金石贝类药在儿童抽动障碍中的应用*

吕小琴，王仲易

1首都儿科研究所附属儿童医院，北京100020；2首都医科大学附属北京中医医院

抽动障碍起病于儿童或青少年时期，是以抽动为主要表现的一种神经精神疾病。近年来发病率逐渐增高［1］，临床表现为不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征的一组综合征［2］。临床分为短暂性、慢性与Tourettes综合征三种类型［3］。一般男孩多于女孩［4］。现代医学对本病的病因病机尚不能确定，但多数学者认为与遗传因素、神经生理、神经生化及环境因素等相互作用有关［5-6］。虽然有报道称本病一定年龄后能自限，但是患儿除了抽动症状外，常会伴发强迫症、注意力不集中、焦虑、抑郁、行为冲动等问题，严重损害儿童的认知功能与行为发育，影响患儿的学习、生活及社交，使患儿及家长的生活质量严重下降［7］。研究表明，中医药治疗本病具有安全性高［8］、复发率低［1］等优势。

王仲易主任医师，从事儿科临床工作多年，为国家级名老中医继承人，曾跟随国医大师贺普仁学习，现任北京中西医结合学会多动抽动症专业委员会常务委员、华北大区儿童遗尿症诊疗协作组专家组成员。他同时担任临床教学工作多年，为北京中医药大学和首都医科大学中医药学院儿科主讲教师。王仲易老师从事儿童抽动障碍的中医治疗数十年，临床疗效显著。笔者在跟诊过程中发现王仲易老师对发声性抽动症或伴有心神问题明显的患儿适当选用金石贝类重镇药，收效明显。故笔者通过分析王仲易老师常用的金石贝类药的药物特点，总结其用药规律，希望能给同道以启发。

1 抽动障碍的中医病因病机

中医对本病没有明确记载，但多本古籍中都有类似症状记载。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，论述了肝的生理特点。作为“幼科鼻祖”的《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任，故目连撘也”，其中提到的症状类似于现在小儿抽动症的临床表现。虽然未能尽述，但后世从此论中得出本病致病因素主要是“风邪”，主要脏腑在“肝”，临床中抽动症状的多变性、游走性皆是风邪善行数变所导致。这类以抽动为主的症状，归为“风动”类病机。具体治疗时需进一步辨析风之属内属外［9］以及引起风动的虚实之因。

此外，本病还有患儿表现为不自主发声，以及易伴见一种或多种心理行为障碍，包括儿童多动症、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、品行障碍等［10］。西医将本病归属于“心理障碍”类疾病而非神经系统疾病［2］。中医认为心为君主之官，主藏神。《灵枢·邪客》篇曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”［11］《素问·阴阳应象大论篇》认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”［12］上述论述揭示了心在精神类疾病中的重要意义。《灵枢》中记载：“心藏脉，脉舍神；血者，神气也；血脉和利，精神乃居。”［11］《类经·疾病类》记载道：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……所以五志唯心所使也。”［13］提出精神类疾病的治疗离不开心。肝作为将军之官，藏魂，主疏泄，调畅情志，肝的生理病理状态对精神类疾病有很大影响。因此心理疾病多从心肝论治［14-15］，同时因五脏相生相克，互相制约，心理疾病中，忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应［15］，治疗时也要根据症状，调理五脏。小儿生理特点阳常有余，阴常不足，心肝常有余，因此心肝疾病临床多表现为“阳亢”之证。王仲易老师认为发声性抽动以及常伴见的心理行为障碍多属于心肝阳亢之证，即抽动的第二个核心病机。

