失笑散加味的妇科临床运用进展

徐月娥，夏亲华

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023；2. 江苏省中医院，江苏 南京 210029)

失笑散出自《太平惠民和剂局方》，由五灵脂、蒲黄两味药物组成，功用为活血祛瘀，散结止痛，常用于妇科痛经、月经失调、产后腹痛、宫外孕等属于瘀血停滞者。方中五灵脂、蒲黄活血祛瘀、通利血脉以止痛，用酽醋煎熬，取其活血脉，行药力，加强活血祛瘀止痛之效。古谓病此心腹痛欲死之人，服药后，不觉诸症悉除，只可以一笑而置之矣，故以失笑为名。《本草纲目》曰：“五灵脂， 足厥阴肝经药也。气味俱厚，阴中之阴，故入血分”“主治心腹冷气，小儿五疳，辟疫，治肠风，通利气脉，女子血脉”“蒲黄，手足厥阴血分药也，故能治血治痛，生则能行，熟则能止。与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”。近年来，以失笑散为基础方加味的加味失笑散在临床各科运用广泛，本文将其近几年在妇科临床的运用总结如下。

1 痛 经

现代医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经两种，前者是指无生殖器官器质性病变的痛经，后者是指由盆腔器质性病变引起的痛经，近几年临床最为常见的即为子宫内膜异位症痛经。失笑散因其活血止痛功效之著，故在治疗痛经方面功效显著。

1.1原发性痛经 原发性痛经的病位在于胞宫和冲任二脉，并与肝、肾两脏关系密切，其主要病机无外乎“不通则痛”或“不荣则痛”两端，其证又有“实”和“虚”之分。其中实者常与因七情内伤、外感六淫、起居失宜等因素导致的气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热蕴结、血虚寒凝等有关，上述因素导致邪气内伏，停滞于胞宫和冲任二脉，引起气血运行不畅，不通则痛。虚者常与因禀赋不足、劳伤气血、起居失宜等因素导致的肝肾亏损、气血两虚有关，上述因素导致精血亏虚，胞宫和冲任二脉失于濡养，不荣则痛[1]。

庄婷婷等[2]对70例血瘀型原发性痛经患者进行失笑散加味(蒲黄、五灵脂、川芎、当归、延胡索)与金佛止痛丸治疗的对照观察，发现35例用失笑散加味治疗患者疗效明显高于对照组，治疗组子宫各动脉PI、RI值较对照组显著降低。实验组方药可明显影响患者子宫微小血管的阻力和搏力，改善子宫营养和缺血状态，增加子宫血液灌流量，扩张血管，抑制血小板聚集，舒张平滑肌，因此止痛效果明显。针对原发性痛经血虚寒凝型，荆晶[3]用温经汤合失笑散加味治疗，结果其治愈率(39.53%)明显优于对照组(口服化瘀镇痛胶囊，11.63%)，疗效显著。

原发性痛经多发于青春期少女，大多数因为少女肾气不足,正如《河间六书》云:“妇人童幼,天癸未行之间,皆属少阴”。加之经行之时诸多因素致内分泌失调,或感受寒邪,肝郁气滞,冲任不畅,胞宫受阻引发痛经。钟萍[4]用益肾失笑散(五灵脂、蒲黄、熟地、当归、巴戟天、没药术、延胡索、紫石英、香附、莪术、赤白芍、菟丝子)治青春期原发性痛经28例，结果痊愈15例，显效11例，无效3例。顾少蓉[5]为更好地缓解青春期少女原发性痛经，以芍药甘草汤合失笑散与消结安胶囊药物作对照，结果治疗有效率观察组为95%，优于对照组的57.5%。治疗组方中芍药敛阴养血、柔肝镇痛，甘草可健脾益气、止痛，失笑散中的蒲黄与五灵脂活血化瘀、散结镇痛，两类药物配合使用可有效地改善疼痛状态，提高疗效。左刚等[6]报道用芍药甘草汤合失笑散治疗原发性痛经120例,总有效率为91.7%。

