输卵管阻塞性不孕症的中西医研究进展

李盼盼，高 慧，刘玉兰，扈有芹，吴斯怡，张晴爽

(1. 承德医学院，河北 承德 067000；2. 承德医学院附属医院，河北 承德 067000；3. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

不孕症指夫妻双方有正常规律的性生活超过1年，排除男方生殖功能障碍，未采取任何避孕措施却不能自然妊娠者。全球妇女不孕率为15.5%[1]，而且发病率正在上升。输卵管阻塞会致使受累妇女的生育能力严重下降，占女性不孕的25%～35%[2]。由于不洁性生活、妇科手术、盆腔炎性疾病、生活方式不规律等影响因素增多，造成输卵管阻塞性不孕症的发病率逐年增加。患者受到来自社会舆论、家庭和工作的压力，生活和健康受到严重影响，因此对本病的治疗是临床亟须解决的问题。笔者查阅了中西医治疗本病的相关文献，现将中西医进展综述如下。

1 病因病机

1.1中医学病因病机 中医学无输卵管阻塞性不孕症的记载，其症状的描述散见于“全不产”“妇人痃癖”“断绪”“绝嗣”“无子”“不字”“癥瘕”等论述中。《格致余论·受胎论》中记载“阴阳交媾, 胎孕乃凝, 所藏之处, 名曰子宫。一系在下,上有两歧，一达于左, 一达于右。”其中的“两歧”是对输卵管解剖结构的描述。《灵枢·决气》云：“两精相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”说明父母精血相合是胎元形成的基础，若双方中有一方出现问题都会引起不能妊娠的结果。《石室秘录》曰:“任督之间倘有癥瘕之症, 则精不能施, 因外有所障也。”说明中医已经指出瘀血结聚而成的包块停滞于脉络之间，阻塞了输卵管，而致精子不能输送。

中医对本病的分型有肾虚血瘀、湿热瘀阻、阴虚挟瘀、肝郁血滞等，将其归类为“瘀证”范畴，多为脏腑失和、情志不调、气血阻滞、外邪侵袭、瘀滞脉络、胞络胞脉闭塞不通所致。其病机为瘀阻胞络冲任,冲任失司，胞络不通，精卵不得融合，胎孕不成。病位在胞宫脉络,即输卵管，与肝脾肾相关。本病性质多为虚实夹杂，但其根于“瘀”，治宜活血化瘀、通络散结之法贯穿始终，并从致瘀的病因辨证施治，以达到标本同治的效果。

1.2西医学病因病理 输卵管阻塞包含输卵管完全阻塞(称“输卵管不通”)和输卵管部分阻塞(又称“输卵管通而不畅”)；输卵管完全梗阻容易导致不孕，输卵管部分梗阻容易导致异位妊娠。本病的主要病因是病原体感染、输卵管炎、手术损伤、子宫内膜异位症、免疫损伤、输卵管结核及发育不良等。

生殖道感染常见各种化脓菌、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、解脲支原体等侵犯生殖道黏膜，引起阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等盆腔炎症，缠绵不愈，炎性分泌物长期刺激输卵管，引起管腔炎性改变，管腔肿胀、变粗、粘连，最终闭塞不通，而致不孕。经反复多次盆腔或宫腔手术而感染致病菌，手术创伤、术中操作不规范、消毒不彻底等因素导致生殖器官感染，产生炎症，也会导致管腔阻塞不通。当结核杆菌侵犯输卵管时，输卵管组织被破坏，管壁会有大量结核结节产生，管腔硬化变粗并有钙化灶形成，蠕动逐渐减慢，易致输卵管闭塞不通。子宫内膜异位症会导致输卵管黏附到周围组织，粘连和扭转导致管腔狭窄和蠕动能力下降；同时引起腹腔液增多，腹腔液中高浓度的IL-6抑制输卵管纤毛摆动，影响精卵的运送，引起炎症反应和不孕。在免疫损伤致病时，常见白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)等炎症因子促使成纤维细胞增生，加速病理损伤和组织纤维化，导致大量炎性渗出物浸润管腔以及纤维组织充盈管腔，管腔粘连闭塞，难以受孕。输卵管节段性闭锁、先天性闭合、部分缺失或实质性管腔均会导致管腔闭塞不通，精卵无法相遇而致不孕。以上各种因素均会引起输卵管管腔内粘连而致不孕，但也会引起盆腔粘连，进而导致输卵管管腔外粘连而致不孕。盆腔粘连时可以引起输卵管外表面粘连(即输卵管自身粘连，或输卵管与盆腔其他脏器粘连)；输卵管外表面粘连后，可导致输卵管的扭曲、挛缩、变短、上举、固定，或粘贴在侧盆壁；这时，即使管腔内完全通畅，也容易造成输卵管阻塞性不孕或宫外孕。

