于红娟教授基于中医“治未病”思想治疗亚临床期早发性卵巢功能不全的经验探析

李林晚，于红娟

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210000；2. 南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001)

早发性卵巢功能不全(POI)是指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退，具体表现为月经周期异常(稀发甚至闭经)，伴有促性腺激素升高、雌激素水平降低症状。临床诸多患者在隐匿期时症状不典型，但辅助检查提示FSH异常升高，这类患者是高危人群，如若在此期不及时干预治疗，缓解甚至逆转卵巢功能衰退，会导致卵巢早衰等系列病变。2017年中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定发表了《早发性卵巢功能不全临床诊疗中国专家共识》，首次提出亚临床期POI的概念，将诊断标准设定为FSH>15～25 IU/L[1]，再次通过诊断阈值的提前，进一步预警患者及医生。这一概念的提出恰与中医治未病的思想理论不谋而合。现代医学多以激素替代疗法(HRT)治疗本病，但不良反应、禁忌证颇多，影响疗效。中医治疗本病临证加减，基于“治未病”思想从整体论治，效果明显。笔者导师于红娟是主任中医师，南京市名中医，从事妇科临床及教研工作逾三十载，师从国医大师夏桂成教授，其临床诊治深受夏老的理论经验影响。笔者有幸跟师临诊，受益匪浅。本文将基于中医“治未病”思想探讨于师对亚临床期POI的中西医治疗经验，以飨同道。

1 病因病机研究

1.1现代医学病因与发病机制 据流行病学调查，40岁之前POI发病率约为1%，发病风险与年龄呈正相关[2]。随着现代社会与日俱增的压力，加之不良生活习惯，本病发病趋于年轻化，发病率呈上升趋势[3]。本病有高度异质性，其病因混杂，西医学尚未探及明确的发病机制，主要与遗传性因素、医源性因素、环境因素、感染性因素、免疫因素有关[4]。此外，尚不可否认卵巢早衰(POF)家族史、不良生活习惯及嗜好、情绪因素等与POI发病的高度相关性。据国外相关报道，有女性接种人乳头瘤病毒疫苗后出现POI，但尚无明显证据表明两者之间有明确的因果关系，需要更多的研究来探索其相关性[5]。目前，仍有近乎半数患者无确切病因，被诊断为特发性POI[6]。关于POI的发病机制争议较大，存在百家争鸣的多学说现象。目前研究表明，卵泡池中卵泡过度耗竭致使原始卵泡数目减少、闭锁加速及成熟过程被破坏等与POI之间有直接关系[7]。

1.2中医学病因病机

1.2.1肾虚为本 POI在中医古文献中尚无明确记载，根据症状，可归属“月水不通”“月经过少”“年未老经水先断”等范畴。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”脏腑气血旺盛，则肾气充盛，保证了月经的物质基础即天癸充盈，而任脉通，冲脉盛保证机体功能旺盛，月经来潮时经脉通畅。血海盈满则溢，月经下行。肾虚包括肾阴虚及肾阳虚。肾阴虚，精衰血少，子宫内膜生长及卵子形成缺乏物质基础，此为不荣；肾阳虚，气血阻滞，子宫内膜脱落及卵子排出缺乏原始动力，此为不通，皆可影响经水按时来潮。因此，于师认为本病以肾虚为本。

1.2.2心肾不交为病机关键 国医大师夏桂成教授认为，月经的来潮与周期演变除了气血的活动，还需要癸水阴阳的作用，故月经的调节与心-肾-子宫轴密切相关。心为君主之官，肾为封藏之脏，心主血，肾主藏精，心肾交合，坎离既济，肾水因心火下交得心阳温煦则不寒，心火由肾水上济得肾阴滋养而不亢，从而推动阴阳消长转化，冲任协调，胞脉通畅，经水自来[8]，故子宫的开阖受心肾主宰。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”中医认为，本病女子未到“七七”，即天癸早竭，月经逾期，甚至经断，常伴随肾虚症状如腰膝酸软、眩晕耳鸣、潮热汗出，以及心火旺盛如烦躁、焦虑、失眠等症状。心位居上焦，属火为阳，肾居于下焦，属水为阴，“心不宁则肾不实，心不静则阴不足”。若心气不下，气郁化火，心火亢盛于上不得降，肾水亏虚于下不得上，则心肾失交，坎离失济，阴阳失调，任脉不通，经水失畅，故本病病机关键在于心肾不交。

