从一气周流理论浅析梅尼埃病证治

何玉瑶，钟利群

(1. 北京中医药大学，北京 100020；2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100010)

梅尼埃病是一个以发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣及耳胀闷感为典型表现的慢性反复发作性疾病，在疾病发展的不同阶段会表现出不同的病理变化及临床特征[1]。根据病情可分为发作期和间歇期，急性发作期典型表现有突发剧烈眩晕，耳鸣及耳闷，伴恶心呕吐、面色苍白、汗出、跌倒等；在缓解期眩晕减轻，出现持续性耳鸣，听力下降，甚或耳聋。梅尼埃病一般为单耳发病,随着病程的进展,双耳均可受累。梅尼埃病在各年龄段人群中均可发生，40～60岁之间高发，女性发病多于男性，且部分患者的发病存在一定的家庭聚集倾向[2]。梅尼埃病的病因至今尚未完全阐明，可能与内淋巴产生和吸收障碍相关。目前比较公认的发病机制有内淋巴吸收障碍学说、淋巴管机械阻塞学说、免疫反应学说、变态反应学说及内耳微循环障碍学说等[3-4]。当前在梅尼埃病发作期以控制眩晕、消除恶心呕吐、减轻耳鸣等对症支持治疗为主，间歇期则以减少、控制和预防眩晕发作，尽可能保护现存的内耳功能为主。针对不同的病情可选择药物治疗或手术治疗。目前药物治疗仍然是梅尼埃病治疗的首选方案，比较常用的口服药物有前庭抑制剂、抗胆碱能药、抗组胺类药等[5]，对药物不能控制或反复多次发作的顽固性梅尼埃病患者,可采用局部给药或外科手术治疗。但无论是口服药物治疗、局部给药还是手术治疗，由于个体体质、遗传、社会环境等因素的影响，梅尼埃病的治疗都面临着远期效果欠佳、复发率高等问题。在这种背景下，中医药彰显出了其在梅尼埃病诊疗方面的独特优势。中医药治疗梅尼埃病历史悠久，不仅能够有效改善全身症状，而且能够缩短病程、明显减少梅尼埃病的发作频率，提升患者生活质量[6]。

1 梅尼埃病的中医认识

在传统中医中并无梅尼埃病的概念，根据临床表现特征，将梅尼埃病归为“眩晕、耳鸣”范畴。历代医家对其病因病机的阐述虽不甚相同，但不外乎风、火、痰、瘀、虚五个方面。

《灵枢·卫气》曰“上虚则眩”，《灵枢·口问》记载“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，认为上虚是导致眩晕发生的主要病机[7]。明代张景岳在 “上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详细论述，他在《景岳全书·眩晕》中提到：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也……”进一步强调了“无虚不作眩”。《素问·至真要大论》记载“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕的发病与肝风关系密切，肝风内动、肝阳上亢可致眩。汉代医家张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，认为痰饮是眩晕发病的原因之一，开后世治痰以治眩的先河。元代朱丹溪在此基础上进一步提出“无痰不作眩”，倡导痰火致眩，他在《丹溪心法》中记载“头眩，痰夹气并火，无痰不作眩。痰因火动，以有湿痰者，有火痰者”，突出了痰火在眩晕发病中的重要作用。宋代杨士瀛在《仁斋直指方》中记载“瘀滞不行，皆能眩晕”，首倡瘀血致眩，认为瘀血阻滞、脑络不通可发眩晕。清代王清任在《医林改错》中记载使用通窍活血汤治疗昏晕,丰富了中医对眩晕的治疗。

总结经典医籍论述，梅尼埃病的病机可以概括为痰浊中阻、肝阳上亢、肝风内动、肾精亏损、气血不足、瘀血阻窍等。临床上梅尼埃病是一个发作缓解性疾病，在疾病的不同阶段，由于患者的体质、病邪的性质等因素的不同往往有不同的临床表现。基于传统的病机研究系统地揭示了疾病发生发展的总体特征，为梅尼埃病的临床诊疗奠定了深厚的基础，但没有结合梅尼埃病在临床上分为发作期和缓解期的特殊性来分析其病机特征，在一定程度限制了人们对其更深刻、更广泛的认识。“一气周流”是一个基于整体观的、动态化的气机运转模式，它从不同病程阶段人体气机不同的升降特征出发动态地阐释疾病发生发展的机制，更深层次地揭示了疾病发生的本质特征[8]。故而从“一气周流”的理论出发去论治梅尼埃病具有重要的现实意义。