2 王仲易老师运用金石贝类药物

儿童抽动症的两大核心病机是“风动”与“阳亢”，临床治疗时分别以“熄风”（包括内风与外风）、“镇阳、潜阳”为治疗原则，标本兼治。

金石贝类药物性沉质重，多归心、肝二经，具有重镇安神、镇肝降逆、纳气归元之功［16-18］。王仲易老师认为此类药针对儿童抽动症中“阳亢”的病机有很好的疗效，抽动障碍中对发声性抽动或伴有心神情志问题者加用此类药效果更佳。临床选用这类药物时需要明确药物特点，根据患儿症状准确选用1～3味，且只宜暂用，不可久服，中病即止。王仲易老师强调要明确各药使用特点、功效特点，“药证合参，辨证选取”。王仲易老师常用的重镇药有磁石、代赭石、石决明、青礞石、珍珠母、紫贝齿、龟甲、龙骨、牡蛎［18］。

2.1 磁石、代赭石、青礞石抽动障碍中发声性抽动以异常的发声为主，如喉中吭吭、咯咯、吼叫声、呻吟声、秽语［10］等，王仲易老师认为是邪气随阳气上冲，搏结咽喉，扰动清窍所致，需要潜阳降逆，舒咽利窍。因肺、脾、肾经均经过咽喉，所以临床辨证有不同。肺主宣发肃降，肺经不利会见咳喘；脾升胃降，为中焦气机之枢纽，若胃降不及，中焦气逆上搏咽喉会有打嗝、阵发性发声，部分会与进食相关；肾主纳气，纳摄不足则冲气上逆而发声，但声音不大，也会有深吸气的临床表现。

磁石属于矿石类药，主含四氧化三铁（Fe3O4）。味咸性寒，归心、肝、肾经。生磁石平肝潜阳、镇惊安神力胜，煅磁石聪耳明目、纳气平喘之力强，并易于粉碎和制剂。《千金方》中创磁朱丸治疗目疾。张锡纯［19］肯定李濒湖对磁石的解读：磁石入肾，镇养真阴，使肾水不外移，他认为铁锈（磁石）乃金之余气，金能制木，因此本药可镇肝胆、熄内风，又取铁能引电之理，其重坠之性，能引相火下行。因此主要用于肾不纳气，风阳内动之证。抽动障碍中表现为喉中“哼哼”、深吸气者多选用此药。若喉中声低，伴体瘦燥热、口渴盗汗、夜寐不安易烦躁等症，考虑为阴精不足，虚火上炎，选磁石引火归元，潜阳下气。但本品多服易出现腹痛等脾胃不适症状，可配伍生麦芽和胃，也要注意中病即止。可配合滋阴之品如百合、地黄、麦冬、沙参等，若时有痰浊，也可配清半夏化痰降逆。

代赭石属于金石类药，主含三氧化二铁（Fe2O3）。味苦性寒，主归肝、心经。张锡纯评价本药“压力最胜，能镇胃气、冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结”，后世也有数个含有代赭石的降痰下气之名方，如参赭镇气汤、旋覆代赭汤等。主要治疗因脾运不及，痰浊内生，痰气上逆而出现的打嗝、喉中“咯咯”声、吼叫。若伴体胖能食，口臭便干，舌苔厚腻等症，本品降逆化痰止冲，配伍运脾化痰之品如竹茹、山楂、半夏、胆南星等效佳。

礞石是绿泥石片岩或云母岩的石块或碎粒。有青礞石和金礞石之分，其中青礞石药效更好，临床更常用，其味甘、咸，性平，归肺、肝经。《本草纲目》记载其能“治积痰惊痫，咳嗽喘急”，清代《得宜本草》云：“功专利痰止惊”，《本草从新》曰：“能平肝下气，为之顽痰癖结之神药”，后世认为本品具有坠痰下气、平肝镇惊之效，多用于治疗顽痰胶结，惊风抽搐，癫痫发狂等症，如礞石滚痰丸。抽动患儿中伴秽语、狂躁者可选用本品。另可配合石菖蒲、郁金、远志、瓜蒌、竹茹等增强开窍化痰之力。

