中医内治法治疗乳腺增生病的研究进展

陈诗雨，王 群，缪 霓

(上海中医药大学附属中医医院，上海 200021)

乳腺增生病(hyperplasia diseases of breast,HDBA)是一种乳腺结构不良性疾病，分为乳腺单纯性增生和乳腺囊性增生两类[1]。该病是女性的常见病，发病率逐年增高，在乳腺疾病的普查中该疾病的检出率高达93.72%[2]。有学者报导乳腺增生病与乳腺癌有一定的相关性，故积极预防和治疗本病是防止乳腺疾病尤其是乳腺癌的关键环节[3]。现代医学认为，乳腺增生病是乳腺正常发育和退化过程失常而导致的一种良性乳腺疾病[4]。由于内分泌失调、雌激素分泌过多、孕酮相对减少，导致乳腺上皮和纤维组织增生，致使乳腺导管和小叶的结构发生结缔组织增生和退行性病变[5]。该病属中医学“乳癖”范畴。近年来，中医药治疗该病取得了一定的成效，现对中医内治法治疗乳腺增生病进行论述。

1 症状与诊断

乳腺增生病主要以乳房疼痛和肿块为主，疼痛多为胀痛，或刺痛，或牵拉痛，在月经前加重，或随情绪波动而变化。疼痛部位主要位于乳房肿块处，常涉及胸胁部或肩背部，可伴有乳头疼痛或瘙痒。肿块多位于外上象限，可发生于单侧或双侧乳房，一般直径大小为1～2 cm，根据形态和分布可分为片块型、结节型、混合型、弥漫型[6]。目前乳腺钼靶X射线片检查被认为是诊断该疾病最经济、最简便的影像学诊断方法[7]，病理学检查是判断其是否癌变的金标准[8]。

2 病因病机

《圣济总录》中提到：“妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，阳明经过或为风邪所客，则气奎不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”认为冲任不和为该病之本。根据经络走向，冲任二脉起于胞宫，属肾，上行为乳，下行为经，因此乳房与胞宫息息相关，肾与冲任关系密切[9]。《素问·上古天真论》中说：“女子七岁，肾气盛、齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”明确提出肾为冲任之本，若肾气不足，冲任失调，致使气滞血瘀，经脉阻塞，则乳核内生。也有医家认为肝气郁结、肝郁化火才是导致乳癖的主要原因[10]，高秉钧《疡科心得集》曰：“以阳明胃土最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克，伏而不扬，气不敢舒，肝气不舒，而肿硬之形成。”清代医家陈莘田认为：“病起于郁，郁则生火，火气消长，坚硬如石，由渐生痰，痰凝气阻，两乳结癖。”肝肾同源，肾主水，肝主疏泄，有肾水的滋养才能使肝木发挥对乳房的疏泄作用，肝的正常疏泄才能使肾精藏而不满，在肝肾藏泄有度的调节下，使冲任二脉气血充盈，濡养乳房。《疡科大全》论述乳癖：“多有思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”思虑过度，脾失健运，痰瘀互结，留滞乳络，则乳核自生。若肾阳不足，无以温煦脾阳，脾肾阳虚无以运化水谷，也可致生痰湿。因此，祖国医学认为乳癖的发病是一个虚实夹杂的过程，主要与肝、脾、肾、冲任相关，肾气亏虚、冲任失调为发病之本，痰凝、气滞为发病之标，标本互相影响。在临床辨证分型时，单纯的证型并不多见，大部分病例均有兼证。

3 辨证论治

中医对于乳癖根据不同的分型辨证论治应用方药，然分型没有统一的标准，根据症候，同一类型整体用药大致相同。谭工等[11]通过构建中医内服汤剂治疗乳腺增生病方剂数据库，发现该病以肝郁气滞、痰凝、血瘀、冲任不调为主要证型，用药以舒肝养血、健脾补肾、活血散结为常用配伍。郭琪等[12]通过对全国42位专家进行问卷调查，利用德尔菲法确立乳癖辨证排名前三的证型，分别为冲任失调型、肝郁痰凝型和肝郁气滞型。段会强[13]则认为乳癖的产生与五脏和气血均有关系，故将其分为肝郁气滞、血虚气滞、肝脾不和三类，对应治拟疏肝理气、止痛散结，健脾养血、行气散结，疏肝健脾，理气通络。