2 中医治法

2.1中医内治法

2.1.1辨证分型施治 中医强调辨证施治，重视患者个体差异，因地而行，因时用药，因人因症制宜，随证治之。张文红认为瘀血是贯穿于本病发展过程的基本病理因素，将本病辨证分型为：肝郁血滞证，治宜疏肝活血通络之法，处以以四逆散加减；痰湿瘀阻型，治以化痰除湿、活血通络之法，处以苍附导痰丸加味；湿热瘀结型，治以清热利湿、活血通络之法，处以解毒活血汤化裁；气虚血瘀型，法宜益气活血为原则，处以圣愈汤化裁[3]。徐志华将本病辨证分型为：湿热瘀结证，法宜清热利湿活血为原则，处以墓头回方加味；气滞血瘀证，治以行气活血之法，非经期处以通经散加减,经期处以二丹四物汤加减；肾虚血瘀证，治宜补肾化瘀通络之法，处以二丹桃红四物汤化裁[4]。黄健玲教授以历代医籍为理论指导结合临床经验，将本病辨证分为湿热瘀结证、寒湿瘀滞证、气滞血瘀证、脾虚湿瘀互结证、肾虚血瘀证五类；分别以止带方用以清热利湿活血，少腹逐瘀汤用以温经散寒活血，逍遥散治以理气活血通络，完带汤治以健脾祛湿活血，归肾丸用以补肾活血通络[5]。

2.1.2专方验方 中医临证以辨证施治为基本原则，但亦注重专方专药的应用。《伤寒论》中的六经辨治均体现了有是证用是方，有是病用是药。因此，一证有专方，一病亦有专药，本病亦是如此。近年来，随着众多医家对治疗本病的深入研究，亦不乏古方、成方、自拟方、验方等广泛应用于临床治疗，疗效颇佳，值得推广。

杨铭[6]用桂枝茯苓丸治疗本病36例，有效34例，无效2例，有效率94.44%。冯艳奇[7]以吴茱萸、桂枝、当归等组方为温经通络汤治疗该病40例，总有效率为92.50%。黄连春[8]选用穿破石、黄芪、赤芍等组方为穿破石汤治疗该病38例，治愈率为57.9%, 总有效率为94.7%。匡继林认为该病的病机在于冲任损伤、肾虚血瘀，以补肾活血、通经活络为治疗原则，以丹参、田三七、薤白等组方为通管方[9]。杨正望教授提出气血不足,胞脉瘀阻为其病机关键,治以调和气血、祛瘀通络之法，以黄芪、路路通、川芎、续断等配伍而成益气化瘀方[10]。

