基于经典撷析张迎春教授对滑胎之辨证施治

陈玥婷，张迎春，2，王 蕊

(1. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2. 湖北省妇幼保健院，湖北 武汉 430070)

滑胎相当于西医之复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)，在适龄生育妇女中的发病率约为1%～3%，且呈逐年上升趋势。据统计，约有10%～20%的孕妇会在妊娠过程中出现复发性流产[1]，而RSA患者在妊娠期再次发生自然流产的可能性高达70%～80%[2]。这不仅严重影响了患者的身心健康，同时也存在导致患者继发不孕的可能性，因此，RSA已成为目前生殖领域的研究热点及难点之一。尊师张迎春教授在广泛汲取祖国医学经典理论及前人经验的基础之上，不断摸索改进，对本病治疗已有数十年临床经验，疗效显著，笔者拟基于中医经典撷析张迎春教授治疗滑胎之临床经验。

1 滑胎之病名

1.1祖国医学之滑胎 “滑胎”是指堕胎、小产连续发生3次或以上者，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。“滑胎”作为独立疾病首见于《叶氏女科证治》：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》也提及：“若怀胎三、五、七月，无故而胎自堕，至下次再受孕，亦复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。”明确将“滑胎”定义为怀胎七月前，无故数数堕胎者。而“数堕胎”之名则在《诸病源候论》中首次提出：“阳施阴化，故得有胎，荣卫调和，则经养周足……所以致胎数堕。候其妊娠而恒腰痛者，喜堕胎也。”此原文首次提出 “妊娠而恒腰痛者”即为“喜堕胎”之候，与现代医学中先兆流产之小腹坠胀、腰痛等临床表现相符，为复发性流产的临床诊断奠定了理论基础。最早指出滑胎具有“应期而堕”之特点的为《女科百问》，《景岳全书·妇人规》中亦云：“屡见小产、堕胎者，多在三个月及五月、七月，而下次之堕必如期复然。”明确指出滑胎具有应期而下的特点，在特定的孕期自然且反复发生。古代医家对此特点的认识为滑胎患者提前预防治疗提供了理论基础。

1.2现代医学之复发性流产 自然流产是指因自然因素(非人为因素)造成的孕龄小于28周，胎儿体质量小于1 kg的妊娠终止。现代医学将复发性流产定义为与同一性伴侣连续发生2次或2次以上的，且于妊娠20周前的妊娠物或体质量<500 g的胎儿丢失。有部分定义将次数定为3次或3次以上，但发现患者连续发生2次与连续发生3次，下次妊娠再出现自然流产的可能性大致相同，故将定义改为连续发生2次或2次以上。

2 滑胎之病因病机及辨证施治

中医认为滑胎之病变脏腑主要在肾、脾、肝。《素问·评热病论》云：“胞脉者，系于肾”，肾为先天之本，主藏精，主生殖，肾气充足则生化有源，气血有余，则胎有所养、胎系自固；若肾气虚损，则冲任胞脉失之所养，而致屡孕屡堕。脾为后天生化之源，胃为水谷气血之海[3]，脾胃虚弱则不能正常化生水谷精微以养胎载胎，故滑胎与脾胃亦紧密相关。除此之外，“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，若肝血不足，冲任二脉空虚，无力濡养胞胎，易致胎元不固；若情志失调，肝失疏泄，肝郁则气滞血瘀，气不载胎、血不养胎而致胎有所损[4]。滑胎之基本病机为冲任虚损、胎元不固，笔者根据中医经典理论及张迎春教授临床经验用方，将滑胎之主要病因大致归纳为以下几种。