4 临床治疗

4.1周期疗法 根据月经周期治疗又称周期疗法，是中医治疗妇科疾病一种常用手段。目前，运用该疗法治疗乳腺增生病有了较为广泛的研究。祖国医学认为，“肾-天癸-冲任”是女子独特的生理生殖性轴，对女性的月经、乳房周期变化有着至关重要的作用。随着月经周期的变化，冲任由盛而满、由满而溢、由溢而渐虚、由虚后复盛[14]，直接影响着乳房的变化。因此在本病的治疗过程中，医者常根据该特点辨证施治。

林旭丰等[15]对104例乳腺增生病患者采取周期疗法，经前10 d予柴胡舒肝散加减，经后10 d予六味地黄丸合二至丸加减，和西药枸橼酸他莫昔芬对比。2个月经周期后，总有效率为98.39%，高于对照组88.10%。刘爽等[16]根据乳房经前充盈、经后疏泄的特点，经前予疏肝散结汤(主要组成：柴胡、郁金、青皮、海藻、昆布、三棱等)拟调经疏肝活血、消滞散结，经后予温肾助阳汤(主要药物组成：淫羊藿、仙茅、菟丝子、山药、肉苁蓉、鹿角霜等)拟温肾助阳、调摄冲任。徐春华[17]根据月经周期运用血府逐瘀汤基础方加减治疗乳癖，本方由桃红四物汤加柴胡、枳壳、牛膝、甘草而成，旨在活血化瘀，行气止痛，分别在月经后期加旱墨莲、天花粉，月经间期加菟丝子、荔枝核，月经前期加鹿角霜、淫羊藿，治疗3个月后，总有效率为91.70%。

月经周期是妇女阴阳消长规律的一个重要体现，其中经后期以阴精不足为主，乃“重阴”，随后“重阴转阳”，在肾阳温煦下阴精化生阳气，逐渐达到“重阳”的经前期，随后“重阳转阴”，胞宫由藏变泄，循环往复。经前气血壅滞，故经前以“通”为主，疏肝理气活血，顺月经疏泄而导；经后血海空虚，以“补”为主，温肾调摄冲任，顺冲任充盈而益。

4.2名家临证经验 许多老中医通过多年的临床实践，总结疾病特点，为临床提供了治疗本病的宝贵经验。林毅教授认为，乳癖病在疏肝解郁、调摄冲任的同时，需时刻顾护脾胃[18]。《内经》中记载：“女子乳头为肝，乳房属胃。”脾为后天之本，气血生化之源，只有脾胃功能正常，各器官脏腑才能正常运行，林老常用参苓白术散、香砂六君子汤、平胃散等随证化裁，将顾护脾胃之法贯穿治疗始末。段军华[19]通过对赵尚华教授治疗乳癖用药规律的数据分析，发现其中“当归、白芍”药对出现114次频率最高，两药一温一凉、一散一收，养血和血，柔肝缓急，可成为治疗乳癖病之要药。裴正学教授结合自身多年经验认为女子以肝为先，故该病重责于肝，肝主疏泄，若失条达则肝郁气滞，久而痰凝内生，阻滞乳络发为乳癖。故裴老自创柴山合剂方疏肝解郁、软坚散结，全方主要以柴胡疏肝散、海藻玉壶汤、昆布丸、三棱汤加减而成[20]。陆德铭教授基于“肝肾同源”理论，为治疗乳腺增生病开辟了新的思路。其认为本病是本虚标实之证，肾虚、冲任失调为本，肝郁气滞、痰凝为标，拟定乳腺增生方温补肾阳、疏肝活血，具体方药为：仙茅12 g、仙灵脾30 g、肉苁蓉12 g、鹿角片9 g、三棱15 g、莪术15 g、桃仁3 g、丹参30 g、制香附9 g、延胡索12 g、郁金12 g、海藻30 g[21]。蒋健教授根据“以组方N治疗某病症”的学术思想，认为乳癖为肝郁气滞、痰瘀互结的复合病机，提出以理气、化痰、祛瘀组方三原则，善用神效瓜蒌散和橘核丸两方为蓝本灵活施治该病。用药比例则根据辨证定夺，如乳房肿块疼痛明显，重用理气止痛的药物；如乳胀与情绪波动明显有关，则加重疏肝理气解郁药物比例[22]。对于乳癖的治疗，各派医家百花争艳，合理有效地总结名医经验能为今后提供更多的临床诊治思路，更好的传承与发扬其学术思想。