2 现代医学治疗

卵巢功能衰退是一个渐进过程。从卵巢储备功能减退(DOR)到亚临床期POI、再到POI，最终发展为POF，体现了卵巢功能衰退的动态变化。而亚临床期POI患者如若及早发现，及时进行干预治疗，可以减缓衰退，甚至逆转卵巢功能，恢复月经周期，改善其低雌激素症状，避免其进一步恶化，预防骨质疏松及心血管并发症的发生。西医治疗本病以HRT为主。HRT可以缓解诸如潮热盗汗等低雌激素表现，同时一级预防患者心血管及骨质的远期并发症，但HRT不良反应及禁忌证较多，且会增加罹患子宫内膜癌和乳腺癌的风险[9]。对于POI患者的生育问题，西医多倾向于采取辅助生殖如体外受精-胚胎移植、胚胎冻融技术、人工授精等技术，但相关伦理问题还亟待解决。有研究表明，脱氢表雄酮(DHEA)作为雌雄激素前体物质，可改善卵泡周围环境，提高卵泡内甾体激素浓度，增强卵巢对促性腺激素的反应，从而有效延缓其衰老[10]，但DHEA作用机制尚未完全明确，费用昂贵，缺乏循证医学支持，目前临床尚未推广使用。另外，目前尚有新兴技术如干细胞移植、卵巢异体移植、免疫抑制治疗、基因疗法等，但因相关技术尚未成熟、毒副作用未明确，故目前在临床尚未广泛普及。作为妇产科医生，需要具备相关的医学知识及技能的同时，还强调兼具有观察力及判断力，对患者的临床症状能有敏锐的判断，可以在亚临床期将潜在的POI患者通过辅助检查等有效手段筛选出来，以早期控制症状，防止病变可能。

3 中医学治疗

“治未病”最早溯源于《内经》。经有云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥。不亦晚乎！”基于此，“治未病”雏形初成。“治未病”思想是预防医学在中医里的体现，具体可分为3个部分：未病先防、既病防变、瘥后防复。于师认为，亚临床POI即处于未病先防阶段。患者的实验室指标还未达到临床诊断标准，但又处于亚健康状态，是发展为POI的高危人群，只有在此期及早干预，才可以防患于未然。