2.1.3中医周期疗法 中医周期疗法又称仿生物钟施药法，输卵管阻塞性不孕患者多伴有月经不调，在治疗该病时，各医家按月经周期变化节律辨证施药，因对生理周期不同时段的病理、生理特点理解不同,治法各异。李军等[11]采取中药内服方及灌肠治疗该病,口服方以桂枝、赤芍、三棱、淫羊藿等为基本方,结合患者月经周期及其兼症适当加减；在经前期以补益脾肾、改善黄体功能为主，加覆盆子、锁阳、巴戟天等；在经期以温经活血、化瘀生新为主，加刘寄奴、益母草、肉桂等；在经后期以补气养阴、促卵泡发育为主，加白术、党参、紫河车等；共治疗50例，总有效率72.0%。张晓勇[12]以清利通络和补肾调周为原则，药用当归、续断、丝瓜络、赤芍等组方为通管散,在经前期加茯苓、菟丝子、紫石英、牡丹皮、山药，在经间期加菟丝子、山楂、五灵脂，在经后期加用丹皮、茯苓、山药、山萸肉；治疗该病48例，总有效率87.50%，妊娠率25.0%。陈慧侬教授诊治本病时，依据施药时的月经周期随症加减，在经期运用疏管汤加桃红四物汤以活血通经；在经后期则运用疏管汤加四物汤或左归饮以调理气血；黄体期则用疏管汤加补肾壮阳的药物以温通气血；在经前期则用疏管汤加鸡血藤、丹参、香附以疏肝行气活血[13]。

2.2中医外治法 中医外治法有针灸、保留灌肠、中药外敷、离子导入、穴位注射、宫腔注药等。外治法能够使药物直达病所，促进盆腔局部血液循环，消散炎症，松解病灶组织粘连，改善管腔纤维化，从而起到疏通管腔的作用。

马茹[14]以肾病穴为主穴，胸痛穴、腰疼痛经穴、升提穴为配穴，用平衡针灸配合散瘀促孕汤灌肠治疗该病73例，治愈71例，未愈2例。高慧等[15]采用自拟抗炎通管汤灌肠结合理疗治疗该病213例，药用败酱草、皂角刺、连翘、水蛭等组方而成，痊愈153例，好转37例，无效23例。殷世美等[16]以中药外敷加化瘀通络方内服治疗本病，选用赤芍、丹参、艾叶、没药等，制成药袋外敷在患者两侧少腹，治疗100例，总有效率96%。杨海侠等[17]用中药穴位贴敷离子导入法治疗102例本病患者，贴敷药选用红藤、连翘、川芎等组方为化瘀通管方，总有效率为88.23%，1年内妊娠76例。

2.3中医综合疗法 王艳君等[18]采用自拟通管方口服加灌肠通管方灌肠配合针灸取穴疗法，取子宫、气海、关元、三阴交四穴，针刺15～20 min，月经干净后2 d开始，1 d/次，BBT上升后停止，经期停止治疗，连治6个月经周期；治疗30例，总有效率83.33%，妊娠率30%。丁莉等[19]以取太冲、血海、子宫、中极、三阴交、气海、肝俞、肾俞为主穴针灸同时结合口服活血化瘀中药、灌肠及外敷治疗本病患者100例，总有效率90%，2年内妊娠率为65%。刘宗珍[20]采取班氏活血通脉汤内服联合自拟灌肠汤治疗该病36例，有效率达86.1%。骆春等[21]采用口服骆氏松达汤配合穴位敷贴离子导入法治疗本病42例，总有效率90.48%，1年内受孕27例。王桂丽等[22]采用“中药三联”疗法治疗本病30例，非行经期予康妇灵胶囊口服，盆炎清栓塞肛，并用威灵仙、川乌、花椒等中药热敷腹部,连治3个月后，总有效率为93.33%；可见中药三联法改善病灶供血不足，消炎消块，疗效肯定。

3 西医治法

3.1输卵管通液术 输卵管通液术是一种比较传统的妇科诊疗手段，临床上常用庆大霉素、地塞米松、透明质酸酶等药物推注到宫腔内，依据施术者的手感、推注阻力、返流情况、注液量和患者的疼痛感等评估输卵管的通畅度，此法操作性强，费用低廉，便于患者接受。但此法增加了宫腔感染的风险，还有盲目性、可靠性差、机械性损伤等缺点，需要进一步改进。随着医学技术的发展，研究者们将宫腔超声造影监测输卵管通液术用于该病的诊疗，但碘油造影剂对盆腔有很大的刺激性、假阳性率较高、并发症多，双氧水及超声晶氧造影不能清晰地呈现出输卵管的全貌。SonoVue作为一种新型造影剂，能够弥补上述不足；SonoVue宫腔超声造影配合输卵管通液术，可以清楚地显示输卵管的结构和走行，安全可靠、无不良反应、直观性强、诊断符合率高，对本病有一定的疗效[23]。