4.3经典古方 前人治疗乳癖已经积累了诸多疗效确切的方剂，临床可对症依照经典古方治疗该病。周建华[23]采用仙方活命饮加减(主要组成：金银花15 g、白芷10 g、乳香6 g、皂角刺10 g、当归10 g、浙贝母10 g、赤芍6 g、穿山甲10 g、没药6 g、柴胡9 g、陈皮9 g等)治疗94例火热郁结乳癖患者，发现其乳房肿块明显减小，疼痛减轻，总有效率为93.62%。徐秀文[24]用夏牡四物汤治疗96例乳癖患者，其中肝郁气滞型59例，痰瘀气滞型27例，气血不足型2例，该方组成为夏枯草、牡蛎、当归、赤芍、川芎、熟地。肝郁气滞者加香附、青皮；疼痛明显者加蒲黄、五灵脂；气血不足者加黄芪、党参，临床有效率为96.00%。吴越等[25]研究柴胡疏肝散合甘麦大枣汤(主要组成：柴胡12 g、陈皮12 g、川芎9 g、香附9 g、枳壳9 g、白芍9 g、淮小麦30 g、大枣15 g、炙甘草9 g等)对肝郁气滞型乳腺增生病的临床疗效，发现总有效率为95.10%，高于单纯柴胡疏肝散对照组86.80%。乐德行主任结合自身多年经验，认为凡属于肾阳不足导致的冲任失调型乳癖灵活运用二仙汤加减方(以仙茅、淫羊藿、鹿角霜加味)治疗，可取得良好效果[26]。王国斌教授认为乳癖虚证多因素体阳虚、气血亏虚所致，故治疗上应以阳和通腠、温补气血为主，使用阳和汤加减温阳补血、通络散结，其组成如下：当归20 g、熟地30 g、郁金10 g、元胡10 g、香附10 g、夏枯草30 g、白芥子10 g、小茴香6 g、麻黄10 g、鹿角霜6 g、蒲公英30 g、肉桂6 g、红花5 g[27]。另有学者研究逍遥散(主要组成：柴胡15 g、当归12 g、芍药15 g、茯苓12 g、白术12 g、薄荷6 g、延胡索9 g、丹皮9 g、甘草3 g)联合桂枝茯苓丸(山西旺龙神农药业，国药准字Z14021325)治疗乳癖[28]。伴烦躁易怒加黄芩、龙胆草；伴乳房疼痛明显加蒲公英；伴腰膝酸软加熟地。结果：总有效率为93.10%，远高于单纯使用逍遥散治疗的79.31%。

古方是前人历史经验的总结，然而这些并不是单一治疗乳癖的方剂，上述提到的仙方活命饮是治疗疮疡痈疽的名方，药性寒凉；阳和汤是治疗阴疽的方子，药性温和，同病不同证，同病异治。再者，就治疗肝郁气滞型乳腺增生病而言，夏牡四物汤加减与逍遥散合桂枝茯苓丸加减同样有效。这些充分说明中医内治法辨证论治的重要性。