3.1未病先防，固本御敌 未病先防，即通过预防手段在疾病发生之前防止其发生，通过改善机体的抗病能力达到未雨绸缪的目的。朱丹溪云：“未病而先治，所以明摄生之理。”本病之未病先防，强调固本培元，通过巩固自身正气以预防外邪侵袭。正所谓“正气存内，邪不可干”。对于有POI家族史的女性，当采取临床有效筛查，提前做好干预，改善其偏颇体质。有学者提出，治未病的“体质预防”包括2个层面：一是从健康到偏颇体质的预防，二是偏颇到亚健康的预防[11]。临床可将中医四诊合参的诊疗方法灵活运用于未病人群，以调善其偏颇体质。由于生活节奏加快，女性在现代社会承担的责任与压力与日俱增，青春期女生所承受的课业压力繁重，导致现代女性的心理生理健康出现威胁，引起人体功能减退，女性生理功能减退首要体现在卵巢功能减退上。女性卵巢功能减退的临床症状繁多，主要有月经的期、量、色、质异常，白带异常、烘热盗汗、生育障碍等。现代女性需注意一旦机体有了明显异常，切不可忽视，应即刻到医院就诊。于师认为，除了通过中医药及针灸等辨证施治固本御敌外，可以从以下几个方面调治：①调饮食。张景岳曾云：“凡经行之际，大忌辛凉等药，饮食亦然。”脾胃乃后天之本，饮食偏嗜诸如生、冷、辛、油，脾胃受损，内生寒湿，则气血亏虚，冲任失养，经脉受阻，胞宫藏泻失司，经血下行失常。故女性在平日经期时需注意不可贪食寒凉。中医认为POI的患者常兼有痰浊、瘀滞等，故饮食上需忌食辛辣厚腻之品，切勿暴饮暴食，在中药方中，可酌加山楂、神曲等消食之品。②畅情志。《校注妇人良方》曰：“积想在心，思虑过度，多致劳损……女子则月水先闭。”女性情绪抑郁或焦虑，损伤肝脾，气郁不畅，脉络不和，肾水枯涸。《傅青主女科》有云：“有年未至七七而经水先断者……谁知是心肝脾之气郁乎。”孙思邈《千金方》云：“无悲哀思虑惊动。”这些都强调了因情志不畅导致女性月经紊乱的必然性。故在临床诊治中，于师十分重视女性的心理健康，着重疏导，避免情志刺激，同时强调注重自身心理调节，避免极端情绪。③慎起居。《素问·上古天真论》曰：“法于阴阳，合于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”亚临床期POI患者尤需注意顺应阴阳规范调整作息，切勿熬夜耗伤精血。在日常生活起居中注意季节寒温更替，遵循春生、夏长、秋收、冬藏的生化规律。寒邪易致气血凝滞，热邪易致血热妄行，患者需避免气候寒凉或暑热，勿冒雨涉水等。④适劳逸。房劳过度，精伤血耗，月经愆期，甚者不孕。于师常嘱患者避免过度劳累，尤不可房事不节。同时强调患者注重睡眠，于子时前入睡。

3.2既病防变，防微杜渐 既病防变，疾病初发即行诊治。通过治病于潜伏达到防微杜渐的目标。《医学源流论·防微论》云：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治。”若亚临床期POI患者未予重视或治疗效果不佳，疾病进一步发展为POI，即可看做已病阶段，患者出现月经紊乱症状加重，FSH值继续升高，当立即采取有效措施干预，以防患者卵巢功能进一步衰退，恶化为POF。于师认为，此期当采取中西医结合的治疗方法。《傅青主女科》有言：“肾气本虚，何能盈满。”中药治疗以补肾为基本原则，兼以疏肝、化痰、除瘀等。具体用药以本院经验方益坤饮为基础，药用熟地、炙龟板等，通过中药补肾宁心、滋阴助阳来行月经周期调节。如有兼证，当根据体质差异，在以补肾为主的中药里酌情加减。如兼有心烦可加山栀、郁金；如有入睡困难者酌情使用酸枣仁、远志、柏子仁等；兼情绪抑郁、胸胁苦满者可加丹皮、夏枯草、柴胡、川楝子等；兼有带下量多色黄者可加金樱子、芡实、车前子等，临床当注意随证加减，切勿一概而论。同时辅以雌孕激素序贯疗法，在月经前半期予雌激素口服增长子宫内膜，后半期加服孕激素促进内膜转化，以期月经如期而至。于师认为，疾病早发阶段症状少、病情轻，在此期遵循“治未病”的原则，既病防变，阻止疾病进一步发展，无异于悬崖勒马，未为迟也。于师根据体质各异及临床症状轻重而辨证施治。她强调从整体调整脏腑阴阳盛衰。在补肾同时注意固护脾胃之气，“先安未受邪之地”，使阴阳平衡、气血调和，达到既病防变的目的。如果患者生育需求急迫，当同时结合西医辅助生殖手段，并嘱患者自行监测基础体温，完善相关检查，同时注重生活方式调节等，以期受孕。