3.2妇科内镜

3.2.1宫腔镜 宫腔镜下插管通液术能够有效地改善输卵管近端梗阻情况；在宫腔镜检查下，可以直视宫腔病变，观察输卵管阻塞部位和程度，精准定位病灶，更准确地诊断疾病，病症检出率高；在镜下行通液治疗，通过机械性分离粘连，清除黏液栓和内膜碎片等，使管腔再通。陶雪峰等[24]将宫腔镜下插管通液术和输卵管通液术进行比较，发现前者输卵管通畅率和妊娠成功率均明显高于后者，并发症率低于后者，受孕时间短于后者；证实了宫腔镜下插管通液可以有效缩短受孕时间，并发症少，提高输卵管复通率和妊娠率。

3.2.2腹腔镜 腹腔镜是诊断输卵管阻塞性不孕的金标准，并且是治疗输卵管远端梗阻及伞端病变的首选方法。临床研究表明，分别采取腹腔镜和开腹手术后，手术时间及术后的妊娠率均无统计学意义，但腹腔镜组下床活动时间、排气时间和住院时间均短于开腹组，说明腹腔镜治疗具有微创、痛楚少、恢复快等优点[25]。在腹腔镜下可观察盆腔脏器形态结构，探查输卵管及其周围组织的病理改变，但有一定的局限性；若在腹腔镜下行输卵管粘连分离、伞端成形、通液、介入再通等协助诊治，可进而提高治愈率。

3.2.3宫腹腔镜手术 宫腔镜可在直视下诊断和治疗宫腔疾病，安全可靠、诊断灵敏、治愈率高，但无法观测腹腔情况，解剖结构不能完整地复位；腹腔镜可对子宫、输卵管、卵巢进行全面的观察，利于解剖结构复位，损伤小、恢复快、再阻塞率低；宫腹腔镜手术可以实现两者优势互补，更彻底地诊治输卵管阻塞，值得推广应用于临床。

武玉莲等[26]分别采用宫腔镜下插管通液术、宫腹腔镜手术治疗本病，结果术后2组有效率分别为74.0%，90.0%，输卵管疏通率分别为62.0%，82.0%,妊娠率分别为24.0%，38.0%(P<0.05)；表明宫腹腔镜联合可提高输卵管复通率和受孕率。但宫腹腔镜手术后也会出现术后疼痛、盆腔粘连、感染等情况，需要及时配合中药治疗，可以起到抗菌消炎、消肿止痛、活血行气、散结通络的积极作用。

3.2.4生育镜 生育镜包含经阴道注水腹腔镜(THL)及输卵管镜，是一种微创诊疗技术。THL可发现并处理子宫、卵巢和输卵管的微小病变，常用于输卵管检查、盆腔手术、卵巢打孔、输卵管疾病的治疗等[27]。但THL检查视野局限，无法检测到宫体前方的病变，在盆腔严重粘连的情况下，也无法检测到宫体后方的某些病变，因此这会导致漏诊率的存在；对此临床多用阴道注水腹腔镜联合宫腔镜检测更具准确性，有效降低漏诊率。输卵管镜是诊治输卵管疾病的内窥镜技术，可直视输卵管的全貌，记录病变部位的图像，检查管腔畅通情况，活检病变组织，对输卵管的功能进行评价，同时具有疏通管腔，提高自然受孕率，筛查浆液性癌等临床应用价值[28]。但国内外关于输卵管镜的文献较少，因其视野局限，手术空间狭窄，易对输卵管黏膜造成损伤，管镜易损坏，镜检成功率低，费用高等缺点所致[29]。