4.4自拟验方 现代医家通过学习古人治疗乳癖的经验，针对现状进行了更加深入的研究，在前人基础上有所创新，自拟经验方，许多已取得良好疗效。杨高雄等[29]根据“肝脾肾同治”的原则自拟处方治疗痰瘀凝结型乳癖372例，自拟方具体方药为：柴胡12 g、川芎10 g、香附10 g、当归9 g、延胡索10 g、白术15 g、茯苓12 g、瓜蒌20 g、焦三仙各10 g、赤白芍各9 g。气滞较重者加枳壳；疼痛甚者加乳香、没药；肿块较大者加浙贝、夏枯草。临床总有效率为92.20%。王智兰等[30]过观察乳癖内消汤(主要组成：鹿角片、淫羊藿、柴胡、香附、延胡索、牡蛎、丹参等)治疗冲任不调型乳腺增生病的疗效，发现用药后患者激素水平与乳房血流动力学指标逐渐趋于正常，证明乳癖内消汤有助于消除乳腺组织的充血水肿，促进病灶的消散和吸收。边建召[31]通过研究86例肝郁痰凝型乳腺增生病患者发现，运用柴芍乳癖汤加减治疗组的总有效率高达90.70%。其方剂组成为白芍、瓜蒌皮、蒲公英、夏枯草、党参、盐橘核、山慈姑、三七等，肝郁甚者加香橼和佛手，痰湿重者加苍术和厚朴。杨秀丽等[32]观察120例乳腺增生病患者，发现莪术消癥汤(主要组成：三棱、莪术、生牡蛎、桃仁、红花、香附、王不留行、鳖甲、穿山甲等)对于改善气滞血瘀型该病有良好疗效。对于痰瘀凝结型患者，可以从肝脾胃入手，用药以疏肝理气、化痰散瘀为主；冲任不调型患者侧重于温阳补肾、调摄冲任；肝郁痰凝型患者更偏向疏肝解郁、化痰散结；气滞血瘀型患者则治以行气活血，止痛散结。

4.5中成药 相比中草药，中成药有服药方便、不用煎煮、不易混淆的优点。随着现代科学技术的发展，越来越多治疗乳腺增生病的中成药应运而生。大黄蛰虫胶囊对瘀血、肿块、闭经等症状有很好的效果，伍娟飞等[33]临床探究59例气滞血瘀型乳癖患者对该药的疗效，给予大黄蛰虫胶囊(主要成分：大黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、桃仁、苦杏仁等，江苏颐海药业，国药准字Z20054026)每次2粒，3次/d，连续口服4个月。结果：治愈34例，好转23例，无效2例，总有效率96.60%。郭涛等[34]报道，经过对临床30例受试者研究证明，给予西黄胶囊(主要成分：牛黄、麝香、乳香、没药)每次2粒，2次/d，连续3个月后，发现乳腺增生病患者血清中雌二醇含量有所降低，孕酮水平升高，体内雌、孕激素趋于平衡，总有效率为90.00%。小金片是中医外科里散结消肿的代表方之一，薛丽华等[35]证明小金片(主要成分：麝香、木鳖子、草乌、乳香、枫香脂、没药、五灵脂等，太极集团桐君阁药厂有限公司)治疗乳腺增生病有显著疗效，给予患者每次2粒，2次/d，连续口服3个月后，发现：患者乳腺结节最大直径由治疗前的(4.21±1.15)cm缩小至(0.93±0.35)cm，总有效率高达95.00%。王苗等[36]收集160例肝郁痰凝型乳癖病患者，分为乳疾灵颗粒(主要成分：柴胡、香附、青皮、赤芍、丹参、王不留行、鸡血藤、昆布、牡蛎等；用法：每次2袋，2次/d，饭后冲服)观察组与逍遥丸(用法：每次9 g，2次/d，饭后口服)对照组各80例，均在月经来潮前14 d首次服药，经期停药，于月经干净后第2天恢复服药，疗程2个月。结果：观察组总有效率为96.25%，对照组为82.50%。