2 一气周流的内涵

气化理论是中医理论的核心和基础。《素问·六微旨大论》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”认为阴阳五行之气的气化造就了天地间有章可循、周而复始的运转与演化，人体内部各脏腑的气化，精、气、血、津液等生命物质的生化与代谢无一不与气化相关。“一气周流”理论是清代医家黄元御通过学习黄帝、岐伯、秦越人、张仲景等四圣的医学观点，在气化理论的基础上总结所得的以“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”为主要结构的理论模型，以此阐述人体一气“如环无端，周流不息”的运行状态[9]。其本质是一个气机从中土出发，左旋右降，升则为木火，降则为金水，如此凯旋不已，清升浊降，动态的、一体化的元气周流模式。李玉宾认为一气周流是天地万物的共同规律，虽然可以分为五行、脏腑、精神等不同的层次，但这些不同的层次,实际上是完全一体的浑然一气。一气周流的这种规律外至于皮毛筋骨，内至五脏六腑，通彻内外，遍达全身，周流不息[10]。目前已有相关文章表明临床上运用“一气周流”理论来指导老年性高血压、阻塞性肺疾病、情志病及便秘等疾病的治疗均取得不错的临床疗效[11-13]。

3 一气周流与梅尼埃病病因病机

梅尼埃病的发生归风、火、痰、瘀、虚五个方面，其病机的基本特点为“本虚标实”。发作期以邪实为主，病邪多风、火、痰；缓解期以正虚为主，病邪多虚、瘀。其虚者,以脾、肾虚损为多,是导致梅尼埃病的发病之本。风、火、痰、瘀则是由脏腑功能失调或虚损所产生的内源性致病因素,是导致梅尼埃病发作的直接病理因素。一般而言, 发作期多表现为风火上扰、痰湿中阻等证候；缓解期多表现为脾气亏虚、肝郁不疏、肾精亏损、肝肾阴虚等证候。

3.1发作期

3.1.1木郁不疏，风火上扰 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，乃己土清气半升而化。《四圣心源·六气解》言:“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。”可见肝木为病是梅尼埃病发作期重要的病机。性情急躁、忿郁恼怒等情志因素致肝木受损，一气周流平衡打破，气机升降失常。肝气郁滞，肝木升发不畅，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生。《四圣心源·天人解》记载:“木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。”肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动，肝气不能顺利升发，郁而化火，肝火挟痰上扰清窍，则眩晕时作。痰属阴，其性重浊，肝郁化火，火势炎上，肝火携痰上冲于耳窍，痰火胶结，则出现严重耳鸣及耳胀闷感，甚至耳聋。肝木随己土之气上升以化心火之气，肝火叠加心火，则火势更旺，症状更重，发作期持续时间更长。日久肝火灼伤肝阴，阴不制阳，风阳升动，上扰清空，亦出现眩晕欲仆，耳鸣等症。

3.1.2中土不运，痰湿中阻 中土脾胃是一气周流运动的枢轴与核心。《四圣心源·劳伤解》云：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病……湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不出此，故医家之药，首在中气。”足太阴脾以湿土主令，阴易盛而阳易衰，易被湿所困，若感受外邪、饮食不节、忧思劳倦等伤于脾胃，使脾胃健运失司，水谷不化精微，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，则出现耳闷，耳鸣，头晕目眩，恶心呕吐等症。中土不运，延及他脏，则疾病进一步发展。土湿脾陷，无力推动一气的运转，己土左旋不足，左路肝木升发不畅，肝气郁滞，化火生风，风火夹痰上扰清窍，使病情胶结难愈；此时，肾水亦不能随己土之气上行以化肝木，肾水凝滞，失于气化，体内痰湿日甚；戊土右降不利，肺金之气敛降不及，使肺气壅滞，津液布散失常，进一步加重痰湿；在这种状态下肾水亦不能上行以济心火，心火不能潜降以温肾水，使心火独亢于上，而肾水独寒于下，心肾失交，症状难祛……各种因素相互作用，一气运转不畅，使梅尼埃病反复发作，缠绵难愈。