3.3介入治疗 输卵管介入手术是在医学影像监视设备下，利用输卵管通液产生的流体静压力来松解粘连或清洗黏液栓，用导管和导丝疏通阻塞的管腔，并注入药液冲洗管腔，消炎，抗粘连，以达到再通输卵管，形成自然的生理管道，恢复患者生育能力的效果。介入治疗包含选择性输卵管造影(SSG)、输卵管复通术(FTR)以及输卵管注药术，是一种同时兼具诊断与治疗功能的介入复通术。林婷婷等[30]选取80例本病患者先进行选择性输卵管造影，了解梗阻情况后，行介入再通术治疗；发现共有90条输卵管阻塞，再通76例，再通率为95.00%，妊娠70例，妊娠率为87.50%。但输卵管导丝介入扩通术后，如果不立即应用中药治疗，容易出现输卵管管腔内再粘连，易患不孕和宫外孕。

3.4辅助生殖技术 体外受精-胚胎移植(IVF-ET)即试管婴儿，是一种不依附于输卵管通畅性的辅助妊娠技术，但存在妊娠成功率低、费用高、刺激卵巢、异位妊娠、易流产等缺陷。研究发现，随着IVF-ET次数的增多，患者的不孕年限和年龄也在不断增长，会出现FSH、LH、E2分泌不足，子宫内膜逐渐变薄，子宫内膜容受障碍，继而引起受孕成功率降低[31]。

4 中西医结合疗法

中西医综合治疗亦称综合疗法，比单纯西医或中医治法具有优越性，两者结合产生协同作用，可以促进盆腔微循环,加快机体代谢,消散吸收炎症肿块，疏松瘢痕组织粘连，缓解输卵管僵直痉挛, 加强输卵管蠕动，疏通管腔和恢复其正常生理功能，提高妊娠率的效果。

叶翠芬[32]运用宫腹腔镜加口服自拟通管方结合中药灌肠治疗本病，有效率和妊娠率分别为92.59%，55.56%，明显优于单纯宫腹腔镜组的65.38%和23.08%(P<0.05)。高丽霞等[33]用输卵管通液术配合中药保留灌肠治疗本病30例，单独行中药保留灌肠治疗30例，单独行输卵管通液术治疗30例；总有效率分别为80.0%，60.0%，25.0%，妊娠率分别为45.0%，25.0%，10.0%(P<0.05)，中西医结合疗法更优。张琼等[34]采取补肾活血通络方结合宫腹腔镜通液术治疗该病血瘀型患者50例，妊娠率为48.0%，1年内正常妊娠24例，妊娠情况、输卵管通畅程度、中医证候和体征的改善均显著优于单纯宫腹腔镜通液术组。

5 实验研究

5.1模型学研究 顾仁艳等[35]用苯酚糊剂注入大鼠输卵管内，造模术后，肉眼观察见输卵管积水化脓、变硬，并与周围组织粘连；病理观察显示管腔被肉芽组织阻塞，炎性细胞弥漫性浸润于肌层；表明苯酚糊剂建立大鼠输卵管阻塞性不孕症模型成功。王芳军等[36]采用分组造模法，造模A组采用输卵管结扎法，B组采取输卵管内注射感染液，C组采取盆腔内注射感染液，将大肠埃希菌、金葡菌、链球菌按2∶1∶ 1比例用无菌生理盐水稀释成的混合菌分别注入家兔双侧输卵管内、盆腔内，造模后4周；光镜下观察A组结扎处管腔闭塞，大量纤维组织增生，炎性细胞浸润于输卵管全层；B组输卵管壁被炎性细胞严重浸润，管腔变粗、扩大；C组管壁炎性细胞浸润表现较轻，管腔的粗细程度不均；这3种方法均可致输卵管阻塞，但制作家兔输卵管阻塞模型的造模效果不一。输卵管结扎法可以模拟机械阻塞性病变，混合菌造模法和苯酚糊剂造模法可以模拟炎症阻塞性病变，均能较好地反映输卵管阻塞的病理改变，但未能体现病证结合和中医理论标准，应结合输卵管阻塞的病因病机，深入研究造模的改进方法，更贴近中医病证特点，以提高实验效能。