2.1肾虚血瘀

2.1.1经典撷析 滑胎之病因虽众说纷纭，但多数医家认为肾虚为滑胎的根本原因。《女科经纶·引女科集略》中言：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《景岳全书·妇人规》曰：“若父气薄弱，胎有不能全受……而生子必萎小，此阳之衰也。”由此可见胎元的产生、安固及健康均与父母之肾气充盛密不可分，男女肾虚必然导致胎元先天禀赋不足或胎元不固而发滑胎。肾寓元阴元阳，由肾阴及肾阳两部分而成，正所谓“阴平阳秘”，阴阳平衡才能发挥肾脏正常生理功能。《傅青主女科·种子》曰：“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能长草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞宫既寒，何能受孕。”此为肾阳不足无力温煦胞宫，而致胎元不固。《傅青主女科·小产》亦曰：“水源不足，则火易沸腾。加以久站不已，则火必大动……水火两病，胎不能固而堕矣。”此为肾阴不足，虚火内扰，而致胎元不安。清代医家王清任在《医林改错》中言：“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”此乃孕妇素有血瘀癥瘕包块，占据子宫而使胎儿无处所长，或瘀血阻滞，血行不畅，瘀血不去、新血不生，胎元失养而致滑胎。肾虚、血瘀为众多医家公认之滑胎病因，两者之间亦互为因果。肾虚可致瘀：肾气不足则无力推动血行，气滞而血瘀；肾阳不足则失于温煦，胞脉寒凝而血瘀；肾阴不足则气血生化乏源，血少而血瘀[5]。反之，血瘀亦可影响肾精之生化，而使肾虚加重，故两者之间相互影响，肾虚为本，血瘀为标[6]，根据“治病求本”之原则，治疗上应以补肾为主，兼以活血。

2.1.2胶艾汤合寿胎丸加减 肾虚血瘀型滑胎为临床多见，张教授针对此证型，选用胶艾汤合寿胎丸加减：当归、川芎、丹参、川断、寄生、菟丝子、白芍、熟地、阿胶、艾叶。方中当归、川芎、丹参配伍，所谓“有故无殒，亦无陨也”，养血之中配入活血，取“养血不碍血，活血不伤血”之义；菟丝子、熟地黄补肾益精；桑寄生、续断补肝肾、强胎元；续断既能活血化瘀，又能止血止崩，配合阿胶补血止血、滋阴润燥，对于滑胎之妊娠下血症状尤为适宜；白芍滋肝养血，艾叶温经安胎。全方配伍，用药精当，组方有序，共奏补肾活血、养血止血之效。

2.2气血亏虚

2.2.1经典撷析 气与血为人体基本物质基础，气具有温煦、推动、固摄、防御等作用，而血具有濡养、化神等作用，两者缺一不可。女性之月事、养胎、乳汁等生理活动更有赖于气血充足。《女科证治》云：“有屡孕屡堕者，由于气血不足。”“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”《格致余论·胎自堕论》云：“气血虚损，不足养荣，其胎自堕。”《景岳全书》云：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”由此可见，古代医家已充分认识到若气血充足，冲任二脉充盛，则胎元有所栽养。脾胃为后天之本，气血生化之源，正如《傅青主女科》所言：“脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩坠之虞。”若妇女大病久病或饮食劳倦、忧思过度而伤及脾胃，无力化生气血，冲任气血虚弱，气虚则运血无力或失于统摄，且无法载胎，血虚则无法下注胞宫而养胎[7]，以致堕胎、小产，而后更加耗伤气血，如此恶性循环，终成滑胎。

2.2.2举元煎合寿胎丸加减 根据气血亏虚之滑胎，伴有胎漏、胎动不安等症，张教授运用举元煎合寿胎丸加减：党参、炒白术、山药、黄芪、升麻、阿胶、川断、寄生、菟丝子、白及。方中党参、白术、黄芪、山药补中益气、健脾益胃；山药又可与川断、寄生、菟丝子相配伍，以补肾安胎；升麻助黄芪升阳举陷；阿胶养血止血，白及收敛止血，有效缓解胎漏之症。全方配伍，健脾益气、养血摄血，以求载胎养胎之功。

2.3血热内动

2.3.1经典撷析 妇女素体阳盛或孕后过食辛热助阳之品，或大怒生火，或阴虚内热，或外感热邪等，致母体血热内扰冲任，胎元不安者，均可发滑胎。《景岳全书·妇人规》曰：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安，故堕于内热而虚者。”《格致余论·胎自堕论》亦曰：“劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。推原其本，皆因于热。”明确提出孕期大怒会生内热而堕胎。《傅青主女科》亦曰：“妊妇有口渴烦躁，舌上生疮……血者阴也，虚则阳亢，亢则害矣……两火相合，焚逼儿胎，此胎之所以下坠也。”此意阴虚阳亢则使胎堕。血热一则动血破血，血不归经则胎元不固；二则热盛津亏，失于濡润亦有损胎元[8]。

