门医案—谢强辨治声弱疑难病案探析

★ 吴钟标 邓琤琤 谢强 黄冰林（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3.江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所 南昌 330006）

江西的旴江流域是我国戏曲和喉科成长的重要摇篮之一。“戏曲”一词最早由旴江流域南丰人刘埙(宋代)提出,我国最早的喉科医生范叔清(元代)、著述最早的喉科医籍专卷危亦林 (元代《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》)、著述最早的喉科专著聂杏元 (明代《咽喉说》)及著名戏曲大家汤显祖(明代)就诞生在旴江流域,戏曲的繁荣亦促进了喉科的发达［1-4］。旴医谢强教授开展咽喉嗓音医学研究40余年，临床擅长声病的诊疗，笔者有幸侍诊，受益良多，现将其辨治声弱之疑难病案作一探析。

声弱,常发生于职业用嗓工作者，如教师、播音员、企业家、行政管理者，或见于慢性喉炎、喉肌弱症、喉病手术后的患者，检查可见喉肌松弛、张力不全、声带内收欠完全［7-8］。罹患声病后又常常因为仍然要过度用嗓，使声病迁延难愈。声弱,讲话时表现为声音低微细弱,音强减弱,音量降低,高音难出,发出的声音力度不够,音质模糊不清晰,气息表浅低沉,或初语时声音尚可,说话稍多即感语声无力；歌唱时表现为开唱时起声低,咏唱中声音越来越弱或某个高音唱不出［5-9］。

声弱日久，多由人体中气不足无力鼓动声门所致,追根溯源可找出脾气虚弱为其根本，甚则久病及心肾，气血生化无源，气息衰弱，故声音低弱难愈。临床多见气阴不足或气血不足，甚或元气衰微［6-9］。

1 气阴不足案

1.1 病例资料 黄某，女,45岁，大学教师。 2017年4月24日首诊。患者因“发音无力4个月余”，多方治疗无效。症见：声音低弱，发声不彰，口燥咽干，痰少而黏，清嗓频作，神疲体倦，自汗盗汗，汗出气短，舌红少苔，脉细数无力。检查:喉粘膜色微红，声带变薄，松弛无力，声门闭合不全。诊断：声弱（喉肌弱症），证属脾肺虚弱、气阴不足。治法：补益肺脾、益气养阴、润喉宏音。

治疗：（1）针灸: 采取旴江明代李梴“上补下泻”法，主穴选三阴交、合谷、太渊、神门，应穴选肺俞、脾俞、开音2 号。先针主穴三阴交、合谷、太渊，平补平泻，中途行针一次；再针应穴肺俞、脾俞、开音2 号，补法，以应答主穴，中途不行针。留针20 min。隔日1次。针刺期间，即感咽喉润畅，声音未开。（2）耳穴贴压： 选脾、肺、肾、咽喉、神门、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴上，隔日1次，双耳交替。（3）中药：西洋参10 g、覆盆子15 g、五味子10 g、瓜蒌皮12 g、天门冬12 g、甘草10g、西藏青果12 g、凤凰衣10 g，每日1剂。4月31日复诊，患者声音已亮。检查：室带表面淡红，无明显松弛，声门闭合尚可。患者因要去外地出差，故嘱其内服生脉饮口服液半个月，以善其后。

1.2 讨论 本案乃肺脾虚弱、气阴不足所致声弱。故治疗以补益肺脾、养阴益气、润喉悦音为主，针药结合治之。

针灸选穴上，主穴三阴交属足太阴脾经，善益养气阴；合谷属手阳明大肠经，善治头面五官之疾。《素问·血气形志篇》云：“阳明常多气多血”，故有助于气阴又能清消虚火，且可利喉开音；神门，属手少阴心经，安魄益志、养神利音。应穴肺俞、脾俞、开音2号，益气宏音；开音2号为位于足阳明胃经区域，能益气助阴、壮气宏音。耳穴贴压选肺、脾、肾、神门，益气养阴、调神利音；咽喉穴，消痰利喉、宏声悦音。

中药以西洋参、覆盆子为君，补益肺脾、敛气养阴，养喉宏音。用五味子、天门冬、瓜蒌皮、甘草为臣，生津、化痰、利喉、悦音。配西藏青果、凤凰衣为佐，助君臣之药润喉悦音。凤凰衣又可作为引药，引诸药上达喉窍，利喉开音。

2 气血不足案

2.1 病例资料 张某，女，30岁，幼儿园教师。2018年1月13日首诊。患者“发音无力半年余”。症见：声音低弱，音色暗淡，气息表浅，气短心悸，自汗乏力，胸闷气憋，面色萎黄，月经量少，大便溏软，舌淡，苔薄白，脉细软无力。间接喉镜检查:左声带外展及内收功能均消失，声带闭合不全。诊断：声弱（单侧声带完全性麻痹），证属心脾虚弱、气血不足。治法：补气养血，壮肌宏音。

