负荷量替格瑞洛联合丹红注射液防治急性前壁STEMI患者PCI后再灌注心律失常疗效及对心肌损伤指标的影响

陈 琦，林子舒，马天一，刘 泽

(1. 广州中医药大学,广东 广州 510000；2. 中国人民解放军南部战区总医院，广东 广州 510000)

心肌梗死的好发部位为前壁，前壁梗死占30%～60%[1]。前壁梗死的梗死相关动脉(IRA)主要以左前降支为主，此类患者梗死面积较大，心功能较差，因此发生心血管不良事件的风险较大[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床推荐的治疗心肌梗死的首选方式，可快速开通梗死相关动脉，从而恢复冠脉血供和心肌灌注量，挽救患者生命。然而有50%～80%的患者PCI后会发生再灌注心律失常，导致患者缺血再灌注期间发生心血管事件和猝死，目前已引起了临床的高度关注[3-4]。因此，早期重视并预防再灌注心律失常的发生，对于降低再灌注心律失常所致的潜在危害，减少心脏恶性事件具有重要意义。目前，临床多在PCI前给予氧自由基清除剂、抗氧化剂、钙离子拮抗剂、镁剂、抗血小板聚集等药物进行预处理，但疗效不佳。鉴于此，本研究观察了负荷量替格瑞洛联合丹红注射液防治急性前壁ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者PCI后再灌注心律失常的疗效及对心肌损伤相关指标的影响，探讨加用中药的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2019年7月广州中医药大学第一附属医院收治的拟定实施PCI的急性前壁STEMI患者93例，患者年龄45～75岁，均为首次发病，发病至PCI时间均在12 h以内，诊断符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]关于STEMI的相关标准，并经过冠脉造影检查证实左前降支为梗死相关动脉(狭窄≥70%)。PCI均由本科室同一组医师实施，患者或家属签署知情同意书，手术顺利并成功开通梗死相关动脉。排除纳入前接受溶栓治疗者，恶性肿瘤、心源性休克、凝血功能障碍、消化性溃疡或出血、脑出血者，伴有严重肝肾功能障碍者，对本研究涉及药物过敏者。将纳入的93例患者随机分为观察组46例和对照组47组，2组性别、年龄、吸烟与饮酒史、发病至PCI时间、合并基础病、左前降支病变部位、入院时Killip分级、PCI情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

表1 2组急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者一般资料比较

组别例数左前降支病变部位/例近段中段远段入院时Killip分级/例Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级PCI情况术前TIMI分级/(x±s,级)术中血栓抽吸/例置入支架个数/(x±s,个)观察组462315828180.64±0.24391.22±0.12对照组472218726210.59±0.28401.23±0.13

1.2治疗方法 2组入院后均给予控制血压、血脂血糖，β受体阻滞剂、硝酸盐类药物等对症处理，PCI前30 min均给予阿司匹林300 mg嚼服，2组PCI实施过程均按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[6]执行，术中给予肝素1 000 IU/kg经动脉鞘推注，并依据具体病情适时给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或血栓抽吸。对照组在以上治疗基础治疗上，在PCI前30 min给予替格瑞洛(阿斯利康制药公司，国药准字J20130020)180 mg(2片)口服。观察组在对照组基础上于术前30 min开始给予丹红注射液治疗(山东丹红制药有限公司，国药准字Z20026866，规格:20 mL/支)40 mL+250 mL生理盐水静脉滴注，持续至PCI术后2 h。2组术后均继续按照冠心病二级预防进行抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、扩管、降低心肌耗氧量等综合治疗。

1.3观察指标

1.3.1再灌注心律失常发生种类和发生率 2组PCI后均进入心内科ICU接受24 h的动态心电图检查，记录再灌注心律失常发生种类和发生率，具体心律失常诊断参照《黄宛临床心电图学》[7]相关标准，由本院心电图室2名医师进行评估和做出诊断。