3.2缓解期

3.2.1中土亏虚，痰瘀互结 脾胃居中枢转津液，全身津液随脾胃之气的升降而上腾下达，感受外邪，饮食劳倦等致脾气亏虚，健运失司，可使全身水液代谢失常，酿生痰饮，痰浊中阻，上犯清空，则在梅尼埃病缓解期反复出现头晕，头昏如蒙，胸闷脘痞，纳呆等症；脾气亏虚，气血化源不足，不能上养耳窍，发为头晕、耳鸣；肾为先天之本，脾为后天之本，脾气亏虚，气血乏源无以滋养先天，肾精不充，髓海不足，亦出现头晕、耳鸣等症。脾气不升，肝木升发受阻，使气血运行不畅，痰瘀阻滞耳络，耳聋日甚。中土脾气亏虚，不仅可以聚湿生痰，而且使肝木不疏，气血运行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，影响气机的运转[14]。

3.2.2木气郁滞，风火相煽 肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。平素性情急躁，或长期精神紧张、焦虑抑郁，使肝郁不疏，不仅容易诱发梅尼埃病,而且容易导致眩晕的反复发作。肝气郁滞,日久木郁生风、化火生痰,扰及耳窍，皆能导致持续性头晕、耳鸣等症状。《血证论·脏腑病机论》中记载：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝气郁结，气机升发受阻，气血运行不畅，瘀阻耳络，则头晕不断，耳聋渐重[15]。肝木不舒，气机升降不利，不仅可以化火生风、横逆犯脾生痰，而且会进一步加重中土的亏虚，令气机升发不足，影响血运，使头晕、耳鸣等症状持续出现，耳聋症状逐渐加重[16]。

3.2.3肾水不足，风痰瘀阻 《四圣心源·天人解》曰:“五脏皆有精，悉受之于肾。”肾为先天之本，藏精生髓，禀赋不足、年老肾亏、久病等，皆可伤肾。肾阴亏虚，髓海失充，则出现头晕、耳鸣如蝉、健忘、腰膝酸软等症；肾水随己土之气上行以化肝木，肾阴虚不能上滋肝木，则肝肾阴虚，水不涵木，风阳升动，头晕持续发作，伴肢麻震颤、腰膝酸软、耳鸣等症；肾主水，肾水温则化气，肾水寒阳不化饮，水湿不运，聚而成痰，上蒙清窍，亦发为头晕；肾水左升滋养心火，心火右降温养肾水，若肾水虚损，坎中之阴不足，不能上济于心，可致心火偏亢，孤火上逆，扰及耳窍，则头晕耳鸣，甚或耳聋；日久肾阳亏虚，推动、温煦之力不足，血行无力，瘀血内生，阻滞耳窍，则耳聋日甚。肾水不足，不能随己土之气上升化肝气、上济心火，则出现肝阴不足、肾水凝滞、心火独亢等一周运转失调之象，随着病程的进展，化火生风生瘀，虚实夹杂，使病情迁延缠绵。

4 治则治法

梅尼埃病的发作期根据病邪性质的不同，应合理选择疏肝泻火、健脾化痰等治法，以期迅速缓解眩晕、恶心呕吐、耳鸣等症状；缓解期根据患者的体质特点、生活习惯等，可以选用健脾益气、疏肝理气、补肾益精等治法，并酌情使用祛痰、息风、活血等手段，调节脏腑功能，使一气运转流畅，阴阳平衡，减少其发作的频率，延缓病程。