2.2 珍珠母、紫贝齿中医认为睡眠是营卫调和，阳入于阴的表现。若阳不入阴，就会出现不寐。《景岳全书·不寐》曰：“不寐……其所不安者，一由邪气扰之，一由营气不足耳。”［20］明代李中梓提出：“不寐之故，大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”［21］指出导致阳不入阴的常见原因。抽动障碍的患儿常伴有睡眠障碍，如入睡难、梦多易惊、觉少眠浅等。珍珠母和紫贝齿都属于贝齿类，质重沉降，具有平肝潜阳，镇静安神之功。王仲易老师常将两者用于伴睡眠障碍的患儿。临床根据各药的寒凉属性及归经而区别选用。

珍珠母性寒，归心、肝经，对于肝阳扰神，心神躁烦者更为适宜，此类患儿睡眠障碍突出，入睡难，夜卧烦躁，或夜寐梦多、惊醒。紫贝齿性平，归肝经，更侧重于肝阳亢旺之证。若平素脾气暴躁，头胀易怒，伴有夜不能寐者选用紫贝齿，可配合炒酸枣仁、柏子仁等增强养心阴，安心神之效。珍珠母症的患儿日常情绪表现不太明显，夜寐不安较突出。

2.3 石决明石决明是鲍科动物鲍的贝壳。味咸性寒，归肝经，具有平肝阳、清肝热之功效，是平肝潜阳之要药。《医学衷中参西录》中论述本药“能凉肝，兼能镇肝，故善治脑中充血作疼作眩晕。”［19］石决明适用于肝阳亢盛明显者，症见脾气急躁、多动易怒，面红头痛等症。王仲易老师常配合凉肝熄风之天麻、钩藤，以增强其平肝熄风之力。

2.4 龙骨、牡蛎、龟甲龙骨是古代大型哺乳动物的化石。《医学衷中参西录》中言：“龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水，下归其宅”“能收敛五气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之”，“阴分之火，动而不藏者亦用龙骨，盖借其气以藏之，必能自还其宅也。”［19］王仲易老师根据此思想，认为龙骨潜阳之效显著，因此认为阴虚阳亢者，多见周身抽动，伴盗汗颧红，舌红苔薄，多配合龟甲或黑芝麻、黑豆皮、桑葚子等使用。牡蛎是贝壳类药，味咸性微寒，归肝、胆、肾经。常与龙骨协同为用。对于周身抽动、伴有夜卧易惊、烦躁多思者，牡蛎能增强重镇安神，平肝潜阳之力。对于躁动不安，心绪不宁，夜不能寐者两者常联合使用。

龟甲为乌龟的腹甲及背甲，性甘、寒，归肾、肝、心经。龟甲具有滋阴潜阳之功，属于中药中血肉有情之品，滋阴力量较强，主要用于肝肾阴虚，虚阳浮越之证。现代药理研究［22］认为，龟甲能激发机体的自身调节机制，增强自身抵抗力，而且还具有保护中枢神经发育的作用。王仲易老师治疗抽动患儿伴明显的注意力、记忆力差者多选用本品，并配合龙骨协同使用，以增强潜纳之力。

3 典型病例

案王某，男，8岁。2018年10月6日初诊。患儿不自主动作3年余，加重5个月。3年来患儿间断出现肢体不自主抽动，表现为眨眼、耸鼻、鼓肚子、耸肩，儿童医院诊断为抽动症，家属抗拒西药，用中药治疗，症状控制尚可。患儿偶在情绪激动、劳累时症状有反复。近5月来，家长诉因上网时间长，症状逐渐加重。刻下：患儿口中发出“哼哼”之声，躯干扭动，咬指甲，多动，注意力差。近期反复唇炎，食欲一般，大便偏干，一日一次。头痛，脾气暴躁，睡眠次数少，入睡困难。舌红苔薄脉细数。诊断：儿童抽动障碍。辨证：阴虚阳亢，肝风内动。治法：滋阴潜阳，柔肝熄风，中药方剂药物组成：柏子仁10 g，炒酸枣仁10 g，石菖蒲10 g，小草6 g，郁金6 g，生麦芽10 g，桑葚10 g，黑豆10 g，黑芝麻10 g，红景天10 g，丹参6 g，百合15 g，生龙牡各30 g，紫贝齿10 g，益智仁10 g，甜叶菊1 g。7剂，水煎分服。

