运用三焦脏腑辨证理论治疗复发性口腔溃疡

巩美鱼 齐文升

复发性口腔溃疡是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，以反复发作、有自限性为特征，属中医“口疮”“口糜”的范畴,其发病率可达20%[1],在特定人群中甚至可以达到60%[2]。其发病呈周期性反复发作，但又有自限性、局限性的特点，其病因复杂，缠绵难愈，令人痛苦不堪，究其病因，现代医学认为其发病机制与发病的遗传倾向、社会心理环境失调、植物神经功能紊乱、胃肠功能紊乱、微量元素缺乏、局部创伤等因素有关[3-5]。中医对该病病因病机及治疗论述诸多，但临床疗效不一。笔者在跟随导师齐文升教授临证医病的过程中，对该病有了较为系统的认识。齐文升教授多应用“三焦脏腑辨证”治疗此病：即第一步按三焦脏腑对疾病进行“定位”：上焦病主要在心，中焦病主要在脾、胃，下焦病主要在肾；第二步分析病机，对疾病进行“定性”。每用此辨证思维，均能收到良好的治疗效果。结合笔者临床诊疗医案论述如下。

1 病位

人体是一个有机的整体，外在的形体官窍与内在脏腑密切相关，该病虽生于口，实为脏腑气血阴阳功能失调所致。正如《丹溪心法·能合脉色可以万全》曰：“有诸内者，必形诸外。”

齐文升教授多从三焦辨证，进而定位到某一具体的脏腑。清 ·齐秉慧《齐氏医案 ·口疮》认为：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。” 说明本病不仅上焦实火熏灼，下焦阴火上炎可致病，中焦虚寒或脾虚湿困等亦可发病。《口齿类要》曰：“口疮上焦实热， 中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”因此，口疮的发生，无外乎与上焦心、中焦脾胃、下焦肾相关。

2 病因病机

2.1 上焦病证

2.1.1 上焦心火炽盛病位属上焦，多与心火旺有关，且属实证。中医的整体观念认为：人体和外界环境是一个统一的整体。随着外界环境的变化，人体自然也会发生变化，人类生活水平明显提高，现代人的体质早已发生变化，同时由于科技的发展和全球一体化的推进，生活节奏变得越来越快，生活、学习、工作的压力越来越大，为了应对各种压力，人们长期处于精神紧张状态，从而导致机体心火旺盛发生口腔溃疡。此类口腔溃疡临床多见，常为初发：溃疡疮面较大，较深色红，疼痛明显，患者多伴见心烦易急、失眠、口干舌燥、小便黄量少，舌红边尖甚多见红点，苔薄白或稍黄，脉滑数等。临床治疗时不可一味地应用苦寒之剂以清心火，要应酌加甘凉之剂以护胃气，齐教授多用三鲜饮或凉膈散、导赤散加减应用，意在清上同时导热下行。

验案1于某，女，34岁.2019年9月16 日初诊。近2个月因工作紧张反复出现口腔溃疡，自行服用清火之类药物后可缓解，几日后又复起。刻下症见：口角、舌尖可见散在溃疡，疮面大，色深红，疼痛甚影响进食，伴见心烦易急，眠差入睡困难，牙龈肿痛，咽部不适，口干喜饮，大便干，数日未行，小便色黄，月经尚调。舌红苔薄黄，脉滑数。辨证属心火炽盛，治以清心火，兼以通便。方用凉膈散合三鲜饮加减。方药组成：炒栀子10 g，连翘12 g，黄芩12 g，生甘草6 g，薄荷9 g，酒大黄5 g，芦根15 g，白茅根15 g，淡竹叶10 g。每日1剂。1周后，口腔溃疡愈合大半，色红减轻，疼痛减轻可少量进食，心烦好转，睡眠好转，大便成形一日1行，小便不黄，舌稍红、苔薄白，脉稍数。守方续服7剂告愈。