3.3瘥后防复，扶正祛邪 瘥后防复，即疾病康复初期，正气未复，仍需通过药物巩固扶正；邪气未尽，需加强祛邪之力以除邪务尽，防止病情反复，迁延难愈。病程迁延的患者当注重整体观念，在补肾的同时予补益脾胃的中药口服，以后天之精补养先天之本，扶正祛邪。随年龄增长，卵巢功能衰退渐进发展，虽然无法阻止衰退的发生，但可以通过定期监测、早期预防等手段缓解衰退进程。虽经治疗症状有所减轻，卵巢功能有所恢复，但依旧无法避免卵巢功能必然衰退这一结局。然而，在疾病好转后继续予中西医综合调治，不仅可以改善月经情况，还可以提高患者怀孕概率，改善卵巢功能，预防远期并发症，延缓衰老节奏。同时，尤需关注患者心理健康，辅以心理引导，鼓励患者保持积极的情绪和充足的睡眠。

3.4中医其他疗法 针灸治未病在中医临床诊疗中有独到优势。有研究表明，其优势病种包括：盆腔炎、围绝经期综合征、不孕症等[12]。穴位贴敷属中医传统外治法，根据经络循行将药物外敷于穴位，通过药物持续刺激穴位来防治疾病，效果显著，是很好的辅助治疗手段。此外，太极拳、八段锦、推拿、拔罐、穴位埋线、耳针等传统中医疗法均对强身健体、防治疾病有一定的作用。

4 验案举隅

患者，女，21岁，学生，因“月经停闭3个月”来诊。初诊：2017年5月17日。现病史：患者因3个月前节食减肥出现月经停闭。12岁初潮，后周期尚规律，30 d左右一行，6～7 d净，量中，第2～3天量稍多，色暗红，无血块，未诉明显不适。末次月经：2月15日，6 d净，量色质同前，经前小腹微胀。刻诊：停经3个月，无明显不适，带下未见量色质异常，胃纳可，夜寐晚，入睡困难，二便调，下颌部多发痤疮，舌质红，苔少薄黄，脉细数。否认性生活史。既往史：有抑郁症病史1年。辅助检查：2017年5月15日于外院查性激素示：LH 7.8 IU/L，FSH 16.73 IU/L，E216.04 pg/mL，T 0.95 nmol/L。2017年5月17日腹部B超示：子宫3.2 cm×2.4 cm×4.3 cm，未见明显内膜增生，未见明显占位灶。中医诊断：月经后期(心肾不交，肝郁脾虚证)；西医诊断：亚临床期POI。西医治疗予补佳乐口服，1片/次，1次/d，连服5 d，后改芬吗通口服，1片/次，1次/d。中医治疗以滋肾宁心为主，兼以补脾疏肝，选方滋肾清心汤，药用熟地10 g、紫河车6 g、钩藤15 g、莲子心5 g、合欢皮10 g、丹皮10 g、丹参10 g、淮山药10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、茯神10 g 、浮小麦30 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g。共10剂，水煎服，早晚温服，每日1剂。辅以针刺中极、太冲、关元、太溪、气海、百会、足三里、三阴交等穴。嘱患者自行监测基础体温(BBT)。二诊：2017年6月14日。刻下：停经4个月，月经仍未来潮。6月9—10日小腹刺痛，休息片刻自行缓解。目前腰酸腹痛不显，带下量少，色质无异，无阴痒，纳可，夜卧难眠，二便调，舌淡紫，苔白，脉沉细。续前继予芬吗通1片，1次/d口服。治以健脾补肾，利湿调经。方选健固汤加减，药用当归10 g、白术10 g、白芍10 g、川断15 g、桑寄生15 g、怀牛膝10 g、紫石英30 g、仙鹤草10 g、丹皮10 g、丹参10 g、生山楂10 g、姜半夏8 g、巴戟天10 g、香附10 g、茯苓10 g。针灸治疗同前。三诊：2017年6月22日。Lmp:6.19～至今，经前2 d小腹隐痛，量中，第2，3天量稍多，无明显腰酸，经期大便稀溏，身体乏力明显。刻下：经周第4天，量少，色红，无血块，纳寐可，大便质稀，日行1～2次，小便调。中医治疗遵循月经期治疗，以参苓白术散为基础方，健脾利湿，辅以活血化瘀之品。药用太子参20 g、白术10 g、白芍10 g、炒扁豆10 g、当归10 g、丹参10 g、山萸肉10 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、川断15 g、桑寄生10 g、佩兰6 g、茯苓10 g、茯神10 g、陈皮6 g、木香6 g、怀牛膝10 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g。续以针灸治疗。四诊：2017年7月6日。Lmp:06.19～06.25。刻下：经周第18天，带下不多，无阴痒及异味，纳可，寐安，大便两日一行，质稀，小便调，舌体胖大，质红，苔薄黄，脉沉细。遵循经前期治疗，方选滋阴助阳方补肾助阳，药用：当归10 g、白术10 g、太子参15 g、白芍10 g、茯苓10 g、佩兰10 g、川断15 g、桑寄生15 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、杜仲10 g、仙灵脾10 g、巴戟天10 g。针灸治疗处方同前。此后续予中药调周及雌孕激素序贯疗法，兼针灸及心理疏导治疗，巩固治疗至2018年10月，患者月经28～30 d左右一行，多次复查FSH正常范围内波动，BBT双相，抑郁症症状减轻。