1.3.2PCI后心肌灌注指标 记录2组PCI后的心肌灌注指标，包括PCI后梗死相关动脉的TIMI血流分级(主要记录TIMI 3级比例)、术后校正的TIMI帧数(CTFC)(冠脉造影检查时均以30帧/s速度计数，左前降支平均帧数除以1.7作为CTFC)[6]；术后心电图ST段回落指数(STR)≥50%比例(PCI后ST段抬高幅度较术前回落≥50%则视为心电图ST段回落良好，提示心肌再灌注情况好)[8]。

1.3.3心肌损伤相关指标 记录2组PCI前、PCI即刻、PCI后2 h的血浆肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、纤维蛋白原(FIB)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。

1.3.4心血管不良事件 2组PCI后均随访28 d，记录心血管不良事件发生率。

2 结 果

2.12组再灌注心律失常发生类型和发生率比较观察组再灌注心律失常发生率为28.3%(13/46)，对照组为53.2%(25/47),2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组再灌注心律失常发生种类比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者PCI后再灌注心律失常发生类型比较 例(%)

2.22组PCI后心肌灌注指标比较 观察组术后TIMI 3级比例、术后心电图STR≥50%比例均明显高于对照组(P均<0.05)，术后CTFC低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心肌灌注指标比较

2.32组PCI不同时间心肌损伤相关指标比较 与PCI前比较，2组PCI即刻、PCI后2 h的血浆CK、CK-MB、 LDH、cTnI、FIB、hs-CRP和NT-proBNP水平均有明显升高(P均<0.05)，但观察组上述指标在以上时间点均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4及表5。

表4 2组急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者PCI不同时间心肌损伤标记物比较

组别例数LDH/(IU/L)PCI前PCI即刻PCI后2hcTnI/(ng/mL)PCI前PCI即刻PCI后2h观察组46453.27±72.50493.43±68.11①②510.18±64.33①②5.19±2.136.42±2.25①②7.14±2.27①②对照组47448.41±81.84531.78±75.29①546.54±87.15①5.15±2.247.85±2.41①8.93±2.30①

2.42组PCI后随访28d心血管不良事件比较观察组PCI后随访28 d的心血管不良事件发生率为10.9%(5/46)，对照组为25.5%(12/47)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者PCI后随访28 d心血管不良事件比较 例(%)

3 讨 论

再灌注心律失常多发生于PCI后的2 h以内，其发生类型包括快速性心律失常(室性早搏、短暂室上性心动过速和室颤)和缓慢性心律失常(房室传导阻滞、窦性心动过缓等)，部分再灌注心律失常可自行消失，不需要干预，但对于多源性、成对室性早搏，短暂室性心动过速和室颤则应当积极处理。PCI后再灌注心律失常发生机制复杂，有研究认为PCI后良好的心肌再灌注状况是心肌细胞电生理正常活动、心功能恢复及预后改善的重要保障。当冠脉微血管痉挛，血小板激活聚集后所致的微血栓、炎症反应、血管内皮损害、氧自由基等因素导致心肌再灌注不良时，可引起心肌细胞自律性增高，动作电位复极化不均一性增加，从而诱发再灌注心律失常[9-10]。《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》[11]指出，PCI后由于梗死血管开通引起的缺血再灌注是导致心肌损伤、心律失常的重要原因。缺血再灌注损伤后，心肌细胞Na+泵功能受损，导致细胞外Na+内流，Na+-Ca2+交换增加，诱发钙超载，导致心肌电-机械收缩耦联失调而引起心律失常。此外，缺血再灌注损伤还能导致心肌细胞内外的K+分布不均一性增加，为再灌注心律失常的发生建立的电生理基础[12]。

