保留自主呼吸的非气管插管麻醉在电视胸腔镜手术中的应用及研究进展

丁 艺，林雅丽，蔡元春

(广西中医药大学第一附属医院麻醉科，广西 南宁 530023)

早在19世纪90年代初期，胸腔镜技术已被应用于胸科疾病的诊断和治疗中。随着现代医疗技术的不断发展和完善，胸腔镜技术也较过去取得了突破性进展。采用双腔支气管导管进行的单肺通气能够给胸腔镜手术提供良好的手术视野，同时也更便于操作，因此使得胸腔镜在胸外科领域得到了更广泛的推广，成为临床上常规的胸外科手术之一[1]。双腔支气管导管进行的单肺通气为胸腔镜手术提供了相对静止且充分清晰的术野，但由于该方法往往会引起一系列的并发症，因此严重影响了患者的心肺功能的恢复和预后。近年来，随着麻醉以及外科手术技术的不断发展和完善，再加上镇静药物和麻醉手术耗材的优化，保留自主呼吸的非气管插管麻醉逐渐被应用于胸腔镜手术中。但双腔气管插管可可能存在引起诸多并发症的风险，如肺炎、残余神经肌肉阻滞等，还可能引起心脏功能受损。同时，双腔气管插管还大大提高了临床上多种长期风险的发生率，其中包括呼吸机依赖、气压伤、肺不张、严重气道及声带损伤等。基于上述因素，保留自主呼吸非插管电视胸腔镜手术(Non-intubated spontaneous-ventilation video-assisted thoracoscopic surgery，NI-VATS)进入了人们的视野。NI-VATS为在手术过程中对患者不进行气管插管，而是经由喉罩或面罩保留患者自足呼吸，在上述过程中辅以局部麻醉、静脉镇静镇痛或及少量的肌松剂，在上述条件下进行胸腔镜(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手术。本文对NI-VATS中选择的麻醉方式、适应证、禁忌证、生理基础以及在胸部疾病中的应用等相关方面的研究进展进行综述。

1 NI-VATS的生理基础及麻醉方式的选择

NI-VATS的生理基础是运用医源性气胸模式，使术侧的肺也萎陷，目的是为手术操作提供更为开阔的视野，拓宽操作空间，该方法与传统的单肺通气相比无显著差异[2]。手术过程中，健侧肺部能够维持正常的生理功能，可经由自主呼吸进行通气换气，因此能够在一定程度上避免因潮气量过大或肺泡压力而造成的肺损伤，维持肺部的基本功能，同时还有效避免了术后发生肺不张的风险，有利于患者术后恢复[3-4]。

目前临床上NI-VATS采取的麻醉方式较多，包括肋间神经阻滞、切口局部浸润麻醉、椎旁神经阻滞、迷走神经阻滞、硬膜外麻醉等。目前国外多个临床中心进行NI-VATS主要采用以胸椎硬膜外麻醉(Thoracic epidural anesthesia，TEA)为主，辅以迷走及肋间神经阻滞以及静脉镇痛的方式[5-6]。该方式能够在一定程度上降低患者在术中发生刺激性呛咳的风险，对于减轻患者术后的疼痛也有一定的帮助，对于患者的术后康复也具有积极作用。但TEA存在耗时长、对施术者的技术要求高等因素，同时还易引起神经系统副反应以及感染等，这使得肋间神经阻滞(Thoracoscopic intercostal nerve block，ICNB)逐渐取代了TEA在临床上的地位，两种麻醉方式在术中以及术后镇痛方面也无显著差异。一些胸部疾病进行手术的预期时间较短，且创伤较小，采取胸椎旁阻滞对此类手术更有利。有学者对存在心脏衰竭的2例患者采取胸椎旁阻滞联合右美托咪定进行NI-VATS，在手术过程中运用面罩吸氧的方式供氧，能够将患者的血氧饱和度维持在90%以上，且术中和术后患者的血压也能够保持稳定[7]，因此NI-VATS也在一定程度上拓宽了麻醉患者的适应证范围。

