳明气分，病因属热，热能消谷，但是阳明肠腑又素有积滞，太阳表气为寒风所束又影响里气，气机阻滞尚未达到能影响胃气之肃降的程度，所以饮食如故。

1.3 《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第16条 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之［2］。

经常汗出外受寒湿，寒湿痹阻阳气不行，故腰中冷，如坐水中；湿性重着，病性趋下，故身体重，腹重如带五千钱，腰以下冷痛；形如水状，反不渴，小便自利提示并非内有水气为病，无水停津液不布的口渴，亦无水停影响膀胱气化不利的小便问题；此处饮食如故是鉴别病位在太阴脾所属的经脉、肌肉，属表，并未涉及太阴脾在里的气分问题。

1.4 《金匮要略》妇人妊娠病篇第7条 妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之［2］。

妇女妊娠后聚血养胎，血显不足，小便难为厥阴肝血分湿热渐聚生痰，阻滞窍道，此处饮食如故是为了鉴别气分未受影响，小便难也非气分气化不利所致，通过排除气分症状反证病属血分。

1.5 《金匮要略》妇人杂病篇 问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之［2］。

转胞不得溺，以胞系乖戾不爽，为膀胱气化不利所致；烦热不得卧而反倚息，是水不得下行，下流不通，上源壅塞，少阳之热上熏；总属少阴肾亏，气虚不举，胞胎阻压，膀胱气化不利；虽然病位在气分，而此处饮食如故是为鉴别不在脾胃的气分。

从以上条文来看，虽然其中运用“饮食如故”这个症状鉴别来达到诊断目标各异，但是有一个共同点即脾胃气分功能未受影响。回顾生理来看，正常的饮水、进食,是多个脏腑器官共同作用的复杂过程，而其中脾胃的纳运、肝胆的疏泄、三焦的输布在饮食的代谢过程中起决定作用。首先饮食直接关系脾胃纳运，因人之正常饮食，必赖胃之能纳、脾之能运才能化生；其次肝胆脾胃地处紧邻，木土相克，生理关系密切，土得木而能达，肝胆疏泄气机促进脾升胃降和胆汁分泌，胆汁注入肠中有助于食物的运化吸收；最后，三焦焦膜功能上为水火气机的通道，位置与脏腑毗邻，中焦焦膜与脾胃可以相互影响。生理病理一理相通，生理者为其常，病理者为其变，皆是生命活动现象。通过“饮食如故”这个阴性症状首先可以鉴别脾胃气分未病，因为肝胆疏泄、三焦输布对饮食代谢影响比较大，所以也可以鉴别肝胆气分、三焦气分未病。正是因为这层关系，所以可以用来反证鉴别病位在相应的表之经脉或里之血分。

2 饮食如故鉴别意义举例

2.1 关节疼痛案 胡某，女，43岁，2018年8月17日初诊。形体稍胖，面色稍淡黄，语声神情尚平。主诉：双食指关节疼痛2月余。

现病史：近2月余因冷水洗东西较多逐渐出现双食指关节左侧屈伸疼痛，按之疼痛，腕关节发酸不痛，肩关节疼痛，膝关节活动咔嚓响，无腿、膝关节疼痛，查：抗O稍高，不典型风湿；平素容易汗出，头颈部汗出为主；饮食正常，大便可；稍有口干；月经提前，淋漓，量稍多，无痛经；舌质稍暗滞苔淡白，咽喉充血增生，脉来短促，左脉滑稍弦，两寸偏沉。

既往史：乳腺增生，胸闷；卵巢囊肿偶发左侧腹疼痛；慢性咽喉炎，咽喉疼痛。

辨证是湿痹夹痰郁热，病位在太阴经脉，牵涉少阴心；处方选加减木防己汤参中焦宣痹汤加减化裁：防己 10 g，木通 3 g，炒薏苡仁 20 g，滑石 10 g，杏仁 10 g，威灵仙 15 g，蚕砂 15 g，连翘 10 g，法半夏 10 g，赤小豆 20 g，桑枝 15 g，10 剂。头煎 20 min，复煎40 min，一日1剂，一日2次，饭后温服。另原方制散剂，10剂水药后继服散剂1月余以巩固疗效。微信回访：服水药10剂后双食指关节疼痛即减轻六七分，余无不适，继服散剂1月余，后愈。

按：关节病变有经脉受邪、脏腑波及经脉这表里之分，若病由脏腑波及而来，必兼脏腑里证，本例患者双手食指关节疼痛病之所在位于太阴之表，结合饮食如故鉴别其病位不在太阴之里而在表之经脉。因病位在营所以没有卫分的寒热，而以疼痛为主症。故治疗以加减木防己汤参考中焦宣痹汤化裁清利湿热、宣通经络、通痹止痛。

2.2 慢性湿疹案 熊某，女，50岁，2018年6月23日初诊。形体偏胖，面色偏暗滞。主诉：面部、四肢、腹部湿疹2年。

现病史：3年前突然发荨麻疹，起风包，痒，消退后不留痕迹；2年前复发疹子，面部唇周、腹部、四肢可见，唇周块状，余颗粒状，起皮屑，色暗，越抓越痒，挠之色红，严重时面部会肿，间断服用中药消风散加减会有缓解；近半年肛门夜间痒甚；人偏怕热，头面脖子容易汗出；大便可；饮食正常；月经未绝经，月经色、量可，近2年月经量少；舌质偏淡苔淡白，舌体胖大，脉弦缓欠流利，脉管欠清。

辨证属太阴脾经营分湿热，夹风夹痰；处方选：苍苦茵陈赤小豆汤加祛风消痰药：苍术10 g，苦参15 g，茵陈 15 g，赤小豆 20 g，荆芥 10 g后下，紫荆皮15 g，白鲜皮 10 g，地肤子 10 g，胆南星 15 g，浙贝母 10 g，枳壳 10 g，皂角刺 10 g，当归 10 g，14 剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。

7月11号复诊：服药14剂，面颈部湿疹由暗转红，痒程度减，无腹泻，大便平，饮食正常；仍肛门夜间瘙痒；舌质淡红苔淡白，脉稍弦轻取欠流利脉来间隔稍长。病势未尽，守方再进11剂；以此方为底加减继服30余剂，湿疹范围程度较前减，病情稳定后另备作丸剂，服2月以巩固疗效。

按：湿滞营分、侵于经络，则最易阻滞营气运行，而现面、唇、舌、甲的暗滞之色。本例患者湿疹色暗，结合饮食正常排除脾经气分病变,反证病位属于脾经营分。