大黄蛰虫胶囊、西黄胶囊、小金片均由古方化裁而来，中成药古方具有悠久的历史沿革，经历了无数医家的检验；乳疾灵颗粒提炼于临床经验用方，疗效尚佳。上述中成药都可以使患者症状得到缓解甚至完全改善。

5 总结与展望

5.1现状总结 乳腺增生病是育龄期妇女的常见病，与内分泌失调和精神因素有关，少部分存在癌变可能。随着时代和经济的发展，女性所面临的各方面压力越来越大，患病率逐年升高，该病的防治越发受到重视。现代医学对于此病的治疗常选取雄激素、黄体酮、三苯氧胺、溴隐亭等药物[37]，这些药物不良反应多；部分患者局部肿硬明显，采取局部手术切除以排除恶变，但手术切除仅仅处理了局部，也无法阻止其他部位增生的进展，故不宜被大众接受。近些年来，有学者研究总结出中药能通过调节激素和受体水平、抗新生血管生成、抗氧化、改善血液黏度、调节免疫功能、诱导细胞凋亡、调控微量元素的机制达到治疗乳腺增生的效果[38]。中医通过临床实践积累了丰富的治疗经验，明显提高了该病的治疗效果。

乳腺增生病以乳房疼痛和肿块为主要临床表现，中医学认为其发病主要与肝、脾、肾、冲任相关，肾气亏虚、冲任失调为发病之本，痰凝、气滞为发病之标，标本互相影响。目前尚没有统一的辨证分型标准，临床上主要以肝郁气滞型、冲任失调型、痰凝血瘀型多见。祖国医学源远流长，对于乳癖的治疗积累了长足的经验。周期疗法是治疗该病的一大特色疗法，根据月经周期，冲任由盛而满、由满而溢、由溢而渐虚、由虚后复盛直接影响乳房变化，故经前宜“通”，经后宜“补”。各流派医家对于该病的治疗各有不同，善于学习和总结名医学术思想，有利于为今后提供更多的临床诊疗思路。同时，也有很多经验古方和自拟验方治疗乳癖效果良好，辨证论治尤为重要。肝郁气滞者常用柴胡、香附、郁金、川芎疏肝解郁行气，冲任失调者侧重于鹿角霜、淫羊藿、仙茅温补肾阳，痰凝血瘀者则重用夏枯草、赤芍、瓜蒌散结止痛、活血化痰，气滞血瘀者偏向于三棱、莪术、桃仁、红花活血化瘀。其中伴疼痛较甚者予乳香、没药、蒲黄、五灵脂、蒲公英，气血不足者加黄芪、党参，烦躁易怒者予黄芩、龙胆草，气滞较重者加枳壳，肿块较大者加浙贝、夏枯草。本文亦列举几例疗效尚佳的治疗乳癖的中成药，其中大黄蛰虫胶囊、西黄胶囊、小金片均由古方化裁而来，乳疾灵颗粒提炼于临床经验用方，都可以使患者症状得到缓解甚至完全改善。

5.2前景展望 ①传承和发扬古代医家和名老中医的宝贵经验，探寻其中的辨证思路和用药规律，更好的发挥中医药治疗此病的特色。②加大中成药的研究。相比中草药，中成药更加方便，通过长期的研制和筛选，生产出安全有效的临床处方，既有利于患者坚持治疗，还利于中药的规范化、现代化。③加强科研力度。无论是对乳腺增生病病因病机的认识，还是临床上辨证分型、处方用药都缺乏客观性。在今后的工作中需要加强对实验依据、中药药理、治疗机制的研究，结合现代科学，明确中西医间对于辨证论治与内分泌激素的联系，以提高中医药的疗效，造福更多患者。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。