2 NI-VATS的适应证与禁忌证

国内外已有大量学者认可了NI-VATS的安全性，但NI-VATS也存在适应证和禁忌证，为了保障NI-VATS的安全性，有必要明确适应证和禁忌证的标准。目前已经建立的NI-VATS适应证标准为[8]：①手术操作过程简单，所需时长较短；②气道分泌物较少且无广泛粘连；③心肺功能较好；④患者自身无其他硬膜外麻醉相关禁忌证。NI-VATS的禁忌证标准为[9]：①患者肺部存在感染性病变，且气道内含有较多分泌物，或有咯血症状；②手术步骤复杂且耗时较长(超过5 h)；③肿瘤直径>6 cm，气管解剖异常或病变累及支气管；④困难气道；⑤患者患有血液系统疾病或有凝血障碍、血容量不足；⑥心肺功能不全者；⑦患者有肺叶或肺部分切除手术史；⑧广泛胸膜粘连；⑨患者患有神经系统疾病；⑩肥胖者(体重指数>30 kg/m2)。

3 NI-VATS在临床上胸部疾病中的应用

随着现代医疗技术的不断发展和完善，微创以及快速康复理念逐渐深入人心，手术中的切口长度、数量以及精准切除成为胸外科医生追求的目标，而如何降低围手术期各种并发症的风险也同样成为胸外科医生需要攻克的难题。NI-VATS具有手术时间和术后拔管时间短的优点，且还能缩短住院时间，患者经济负担也更低，因此获得了胸外科医生的广泛认可，在临床上多种胸部疾病中也得到了应用。

3.1胸腺肿瘤切除：胸腺肿瘤是前纵隔的常见肿瘤之一，早发现并进行根治性手术依然是治疗该病的主要手段。VATS的特点是切口较小且手术过程中的出血较少，术后并发症的发生风险相对较低，患者的恢复速度快，因此已经逐渐成为胸外科中常用的手术方式。但由于传统的全身静脉麻醉中使用非去极化肌松剂，这可能容易引起术后残余呼吸负荷导致多种不良反应的发生，如膈肌功能紊乱、气道阻塞、低血氧症、上呼吸道肌肉无力等[11]。而NI-VATS能够有效避免手术过程中肌松剂的使用。有学者对104例胸腺瘤非合并肌无力患者进行研究，将其分为自然通气未使用肌松剂组和传统麻醉组，发现前者术后肌无力现象和延迟气管拔管的发生率显著低于后者，表明NI-VATS的手术方式更为理想[12]。但非插管麻醉自身也存在一些不足之处，如该方法对气道的控制能力较弱，在手术过程中容易引起返流或误吸，因此非插管麻醉具有一定的局限性。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉较插管麻醉对患者的声带、咽部损伤更小，与传统非气管插管相比对气道控制更加安全，在必要情况下能够实现急救正压通气，从而保障手术的治疗效果[13]。

3.2肺叶切除：近年来，我国肺癌的发病率呈逐年上升趋势。手术切除是治疗肺癌的重要手段，但在VATS下行肺癌根治术容易造成肺叶和肺门牵拉，继而引发反射性咳嗽，因此不利于术中精确操作。临床研究发现，行NI-VATS解剖性肺切除术和系统性淋巴结清扫的肺癌患者，对其采取术侧迷走神经和肋间神经阻滞能够显著降低反射性呛咳的发生率。该研究还发现，非插管组患者术后并发症的发生风险明显降低，患者的进食时间缩短，胸腔引流量减少，住院时间也大大缩短[14]。上述研究表明，NI-VATS能够有效降低肺叶切除术中和术后并发症的发生风险，且更有利于患者术后恢复。

3.3肺楔形切除和肺大疱切除：与过去几十年相比，近年来肺微小结节和早期肺癌的发病率明显增高[15]。临床研究发现，NI-VATS楔形切除治疗肺磨玻璃样结节能够明显缩短患者术后的住院时间，同时也减轻了患者的经济负担[16]。此外，与插管相比，NI-VATS肺楔形切除还可有效降低孤立性肺结节患者术中心律失常和术后漏气的发生风险，对气道和咽部具有较好的保护作用，患者对手术的满意度也较高。

VATS下肺大疱切除具有操作简单，手术耗时端的特点，经由自主呼吸模式能够有效降低肺泡压力以及肺容积过高，对肺组织具有良好的保护作用。特别对于双侧肺大疱的患者，VATS下肺大疱切除可降低术中对侧肺大疱破裂的发生风险，因此安全性更高。有学者对插管组和非插管组气胸肺大疱患者进行比较，发现后者术后的清醒时间短于前者，术后疼痛VAS评分更低，患者的住院费用也更低[17]。