2.2 中焦病证病位属中焦，则有脾气虚阴火上乘，胃火炽盛上炎，及寒热错杂三者之区别。

2.2.1 脾虚阴火上乘现代人们生活节奏日益加快，多数人饮食习惯不规律，长期饮食不节，脾脏受损，水谷精微不能运化反而蕴湿生浊，湿蕴日久化热化火，导致脾经湿热，脾胃相邻，脾为胃行其津液，脾脏有热，易使胃火相对偏胜，形成脾胃伏火，即虚火夹有湿浊。此类口腔溃疡患者多伴有面色萎黄，纳呆，口淡口黏，腹痛或腹部胀满不适，大便偏稀，苔白厚腻，脉濡或滑等脾虚湿浊的症状，治以健脾升清泄浊，多用泻黄散加减。

验案2张某，女，32岁，2018年9月29日初诊。口腔溃疡反复发作3年，加剧1周。刻下症见：口腔两侧黏膜呈弥散性溃烂，舌体溃疡成片，舌体疼痛，活动不灵，疮面外渗血水，牙龈肿痛偶有发作，伴见面色萎黄，疲乏，畏寒怕风，手足冷，腹冷，无腰痛，纳差，入睡困难无心烦易急，大便偏稀日1～3行，小便调，月经周期尚准。舌体稍胖，色淡边尖红点，苔白稍腻，脉细弱。辨证属脾虚积热，阴火上乘，治以健脾升清，清火泄浊。方用泻黄散加减：藿香10 g，生石膏30 g，防风10 g，炒栀子 10 g，生甘草10 g，柴胡10 g，赤芍、白芍各15 g，枳壳10 g，苍术、白术各10 g，茯苓30 g，生黄芪18 g。每日1剂。2018年10月14日二诊，患者口腔溃疡将愈，面萎黄，疲乏好转，仍手足冷，偶有腰酸，口黏，纳食增加但腹胀，眠好转，大便先干后溏，舌淡苔薄白稍腻，脉沉细。辨证属阴火余留，脾虚湿蕴，治以健脾胃，清余热。方用泻黄散合二陈汤加减：生石膏30 g，藿香12 g，防风10 g，炒栀子10 g，生甘草10 g，青皮、陈皮各10 g，法半夏12 g，茯苓 30 g，女贞子15 g，墨旱莲 15 g，生黄芪18 g，当归15 g，白芷8 g。续服5剂告愈，下次就诊因它病。

2.2.2 胃火炽盛上炎现代人的饮食结构已经发生了巨大变化，尤其是年轻人，喜爱辛辣刺激食品已成为一种趋势。辛辣之品，导致胃中积热，日久热积化火，足阳明胃经环口唇，且口为胃之门户，胃火炽盛循经上炎，故发为口疮。此类口疮临床多见于初发，患者多伴见牙龈肿疼，口干口苦，口臭，口唇干裂，多食善饥，大便偏干等症状。予清胃泻火之法，多能奏效。可用白虎汤或清胃散加减。

验案3李某，男，32岁。2018年10月28日初诊。口腔溃疡反复发作十余年，加重3 d。患者素喜食辛辣肥甘厚味之品，每次发病均因过食辛辣，本次亦如此。刻下症见：口腔满布溃疡，疮面边缘红肿甚，疼痛明显，咽痛，咽峡部及咽后壁脓点，咽部充血，牙龈肿疼，口舌干燥，喜冷饮，口中异味，食欲尚可，眠差，大便干，3～4 d一行，小便黄，手心热，舌色鲜红苔薄黄，脉弦数。辨证属胃火炽盛，治以清胃泻火。方用清胃散加减：生地黄30 g，当归12 g，牡丹皮15 g，黄连15 g，升麻15 g，生石膏30 g，炒栀子10 g，桔梗10 g，麦冬 15 g，玄参15 g，连翘15 g，炒酸枣仁18 g，酒大黄5 g。7剂，每日1剂。2018年11月4日二诊，咽痛消失，口腔溃疡仍反复发作，口干渴，纳眠可，二便调，舌红尖红甚，苔薄白。方用清胃散加减：生地黄30 g，当归12 g，牡丹皮15 g，黄连15 g，升麻 15 g，生石膏30 g。7剂，1周后随诊告愈。