2.3.2保阴煎合二至丸加减 阴虚火旺致血热血动则发胎漏、胎堕，张教授辨证施治，予保阴煎合二至丸加减：生地、黄芩、黄柏、女贞子、旱莲草、知母、玉竹、沙参、麦冬、仙鹤草、地榆炭、侧柏炭、苎麻根。方中黄芩、黄柏、生地、知母、玉竹、沙参、麦冬，一派清热养阴之药，以对阴虚血热之症；女贞子、旱莲草两味药古方称为二至丸，具有补益肝肾、滋阴止血之功；血热多致妊娠出血，故加入仙鹤草、地榆炭、侧柏炭、苎麻根等凉血止血。诸药共用，以达清热养阴、止血安胎之目的。

2.4其他因素

2.4.1房事过度 明代以前，众多医家将滑胎归咎于女性原因，而明代医家万全首次提出滑胎也可由男子纵情过度而肾精不足所致[9]，此观点与现代医学男子精子质量亦可导致复发性流产相合。男女纵欲过度，肾精亏虚或女子孕后房事不节，均可使胎元禀赋不足或胎系不固而发滑胎，正如《医宗金鉴》中记载：“胎不成实……无故而胎自堕，至下次受孕亦复如此，数数堕胎，则谓之滑胎，多因房劳太过。”

2.4.2饮食不节 《广嗣纪要》中言：“孕而多堕者……女子好欲性偏，兼以好食辛酸热物，暴损冲任，故有堕胎之患。”“多食酸伤肝，多食苦伤心……多食咸伤肾”。[10]由此可见，过食酸苦甘辛咸五味或肥甘厚腻，可使水谷精微化生气血之功能受到影响，气血不足或气滞血瘀，冲任失调，使胎元失养而发陨堕。

3 验案举隅

3.1典型病案一(举元煎合寿胎丸加减) 患者，女，27岁。2019年11月27日患者因“孕47 d，腰酸伴小腹坠痛3 d”收治入院。末次月经2019年10月11日，因既往孕2月胚胎停育1次、生化妊娠3次，孕后一直于我科保胎，现孕47 d，3 d前开始出现腰酸，偶有小腹下坠痛感，伴有头晕耳鸣、神疲乏力，急来我科就诊，门诊以“胎动不安”收入院，察其舌质红、苔薄白，脉滑。辅助检查：11月28日阴道B超示宫内妊娠，可见卵黄囊，未见胚芽及胎心，孕囊周边可见1.6 cm×0.8 cm×1.7 cm液性暗区。入院诊断之中医诊断：胎动不安(脾肾虚弱证)；滑胎(脾肾虚弱证)。西医诊断：先兆流产；复发性流产。患者12月1日开始出现阴道少许鲜红色出血，无明显腹痛，给予其科室中药常规止血方：地榆炭15 g、侧柏炭15 g、生地炭15 g、黄芩炭15 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、仙鹤草15 g、白芍15 g、甘草10 g等，嘱其早晚饭后半小时开水冲服，同时配合止血灸、止血贴等中医特色外治疗法，达芙通10 mg每日3次口服、黄体酮针20 mg肌肉注射等西医治疗。12月2日患者阴道出血量增多，量如月经，色鲜红，立即给予达芙通4片顿服、黄体酮针肌肉注射止血治疗，余止血治疗不变。至12月4日患者阴道鲜红色出血仍较多，无明显腹痛，伴神疲体倦、气短懒言、面色萎黄，舌质淡、苔薄白，脉沉缓。张教授辨其证属脾肾气虚、气不摄血，故给予举元煎加减：党参15 g、黄芪15 g、山药15 g、炒白术15 g、升麻6 g、川断15 g、桑寄生15 g、菟丝子15 g、阿胶10 g、白及10 g等，早晚饭后分服。12月6日患者阴道出血明显减少、色黯，精神、面色较前明显改善，后阴道少许咖啡色出血持续1周后干净。12月15日妇科B超示：宫内妊娠，胚胎存活。