替格瑞洛是临床新型的抗血小板聚集类药物，该药不需要经过肝脏代谢，不受肝脏内CYP2C19基因多态性的影响，因此不会出现氯吡格雷等抗血小板药物发生的抵抗现象。另外，该药可直接抑制二磷酸腺苷(ADP)活性，具有更为强大的抗血小板聚集效应。有研究表明，负荷剂量替格瑞洛(180 mg)起效更快(30 min即可起效)，2 h的血小板抑制率即能达到峰值水平，此外该药还具有独特的“类腺苷”功效，在扩张冠脉血管，增加心肌灌注量，抑制炎症反应，改善心肌微循环，保护心肌细胞方面具有良好的优势[13]。另有临床研究表明，与氯吡格雷比较，替格瑞洛可显著降低心肌梗死PCI后的再灌注心律失常发生率(28.24% vs 62.22%)，其作用机制可能与其抑制冠脉微血管血栓形成，改善心肌灌注水平有关[14]。

中医学将心肌梗死归属为“胸痹”“厥心痛”的范畴。其发病病机与正气不足、心气虚亏、七情不畅、饮食不节、过度劳累等所致的脏腑功能受损，阴阳失调，气血运行不畅、瘀血闭阻、心脉失养有关。此外，现代中医学认为PCI乃为侵入性操作，属于“金刃伤”的范畴[11]，金刃导致心脉损伤，进一步损耗气血，以致气血运行不畅，气滞血瘀，阻滞脉络，导致心肌微循环与灌注障碍，引起心肌损伤和心律失常。心肌梗死PCI围术期的中医辨证常以气虚为本，以瘀血闭阻为标实，因此治疗应当以活血化瘀、通脉舒络为主。丹红注射液是心内科、神经内科常用的治疗冠心病、心肌梗死、脑卒中的中成药。其主要成分为丹参，具有清心除烦、消痈凉血、止痛通经、活血祛瘀之效；红花则具有散瘀止痛、活血通经之效。现代药理学研究表明，丹红注射液能够扩张冠脉血管，保护内皮细胞功能，增加心肌灌注量，还能通过抑制丙二醛(MDA)生成，上调超氧化物歧化酶(SOD)活力，从而发挥抗氧化应激，清除氧自由基，减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤作用[15]。丹红注射液还能抑制血小板聚集，调节凝血-纤溶功能，抑制血管微血栓形成，下调IL-6等炎性因子表达，在改善PCI后心肌灌注，降低无复流方面具有良好的效果[16]。丹红注射液可降低红细胞比容、纤维蛋白原和血液黏度，从而改善冠心病心律失常患者的血液流变学和血流动力学，有利于心肌细胞电生理稳定，改善心电图，促进心律失常的缓解[17]。

临床中TIMI血流分级、STR≥50%、CTFC均是反映PCI后心肌再灌注情况的指标，TIMI分级为3级提示冠脉血流正常，若<3级则提示无复流或慢血流现象，心肌灌注不足[6]；STR≥50%提示心肌灌注良好，STR<50%则提示心肌组织再灌注不良或心肌微循环障碍[8]；CTFC增高则提示冠脉血流灌注延迟，心肌远端微循环障碍。FIB是一种反映纤溶系统功能生化标记物，其水平增高表示机体处于高凝状态或微循环障碍[18]；hs-CRP属于炎症指标，其水平增高则提示心肌缺血再灌注损伤程度越重[18-19]；NT-proBNP是一种评价左室重构与心功能的神经内分泌指标，其水平与心肌梗死患者冠状动脉病变程度呈正相关，是患者PCI后发生心血管不良事件的独立预测因素[20]，且对鉴别心律失常不同发生类型有很高价值[21]。本研究观察了上述指标的变化，结果显示观察组再灌注心律失常发生率低于对照组，术后TIMI 3级比例、术后STR≥50%比例高于对照组，术后CTFC低于对照组，且PCI即刻、PCI后2 h的血浆心肌损伤相关指标水平和随访28 d的心血管不良事件发生率均明显低于同期对照组。提示负荷量替格瑞洛联合丹红注射液可显著降低急性前壁STEMI患者PCI后再灌注心律失常发生率，减少心血管不良事件，可显著改善心肌灌注，减轻缺血再灌注损伤。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。