3.4脓胸清除：胸部感染、创伤后应激反应以及肿瘤侵犯等均可引起脓胸的发生。胸部内残腔对肺扩张造成阻碍，同时还容易滋生致病菌，从而引发胸壁破溃，造成肺组织损伤，严重者导致肺损毁。基于脓胸患者肺功能基础情况差的特点，采用单肺机械通气可能加剧患者的肺损伤，甚至引发成人呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Disdress Syndrome，ARDS)。NI-VATS脓胸清除术治疗脓胸能够避免中转气管插管，患者的耐受度也较高，术后肺再复张情况较好，因此具有更高的安全性和可行性[18]。

4 NI-VATS术中常见风险及处理

4.1刺激性呛咳：在行NI-VATS的过程中，肺叶和气管均会受到牵拉，这也导致了患者反复出现刺激性呛咳，阻碍了术野，且不利于手术操作，而采用胸内迷走神经阻滞的方法则能够减少上述情况的发生。一项回顾性研究发现，在511例行NI-VATS的患者当中，有37例因牵拉肺组织引发咳嗽反应，采用3 ml 2%利多卡因对胸内迷走神经进行局部阻滞后，患者咳嗽的情况得到明显改善[19]。但如果发生顽固性咳嗽，则应当采用中转气管插管。

4.2低氧血症：低氧血症和高二氧化碳血症的发生通常与医源性气胸引起的单肺通气有关，同时还与镇静镇痛药的使用有密切联系。研究发现，NI-VATS术中发生SpO2<90%时，采取加压面罩辅助通气，提高吸氧浓度等方法可有效改善氧和[20]。此外，采用经鼻氧气加湿的方法能够更有效提高术中的氧饱和度，同时对于氧饱和度的维持也具有积极作用[21]。但如果在手术过程中出现持续性低氧血症，则应当尽快行中转气管插管，以此来保障手术安全进行。如Chen等对36例肺癌患者进行NI-VATS肺叶切除术，在术中有1例患者出现持续低氧血症，继而中转为插管，该患者在术后顺利拔管[22]。

4.3出血：在外科手术过程中，术中出血往往不可避免。NI-VATS术中会发生少量出血的情况，这会导致手术区域各组织界限不清，因而使手术时间延长，但上述情况并不会对手术的安全性构成威胁。一项针对238例肺癌行NI-VATS治疗的患者的回顾性研究发现，NI-VATS组患者相较于插管组出血量更少，且麻醉和苏醒的时间也更短[23]。但在行NI-VATS治疗的患者当中，有3例因处理肺门血管时出现大出血，因而立即采取了插管开胸手术。对于上述手术过程中发生大出血的情况，应当在术前做好应急预案，同时还需要做好快速补液和输血的准备，在必要时还应当立即行中转气道插管开胸。

4.4纵隔摆动：临床上实际手术过程中，术侧医源性气胸的形成能够促使肺叶塌陷，从而为手术操作提供良好的视野，但也由于术侧负压消失，导致纵隔容易向对侧移动。此外，因手术过程中未使用肌松剂，由此而引起的多种因素均会引起纵隔运动，如对侧肺肺的自主呼吸运动以及反射性咳嗽等。通常情况下，轻微的纵隔运动并不会对手术进展造成影响，而若纵隔运动程度过大时则须立刻中转气管插管。有报道表明，采取0.375%罗哌卡因混合1.0%利多卡因阻滞胸段迷走神经和肋间神经，同时使用2.0%利多卡因(5 ml)喷洒肺表面，能够在一定程度上减小因纵隔摆动对手术造成的影响[24]。

5 小结与展望

医疗技术的发展使人们对手术和麻醉的要求越来越高，“整体微创”和快速康复已经成为医生和患者追求的目标，因此NI-VATS越来越多地出现在胸外手术麻醉中。NI-VATS能够在一定程度上减轻术后管理的压力，同时也能缓解患者术后的痛苦。目前已有大量研究表明，NI-VATS用于胸部疾病的手术治疗的安全性较高，有望成为胸外科微创领域的发展方向之一。由于NI-VATS在胸外科手术中的应用越来越多，其适应证和禁忌证也越来越引起重视，但目前相关方面仍缺乏多中心大样本的前瞻性研究，且NI-VATS的长期益处还不十分清楚，因此仍需要进一步探索研究。