中医治疗痛经除传统内服中药外，更有外用如中药灌肠等方式。陈静丽等[7]以桃红四物汤合失笑散加味(桃仁、红花、全当归、五灵脂、生蒲黄、川芎、白芍、熟地、延胡索、川牛膝)直肠给药治疗实性轻、中度痛经30例，与同方口服相对照，结果有效率治疗组高于对照组，复发率治疗组低于对照组，且治疗组患者灌肠用药后便秘情况有改善，但未发现腹泻及其他不良反应。此研究发现灌肠治疗痛经安全可靠有效。

1.2子宫内膜异位症痛经 中医认为其病因是离经之血蓄积于下焦而致病，此离经之血即为瘀血。近年来，临床因子宫内膜异位所致痛经患者不断增加，因此很多研究者以失笑散为基础加味治疗此类继发性痛经，获益较好。邱海霞[8]用失笑汤加味(五灵脂，炒蒲黄，当归，黄芪，党参)治疗子宫盆腔子宫内膜异位症112例，并辨证加减，如寒凝血瘀者加肉桂、小茴香；气滞血瘀者加柴胡、香附；肾虚血瘀者加杜仲、续断；湿热瘀阻者加薏苡仁、牡丹皮、红藤；月经量多者加三七、阿胶等。结果显示112例患者中经行腹痛及其他症状均有不同程度的改善，盆腔包块缩小者82例，无变化者28例，2例盆腔包快略增大，用药3个月CA125后值均下降，其中10例患者CA125降至正常水平。体现失笑汤加味治疗子宫内膜异位症有明显效果。温宁洁[9]在临床多次用补肾活血化瘀法治疗子宫内膜异位症，方以失笑散15 g为君活血化瘀，佐以当归、川芎、丹参补血，菟丝子、茜根炭、乌贼骨补肾等收效明显。刘秀峰[10]用决津煎合失笑散加味治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经35例，决津煎养血散寒，加以失笑散活血祛瘀止痛，虽然近期疗效与对照组相当，但治疗组远期疗效明显高于对照组。李青丽[11]采用经期汤剂四逆金铃失笑散加减联合独一味胶囊进行治疗，非经期采用汤剂蒲翘消瘰失笑散加减+中成药+妇安宁栓直肠给药治疗湿热瘀结型子宫腺肌病86例，效果明显，所有患者临床症状及CA125都有明显改善。

2 崩 漏

中医认为“崩漏”是指凡经血非时暴下不止或淋漓不尽之证。将前人所论归纳起来其基本病机为冲任二脉损伤，冲任不固，不能制约经血，其发病原因不离虚、热、 瘀三个方面。本病依照“急则治其标、缓则治其本”的原则，遵“塞流、澄源、复旧”治崩三法。近年来临床上崩漏患者不断增加，成为现代妇科常见、多发、疑难急重病证。追忆古籍，正如《古今医统》所云：“妇女崩漏，最为大病。”

叶橘泉在《现代实用中药》中云：“蒲黄为止血剂，有消炎、利尿等作用。”《中药大辞典》云：“五灵脂炒用止血，治妇女血崩，经水过多，赤带不绝。”由此可知，失笑散方在止血方面亦有奇功。祝淑平[12]用加味失笑散(炒五灵脂、炒蒲黄、小蓟、大蓟、益母草、茜草、炒续断、马鞭草、鹿衔草)治疗更年期功能失调性子宫出血患者，痊愈率达38.0% ，总有效率达94.6%，明显高于米非司酮治疗的西医组。此方中诸药联用，能够通过清通、凉固、活血化瘀等药效共同发挥作用，有效缓解和消除更年期功血的临床症状。杨美华[13]用参芪失笑散加减联合米非司酮治疗围绝经期功能子宫出血，方中五灵脂活血散瘀、炒炭止血;炒蒲黄止血行血消瘀；党参、黄芪补中益气、固冲止血；配伍桑、海螵蛸收敛固涩止血，熟地具补阴益精、养血补虚，三七止血行血定痛。结果发现观察组治疗后总有效率明显高于单纯用西药米非司酮的对照组，激素水平改善优于对照组，不良反应发生率低于对照组。高媌[14]亦用加味失笑散联合米非司酮治疗更年期功能失调性子宫出血，收效良好，且发现复发率低于对照组。周金宵等[15]自拟参芪失笑止血汤(黄芪、党参、五灵脂、炒蒲黄、三七、阿胶、乌贼骨、桑螵蛸、益母草、枳壳、杜仲、山茱萸)治疗气虚血瘀型崩漏52例，痊愈37例占71．154%，好转11例占21．154%，无效4例占7．692%，总有效率为92．31%。孙秀霞等[16]用川芎汤合失笑散治疗崩漏患者24例，治愈20例，显效3例，无效1例，总有效率为95.5%。方中当归、川芎、炮姜活血化瘀、温经止血，佐以五灵脂、蒲黄化瘀止痛止血，使功专入血分，行瘀血生新血，行瘀血而不伤新血。