2018年10月14日二诊。患儿“哼哼”频率减少，脾气好转，唇炎未犯，入睡转易，头疼次数减少，躯干扭动频率也较前有减少，食欲一般，大便尚可。舌红苔薄脉弦细。继续滋阴潜阳，柔肝熄风为主。原方继续服用7剂。

2018年10月22日三诊。患儿诸证进一步减轻，但仍偶有“哼哼”，脾气见好，上课纪律转好，无头痛，食欲欠佳，大便尚可。偶在玩兴奋时有躯干部不自主抽动。舌红苔薄脉细。一诊方去小草、黑豆、黑芝麻、生龙牡，加煅磁石10 g，焦神曲10 g，炒白芍10 g。7剂水煎分服。

2018年10月30日四诊。患儿目前症状平稳，能认真完成作业，脾气可，食欲可，偶在过度兴奋或紧张时会有几声清嗓子。舌红苔薄脉细。上方继续服用1周，嘱停药。

按本病患儿患病时间长，本次加重和“上网”时间长有关。王仲易老师认为，电子产品使用时人们往往精神集中，也易兴奋、激动，各种感官刺激都比较强烈，长期使用有损精耗液之弊，加之小儿本就“阳常有余，阴常不足”，因此引起本次症状加重的病机主要是阴津亏虚而致肝风内动，可见躯干部扭动，注意力差；阴虚不得濡养，心肝之阳亢盛，因此入睡难、觉少，烦躁、头疼。因此治疗主要以滋阴潜阳熄风为主。

一诊时以柏子仁、炒酸枣仁、三黑（黑芝麻、黑豆、桑葚）、百合滋养心肝，配合生龙牡与紫贝齿潜阳熄风，石菖蒲、郁金、小草、益智仁醒神开窍兼以平肝熄风。考虑患儿患病时间长，心肝阴亏，易有血行郁滞，故加丹参清心活血。全方思路清晰，心肝同调。二诊患儿整体症状有缓解，继续滋阴潜阳熄风治疗。三诊时患儿阴虚阳亢之多动、注意力差、头疼等症状均有缓解，主要以食欲欠佳为主，减滋阴之力，改潜阳安神之龙牡为重镇降气之磁石，同时加神曲配合麦芽健脾化痰，白芍柔肝敛肝。整体辨治层次分明，标本兼治，用药得当，收效也速。

3 总结

抽动障碍作为一种儿童神经精神性疾病，中医认为主要与心、肝有关，其次与脾、肾、肺也有联系。临床根据症状将其病机归纳为两大类，以“抽动”症状为主的“风动”病机，及伴有心神问题的“阳亢”病机，治疗时根据症状不同而各有偏重。

金石贝类药物多质重沉降，具有重镇安神、平肝潜阳之功，对于抽动症中以“阳亢”为主要病机者或者抽动伴有明显“阳亢”病机者适宜。磁石、代赭石、青礞石多用于有发声秽语者；珍珠母、紫贝齿主要用于伴有睡眠障碍者；石决明主要针对肝阳上亢之易燥易怒者；龙骨、牡蛎、龟甲对于阴不潜阳，阴虚阳亢的周身抽动以及注意力不集中者更为适宜。在选用时要根据临床症状结合药物性味归经，正确施治。同时针对这种“阳亢”的病机，要进一步辨析引起阳亢的病因，标本同治。临床使用时需要注意小孩脾胃虚弱，金石贝类药质重沉降，有伤损脾胃之弊，因此须配合健益脾胃之品，中病即止。总之，对此类药的选用要根据病情需要、药物性质及指向作用还有患儿体质因素共同决定服药剂量及服药时长［23］。