[按] 亚临床期POI目前发病率升高，与女性压力过大、长期熬夜、饮食不规律等关系密切。患者因“月经停闭3个月”来诊，结合患者血清性激素及B超，中医诊断为月经后期(心肾不交兼肝郁脾虚)，西医诊断为亚临床期POI。本案中患者减肥节食，后天之本脾胃损伤，先天之本肾失于濡养，气血不充，复患有抑郁症，心情抑郁，情绪压抑，肝气不疏，运行不畅，精微无法布散周身，致月经逾期未行。患者肾精亏虚，癸水不足，故初诊子宫内膜缺乏物质基础，未见明显增生。肾阴亏虚无以上济于心，致心火亢盛，故患者出现失眠、下颌部多发痤疮。结合患者舌苔脉象分析，本案病机关键在于心肾不交，兼肝郁脾虚。于师根据月经周期调节理论，初诊以滋肾清心为主，兼以补脾疏肝，药用枸杞子、菟丝子及血肉有情之品紫河车大补精血，辅以补佳乐促进子宫内膜增生。待患者脾肾功能恢复，物质基础充足，治疗则以补肾助阳、健脾利湿为主，并加入当归、怀牛膝等活血化瘀之品通利月经、引血下行。患者因节食致脾胃损伤，痰湿肝郁、脾失健运，故三诊选用参苓白术散合钩藤汤健脾利湿，疏肝解郁，脾旺方能燥湿化痰，肝郁得疏方可调畅气机，血海方可按时满溢。四诊患者属于经前期，阳长阴消，此时用中药补肾助阳，兼顾滋阴，“善补阳者，必于阴中求阳。”选仙灵脾等补肾助阳，同时少佐枸杞子补肾益精，阴中求阳。于师在总体治疗中以中药行月经周期调节法，辅以西药雌孕激素序贯疗法，恢复月经正常节律，结合针刺关元、中极、子宫、气海、三阴交等穴，调理胞宫的同时亦注重疏肝、补脾、益肾。另外，于师格外注重患者心理疏导，建议患者避免熬夜，睡前听音乐放松心情，平素注重自我减压，适当运动，并在中药中加入莲子心等宁心安神，改善其抑郁症症状及睡眠情况，效果颇佳。

5 小 结

亚临床期POI的提出，旨在通过将诊断阈值关口前移在疾病苗头初现时即见几而作，防微杜渐。“治未病”思想是中国预防医学的精髓，其未病先防、既病防变、瘥后防复贯穿了疾病始终。亚临床期POI相当于未病阶段，需要未病先防，POI相当于已病阶段，需要已病防变。治疗亚临床期POI当防治结合，更需注意防重于治。在临床观察中，笔者发现突发性情志刺激、长期熬夜或者过度减肥也是导致POI的原因。通过治未病，可以有效阻止卵巢功能衰退的进展并控制并发症的发生，体现了中医药治疗妇科疾病的独到优势，希望借此可以为临床诊治女性卵巢功能不全提供新思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。