[按] 患者因“孕47 d，腰酸伴小腹坠痛3 d”入院，入院后阴道开始出血，给予常规止血方(地榆炭、侧柏炭、生地炭、黄芩炭等炭类药物加强止血作用以凉血止血，女贞子、旱莲草共用方二至丸补益肝肾、滋阴止血，白芍、甘草共用酸甘化阴、缓急止痛)，同时予以止血灸、止血贴以及西药配合治疗，患者阴道出血量并未减少反而增多。张教授仔细辨其舌脉，舌质淡红、苔薄白，脉沉缓，结合其临床表现分析：神疲体倦、气短懒言均为脾气虚之象，腰酸、阴道出血均与肾气虚相系，出血时间长且量逐渐增大导致面色萎黄。故张教授认为乃脾肾气虚证，气不摄血所致出血不止，之前所用止血方主要为滋阴、凉血、止血之功，方不对证，故收效不显，特重拟举元煎加减以益气摄血、固肾安胎(党参、黄芪、白术、山药补中益气，山药、川断、桑寄生、菟丝子补肾固胎，升麻助黄芪升阳举陷，阿胶养血止血，白及收敛止血)。患者用药后效果显著，出血量明显减少，精神亦明显好转，持续1周后阴道出血干净、胚胎存活。此次患者出现胎漏、胎动不安亦为孕2个月之时，滑胎具有屡孕屡堕、应期而下之特点，临床亦发现多数患者多次自然流产或胎停孕周相近，针对患者个体化保胎方案和时间可依据前次不良孕史情况而定，积极保胎应起码维持至前次不良孕史所发生之孕周。

3.2典型病案二(胶艾汤合寿胎丸加减) 患者，女，35岁，曾于2014年因“不良孕史6次”求诊于张教授。患者2008—2013年期间先后均孕30余天自然流产6次，2014年8月21日初诊，经中药内服及针灸、埋线、姜疗等中医特色外治疗法调理3个月后，于2014年12月7日再次妊娠。患者自孕24 d起，阴道不规则间断出血2周，量少，色黯红，伴有腰酸、轻微腹痛，察其舌脉，舌质紫黯，苔薄白，舌下静脉瘀紫，脉滑。辅助检查：阴道B超示宫内妊娠，孕囊周边可见1.6 cm×1.4 cm×0.8 cm液性暗区。张教授辨其病证为胎动不安(肾虚血瘀证)，遂予其补肾活血安胎中药，方以胶艾汤合寿胎丸加减，并配合止血灸等中医外治疗法。2015年1月25日就诊，患者停经50 d，阴道出血止，无腹痛，继续予中药保胎至孕14周，状况稳定遂返回重庆，后随访患者于2015年9月剖宫产一男婴，7斤6两，体健。现2019年10月29日患者因“孕27 d，阴道间断少许褐色分泌物3 d”再次就诊，张教授仍考虑其为肾虚血瘀为主，但患者偶有心烦不安、口舌生疮等症状，遂将补肾活血方与保阴煎、二至丸加减应用。2019年11月7日复诊，患者无阴道出血、腹痛等不适。现患者孕75 d，继服中药保胎治疗中，后期随访。

[按] 患者6次不良孕史均为孕30余天自然流产，近2次妊娠亦为孕30 d左右出现不规则阴道出血，根据其临床表现，肾虚腰酸，出血色黯、舌质紫黯、舌下静脉瘀紫，皆为血瘀之象，故张教授辨以肾虚血瘀证，肾虚无力固摄胎元，血瘀气滞、胎失所养，则胎动不安、屡孕屡堕。方选胶艾汤合寿胎丸加减，以补肾活血安胎。《黄帝内经》曰：“有故无陨，亦无陨也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”《类经》云：“有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无陨，而胎气亦无陨也。”患者阴道出血，但张教授仍以活血药治之，正因如此，虽已妊娠，但活血药并非用药禁忌，若患者实有血瘀之证，便可“有是故而用是药”，但需注意根据孕妇体质酌情调整，且需“衰其大半而止”，则可使母胎皆无陨也。孕妇阴虚内热则易动血破血，故在补肾活血基础上加入少许滋阴药物，即可胎安血止，足月而产。

4 小 结

复发性流产之病因病机十分复杂，涉及遗传、生殖解剖、感染、内分泌、血栓前状态、免疫等多方面因素，仍有近50%为不明原因之复发性流产。现代医学主要采用手术矫正、抗生素、免疫抑制、抗凝、外源性增加雌孕激素等治疗方法，具有起效快、针对性强等特点，但同时伴有手术创伤、药物不良反应等不良影响。祖国医学博大精深，基于中医经典，辨证施治、随症加减，具有个体化治疗、标本兼顾、不良反应小等优势，临床当以中西医结合治疗，方可达到优势互补、提高妊娠成功率之目的，疗效显著。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。