5.2药效学研究 药效学是研究药物对机体产生的药理作用、作用机制及其量效关系；通过观察用药后，机体生理功能的改变、生化指标和组织形态学的变化，确定药物的治疗作用和药理作用，为研制和发现新药做参考。王术平等[37]观察了舒乐冲剂对输卵管炎性阻塞大鼠的作用，结果表明舒乐冲剂能够明显改善管腔通畅情况，降低炎症程度，调控血液流变学指标，降低血液黏度，改善微循环，从而再通管腔。潘文等[38]研究归甲疏通胶囊对SOI大鼠的作用，发现归甲疏通胶囊可显著减轻输卵管肿胀、粘连、化脓、积水等病理变化，有效疏通管腔，从而使SOI大鼠易受孕。罗红[39]研究发现通管丸可以抑制肉芽组织增生和溶血性链球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、解脲支原体的生长，有抗炎、抑菌及抑制解脲支原体的作用，从而为其治疗输卵管阻塞不孕症的疗效评价提供参考。

5.3检测指标研究 输卵管阻塞性不孕症检测指标的研究主要涵盖了My D88、TLR2、NF-κB、TGF-β1、CTGF、Smad3、Fasl、Caspase-8、Caspase-3、TNF-α、L-1、IL-6、ICAM-1等因子的研究。邱志远[40]研究发现通管丸治疗SOI的可能作用机制是降低TLR2、My D88、NF-κB的基因表达，抑制TLR2/MyD88/NF-κB信号通路的活化，减轻炎症反应，改善受损组织，恢复输卵管功能。徐佳[41]实验发现通管方能明显减少SOI模型大鼠输卵管织中TGF-β1、smad3及CTGF蛋白表达，抑制TGF-β1/smads促纤维化信号通路的传导，抗输卵管纤维化，减少输卵管纤维瘢痕组织形成。通管方可以促进SOI大鼠输卵管组织中Fasl、Caspase-3及Caspase-8蛋白的表达，促使炎症细胞凋亡，进而通过调节免疫反应起到抗炎的作用[42]。刘丽等[43]研究观察炎克宁对SOI大鼠的作用机制，发现炎克宁可以显著降低血清中IL-1、IL-6、TNF-α的含量，抑制输卵管上皮细胞ICAM-1蛋白表达，发挥抗炎作用，减轻免疫损伤和病理损伤程度。

6 小 结

综上所述，中医和西医治疗输卵管阻塞性不孕症均取得了较好的效果，实验研究对本病的诊治有重要指导意义，并为临床治疗开辟了新的思路。本病的治疗难点：一是管腔内粘连，二是管腔外粘连。管腔内粘连易致异位妊娠和不孕；管腔外粘连易致拾卵、排卵困难，虽然通液术显示管腔内通畅但仍不孕。中医药治疗后，输卵管不容易再粘连，大多是宫内孕，很少出现宫外孕；所以中医药治疗可以防止输卵管再粘连、再损伤、提高复通率和宫内妊娠率。而西医手术治疗后，有一部分患者输卵管容易再粘连，发生宫外孕和不孕的概率较高。因为西医手术治疗是一个新鲜的创伤，在输卵管创面愈合的过程中，如果没有中医药干预易发生再粘连；而中医药从整体观念和辨证论治入手，以活血化瘀、软坚散结为主，以抗炎、抗粘连、疏通管腔为辅，慢工以柔，非手术药物通管，治疗后不容易再粘连。因此，根据患者输卵管粘连的程度选择最优化的治法，对于输卵管松散粘连中药治疗效果好；对于输卵管致密粘连应先西医手术再加中药治疗效果好；单纯西医手术也有痊愈的，但宫外孕风险高。

中西医结合治疗从整体与局部治疗入手，可以有效降低西医治疗的复发率，减少不良反应，恢复输卵管的通畅和功能，提高妊娠率。中西医结合治疗有独特优势，效果显著，但仍存在一些不足之处，诊疗标准不统一，缺少大样本的临床观察，各种疗法的作用机制尚不明确，手术治疗手段尚不完善，药理研究欠缺，治疗周期长等。这些问题需进一步深入研究，为中西医结合治疗本病提供更多的理论依据和安全有效的疗法，以不断提高临床疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。