3 盆腔炎性疾病后遗症

又名慢性盆腔炎，属妇科常见病，是急性盆腔炎未能及时正确治疗而发展为组织破坏后广泛粘连、组织增生及瘢痕形成的疾病。近年来，多数医家认为本病病因病机为本虚标实。致病因素为“虚”“湿”“热”“寒”“瘀”“毒”夹杂。病位在冲任、胞宫。经行或产后失于调养、气血耗伤，正气未复之时，外邪乘机内侵于冲任胞宫而致病[17]。近年来，许多研究者发现加味失笑散用于慢性盆腔炎效果显著。

刘敏[18]用加味失笑散(失笑散、当归、赤芍、白芍、香附、郁金、丹参、益母草、栀子、甘草、败酱草)治疗慢性盆腔炎患者1 350例，对照组予妇科千金片口服进行治疗，结果治疗组总有效率为90.07%,对照组为84.30%,疗效确切。方中蒲黄、五灵脂、当归、赤芍、丹参具有行气、活血止痛、化瘀等功效；香附具有理气止痛的功效；艾叶、郁金、益母草具有疏肝解郁的功效；败酱草、栀子具有清热、解毒以及利湿的功效。诸药合用清热解毒利湿、理气止痛、活血化瘀。胡云华[19]用四逆五苓散合失笑散加减治疗盆腔炎性疾病后遗症37例，其报道经过4个疗程的治疗，37例中治愈7例，显效14例，好转12例，无效4例，总有效率为89.19%，体现此方效果明显。四逆散透邪解郁、舒肝理气，五苓散化气行水，配以失笑散增强活血化瘀散结止痛之效，共奏疏导通利、化瘀散结之功。叶金力等[20]在抗生素治疗基础上联合口服银蒲四逆散合四妙散合失笑散方，配以中药穴位贴敷、红光照射等治疗慢性盆腔炎患者，有效率为91.43%，明显优于单纯予抗生素治疗的对照组(78.79%)。中药内服可调整全身的气血，促进机体血液循环，进一步提高抗生素局部病灶的药物浓度，推陈出新，清除体内余邪，使湿热瘀得去，脉道通畅，气血调达，则诸症自解。

4 产后病

产后病是指产妇在产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病。《景岳全书》说：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚心，概行大补，以致助邪。”产后多虚，应以大补气血为主，但其用药须防滞邪、助邪之弊；产后多瘀当以活血行瘀之法，然产后之活血化瘀，又须佐以养血，使祛邪而不伤正，化疲而不伤血，选方用药必须照顾气血。田晓红[21]在使用米非司酮和米索前列醇药流后B 超示宫内仍有中、强回声光团≤1.6 cm，且阴道出血少的42例患者予以加服加味失笑散(生蒲黄、炒五灵脂、益母草、赤芍、茜草、乌贼骨)，发现在出血时间和出血量上较对照组有明显优势，方中重用生蒲黄，取其化瘀止血、软坚，且其对不同动物的离体子宫平滑肌均有直接使其收缩或增强其紧张的作用。邓明玉[22]对于早孕流产120例患者在西药药流基础上另加服中药汤剂脱花煎加失笑散。结果示在提高完全流产率，减轻早孕药物流产腹痛程度，加速胎囊排出，缩短流产后阴道出血时间诸多方面都明显优于单纯用西药的对照组，说明配伍失笑散可增强化瘀散结止痛之功效。陈敏扬等[23]用加减益母生化汤联合失笑散治疗产妇产后恶露不绝60例，结果发现相比于对照组，其在改善相关中医证候、缩短阴道出血时间、促进子宫复旧等方面具有明显疗效。贾金平等[24]用生化汤合失笑散治疗产后胎盘胎膜残留104例，与期待疗法相比较效果显著。2组盆腔感染发生率无明显差异，但患者血性恶露停止时间观察组明显少于对照组，清宫率明显低于对照组，通过口服中药，避免清宫等操作可以减少对产妇心理和生理的创伤。周建华[25]用生化汤加失笑散治疗宫内残留105例，包括药流、人流、中晚期引产及早产、足月产后，还有多次刮宫后持续或断续阴道流血者，根据症状辨证施治后，治愈96例，好转6例，无效2例，总有效率达91.4%。