治疗：（1）针灸：采取旴江明代李梴“上补下泻”法，主穴选足三里、合谷、神门，应穴选脾俞、心俞、开音2 号。先针主穴足三里、合谷、神门，平补平泻，中途行针一次。再针应穴脾俞、心俞、开音2 号，补法，以应答主穴，中途不行针。留针20 min。隔日1次。针刺期间，即感咽喉松畅，声音即开，但声不亮。（2）耳穴贴压：选脾、心、咽喉、神门等，用王不留行籽粘贴压于穴上，隔日1次，双耳交替。（3）中药：人参6 g、龙眼肉12 g、白术12 g、当归 12 g、白芍 12 g、黄精 15 g、橘络 3 g、诃子10 g、羊乳参15 g。每日1剂。

1月20日复诊，患者声音已亮。检查：声带外展及内收功能稍欠佳，声门尚可。继续针刺及耳穴贴压治疗,中药守上方加黄芪20 g，继续治疗三周，以善其后。

2.2 讨论 本案乃心脾虚弱、气血不足所致声弱。脾主气藏血，心主血，气血足则喉肌壮而声宏。故以补益心脾、养血宏音为主,针药结合治之。

针灸选穴上，主穴足三里、合谷属手足阳明经，“阳明常多气多血”，能调理气血、利喉益音；神门，属手少阴心经，安魄益志、养神利音。应穴脾俞、心俞、开音2号，益气、养血、宏音；开音2号位于足阳明胃经区域，能益气养血、壮气宏音。耳穴贴压选脾、心、神门，益气养血、调神利音；咽喉穴，舒利咽喉、宏声悦音。

中药以人参、白术为君，补益阳气，煦喉宏音。用当归、白芍、龙眼肉、黄精、羊乳参为臣，补益阴血，滋养声户。配橘络、诃子为佐，舒利咽喉，宏声悦音。

3 元气衰微案

3.1 病例资料 李某，男，50岁，播音员。 2018年4月19日首诊。患者因“发音无力8个月余”，多方治疗无效，来我院就诊。症见:发音无力，声音无根，甚至失音，吐字无力，面色白，气短自汗，形寒神疲，腹胀困倦，腰软膝冷，夜尿频数，大便稀溏，舌淡胖，脉沉弱。检查：喉粘膜及室带、声带暗红肥厚，双声带边缘肥厚，声门闭合不全。诊断：声弱（慢性喉炎），证属：脾肾阳虚、元气衰微。治法：补益脾肾，温养元气，益气宏音。

治疗：（1）针灸：采取旴江明代李梴“上补下泻”法，主穴选然谷、三阴交、合谷，应穴选脾俞、肾俞、开音2号。先针主穴然谷、三阴交、合谷，平补平泻，中途行针一次；再针应穴脾俞、肾俞、开音2号，补法，以应答主穴，中途不行针。留针20 min，隔日1次。针刺期间，即感咽喉松畅，声音未开。（2）耳穴贴压： 选脾、肾、咽喉、神门，用王不留行籽粘贴压于穴上，隔日1次，双耳交替。（3）中药：人参6 g、肉苁蓉12 g、鹿角胶10 g、菟丝子15 g、白术10 g、升麻6 g、葛根15 g、诃子10 g、木蝴蝶6 g，每日1剂。诃子又可作为引药，引诸药上达喉窍，利喉开音。

4月26日复诊， 患者声音稍有力。检查：室带、声带肥厚略有改善，声门欠佳。继续针刺及耳穴贴压治疗,中药守上方加金樱子15 g、制附片10 g，治疗三周。

6月18日复诊，患者声音亮，诸症悉除。检查：室带、声带无暗红肥厚，声门闭合尚可。停止上述治疗，嘱其内服金匮肾气丸五瓶，以善其后。

3.2 讨论 本案乃脾肾阳虚、元气衰微所致声弱。《古今医统·卷四十六》云：“肾者人身根本，元气发生之主。肾气一亏，则元气寝弱而语暗者有之。”脾肾阳虚、元气不足，则发音无力，甚则音全无。故治疗以补肾纳气，培本强音为主，针药结合治之。

针灸选穴上，主穴然谷、三阴交属脾肾二经，调理脾肾，调畅阳气，升阳煦喉；合谷，舒利咽喉。应穴脾俞、肾俞、开音2号，补益脾肾、温养元气，利喉宏音，开音2号位于足阳明胃经区域，可补益气血、煦喉宏音。耳穴贴压，选脾、肾穴温补脾阳，咽喉穴利喉宏音。

中药以人参、肉苁蓉、鹿角胶、菟丝子、白术为君，温养脾肾，煦喉宏音。用升麻、葛根为臣，益气升阳，开窍利音。配木蝴蝶、诃子利喉开音。木蝴蝶又可作为引药，引诸药上达喉窍，利喉开音。