2.2.3 中焦寒热错杂此型可由实证失治、误治，过用苦寒药物致中阳受损，脾虚运化失常，蕴湿酿热或温补太过损伤津液，阴虚偏亢，煎湿化热，蕴生湿热，最终形成湿热壅滞中焦，胃气失和。临床常见口腔溃疡反复发作，此起彼伏，患处红肿或苍白，疼痛，糜烂，分泌物较多，可有口干，多伴有胃脘痞满不舒，嗳气呃逆，脘腹胀满，大便黏滞不爽、排泄不畅，舌苔多白腻或黄腻，脉弦滑或缓。辨证则属寒热错杂，虚实夹杂。治中焦寒热错杂的代表方剂，首推泻心类方。齐文升教授多以半夏泻心汤加味治疗，寒热并用，辛开苦降并调。

验案4卜某，女，29岁。2018年9月29日初诊。口腔溃疡反复发作6年余，加剧1个月。症见：双颊、舌根溃疡，疮面边缘黏膜红且隆起，溃疡基底部有一层白色脓性分泌物，触痛明显，口干，食欲可，面色萎黄，腹胀嗳气，食后脘痞，多梦，大便不干，黏滞不畅，舌边尖红舌体偏胖，苔薄白而腻，脉沉细稍滑。辨证属中焦寒热错杂，治以平调寒热、辛开苦降。方用甘草泻心汤加减：生甘草30 g，炙甘草30 g，法半夏15 g，黄芩 10 g，黄连10 g，党参12 g，青皮10 g，陈皮10 g，莱菔子10 g，白花蛇舌草60 g，青黛6 g，生姜7片，大枣7枚。每日1剂。服药14剂后，随访口腔溃疡消失。

2.3 下焦病证

2.3.1 肾水虚不治火病位属下焦，多因肾阴虚，水不制火，虚火上扰。李东垣论脾虚阴火云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。此类型虽病位在下焦肾脏，但病因多与中焦脾脏有关。常见于禀赋素虚，劳累过度，过食寒凉，致脾阳虚，脾虚运化无力，酿湿化热，循经下流于肾脏，湿热耗伤肾水，肾阴虚损，浮火上炎，发为口疮。临床多见于中年男性患者，女性亦有，患者多有相火偏旺的症状。此类口腔溃疡多属长期反复发作型，疮色淡红，表面灰色，日久不愈，同时多伴见倦怠乏力，腹胀不适，四肢不温，腰疼或腰膝酸软，舌体胖伴有齿痕，舌质淡，舌边尖红苔白，或脉沉细滑或细数等。治疗多以清虚热、祛湿浊，健脾醒脾，滋阴补肾。此证型，齐文升教授常以封髓丹或三才封髓丹加减治疗。

验案5耿某， 男，46岁。2018年11月4日初诊。口腔溃疡反复发作8年，经服中药后稍好转。近日劳累后出现口腔溃疡，疮面淡红，疼痛不甚，伴见疲乏精神差，腰疼膝软，偶见耳鸣，睡眠差，纳可，大便干溏不定，舌胖色暗红尖边甚，苔薄黄，脉弦细缓。辨证属肾水不足，虚火上扰。治以三才封髓丹加减：天冬15 g，生地黄30 g，党参15 g，黄柏12 g，砂仁6 g，生甘草10 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，泽泻10 g，怀牛膝15 g，车前子30 g，藿香10 g，苍术10 g，白术 10 g。7剂，每日1剂。2018年11月11日二诊，服上方后，口腔溃疡稍减，余诸症减轻，前方正中病机，守方继服7剂告愈。

3 体会

口腔溃疡不只是局部病变，常与心、脾、胃、肾等脏腑密切联系，是全身脏腑疾病的局部表现，而口腔溃疡的局部病变，也可进一步导致脏腑功能失调。因此在治疗时，应将局部与整体辨证相结合。在临床辨证中，齐文升教授反复强调，治疗首先要在宏观上确定病位在哪一焦及其具体脏腑进而分析病性。此诊疗思路不仅适用于口腔溃疡的治疗，对于所有疾病的治疗都应如此，每个诊疗过程应是一个整体序贯的过程，病位-病性-辨证-治则-方药是治疗每一种疾病辨证论治思维的主线。