5 妊娠病

饶玲铭[26]举例报道王小云教授用失笑散合寿胎丸治疗肾虚血瘀型胎动不安疗效甚好。逐瘀安胎法早在汉代张仲景的《金匮要略》中就已有记载。但临床用药不可恣意攻伐，需攻补兼施。当遵循“衰其大半而止”之原则。何嘉琳运用加味失笑散治疗异位妊娠未破损期[27]，《本草纲目》曰：“五灵脂，足厥阴肝经药也，入血分，此药能治血病，散血和血止诸痛。”故予失笑散配伍赤芍、桃仁、三棱、莪术以达活血止血、祛瘀消癥之功。

6 宫内置环出血

全燕等[28]用失笑散合四物汤加减治疗无痛放置宫内节育器后子宫异常出血59例，方中炒蒲黄与五灵脂等具有活血止血祛瘀等功效，赤芍及当归等可起到养血调经的作用，益母草可祛瘀，香附可调经止痛，乌贼骨能起到收涩止血的作用。研究组治疗总有效率为98.3%，明显高于对照组。且因放置宫内节育器后月经血浆中所增加的NE含量水平观察组明显低于对照组。岳萍等[29]用失笑散加味(加益母草、仙鹤草、茜草、三七、延胡索、当归、白芍、甘草)联合口服维生素K4治疗宫内节育器出血83例，结果痊愈47例，显效28例，无效8例，总有效率为90.36%，明显优于只口服维生素K4的对照组(72.28%)。

7 盆底功能障碍

徐月红等[30]在研究产妇产后盆底功能障碍时，在传统康复治疗的基础上，辅以口服中药失笑散合四物汤(加当归、川芎、熟地、甘草、香附子)。结果观察组63例患者盆底肌力测试达Ⅲ级及以上者 58 例，盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、肛门直肠功能障碍等症状的发生率分别为 6.3%，7.9%，4.8%，比对照组明显下降。失笑散加味具有活血化瘀、扶正祛邪，促进阴部局部组织血液循环，促进盆底肌肉(尤其是肛提肌)、结缔组织、韧带等解剖结构的恢复，从而增强其弹性强度和收缩强度，相比于只进行盆底康复治疗效果显著。

8 子宫内膜息肉

黄文玲等[31]认为子宫内膜息肉患者子宫内膜处于“内膜瘀血”状态，用桃红四物汤加失笑散加减进行治疗。桃红四物汤由四物汤加桃仁红花而成，具有养血不留瘀，化瘀不伤正之功，佐以失笑散，失笑散具有活血祛瘀、散结镇痛之功效，两方合用具有养血不留瘀、化瘀不伤正之功，用于治疗子宫内膜息肉收效良好。

9 结 语

失笑散是许多活血化瘀方剂的基础方，蒲黄是传统中药，具有镇痛作用，还有抗凝促凝、促进血液循环、保护高脂血症所致的血管内皮损伤、兴奋收缩子宫、增强免疫力、促进肠蠕动、抗微生物等药理作用。五灵脂有通利血脉、散瘀止痛的功效，可用于治疗瘀血腹痛、经闭痛经、产后血瘀疼痛等症。加味失笑散在妇科临床应用广泛，如本文所列举的治疗女性痛经、崩漏、盆腔炎、产后病、妊娠病、宫内置环出血、盆底功能障碍、子宫内膜息肉等多方面。女性作为现代社会需要兼顾事业和家庭两方面重担的社会群体，身体健康尤为重要，而加味失笑散在活血止痛止血等方面有明显效果，在临床使用可明显缓解女性因多种妇科疾病所致不适症状，极大程度地提高女性患者们的生活和幸福质量。目前对于失笑散的研究还并未完善，应进一步明确失笑散的药理作用，以深入探讨其作用机制，更好地将其运用于临床中。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。