4.1发作期-下痰，下火

4.1.1泻火息风，条畅肝木 在梅尼病发作期，证候属肝火亢盛者，多起病急骤，病势较猛，发病多与情绪相关。表现为突发剧烈眩晕、恶心呕吐、耳闷、耳鸣如潮，甚或耳聋，伴急躁易怒、面红目赤、口干口苦、舌红、苔黄、脉弦数等症。此类患者急当泻火息风，用通下之法，使上炎之火下行，方用龙胆泻肝汤合(或)天麻钩藤饮加减。可选用龙胆草、夏枯草、菊花、川楝子、黄芩、栀子等清泻肝火，天麻、钩藤、石决明、生龙牡、珍珠母等平肝息风，佛手、郁金、香附、陈皮、枳壳、柴胡等疏肝解郁，半夏、生姜、制南星等袪风化痰,降逆止呕，生地黄、当归、白芍等养血益阴，川牛膝引火下行，夜交藤、茯神宁心安神。诸药合用肝火得清，肝风得息，肝木恢复正常升发之性，从而使气机运转流畅，阴阳实现平衡。

4.1.2利湿化痰，健运中土 临床上在梅尼埃病的发作期证候属痰湿证的患者不甚其数，大多数此类患者体型偏胖，临床多表现为眩晕剧烈，兼有恶心呕吐、嗜睡、头重如裹、口中黏腻、多浊唾涎沫、舌体胖大、边有齿痕、苔厚腻或水滑、脉濡滑等症状。此类患者首当健脾利湿、化痰通窍，方可用加味泽泻汤加减。泽泻汤出自《金匮要略》，原方由泽泻五两、白术二两组成，主治饮停心下，头目眩晕，胸中痞满，咳逆水肿。方中用泽泻利水祛饮，导浊阴下行；白术健脾燥湿，崇土以制水饮上犯，二者一升一降，水饮自去，中土功能恢复，气机运转流畅。加味泽泻汤在泽泻汤的基础上加大泽泻的用量，增强其利水除湿之功，加茯苓健脾燥湿以杜生痰之源，加半夏燥湿化痰、降逆止呕；加陈皮燥湿健脾、理气化痰；加天麻平肝熄风止眩，风痰并治，标本兼顾，气机运转流畅，有效改善梅尼埃病眩晕、恶心呕吐及耳鸣等症状[17]。若恶心呕吐较重者，可加旋覆花、代赭石、竹茹等以降逆止呕；耳鸣较重者，可加用石菖蒲、郁金增强化痰开窍之功；胸闷纳差者，可加砂仁、白豆蔻等以行气化痰；有瘀血者，可加川芎、赤芍等以活血化瘀。

4.2缓解期——散火，升气

4.2.1调中轴以助四运 脾喜燥恶湿，以升清为用，胃喜润恶燥，以通降为和，二者升降相因共同维持全身气机的正常运行。在梅尼埃病的缓解期属脾气亏虚者，当以健运中土、恢复气机正常运转为主要治疗原则。方用补中益气汤加减，方中黄芪补中益气，党参、白术、甘草补气健脾，当归、白芍养血和营，陈皮理气和胃，升麻、柴胡、葛根[18]升举清阳，诸药合用补气健脾，使后天生化有源，同时升提中气，恢复机体正常的升清降浊功能。兼见心火上炎、慌悸烦乱者，加黄连、白芍以清心；兼肾水下寒、遗泄滑溏者，加附子、川椒以温肾；兼肝血左郁、凝涩不行者，加桂枝、丹皮以舒肝；兼肺气右滞、痞闷不通者，加陈皮、杏仁以理肺。

4.2.2疏肝木以散郁火 肝主疏泄，肝木疏泄功能正常，则周身气机运行通畅，升降有序，从而推动全身血液和津液生成、运转、输布，助清阳上达脑窍，从而使人头目清明。在梅尼埃病缓解期属肝木不畅者，可通过疏泄肝木之法，清散郁火，使全身气机升降有序，运转流畅，兼有血瘀、痰浊者，辅以活血、化痰等法[19-20]。其中肝郁不舒者，常用四逆散加减以疏肝理气、调畅气机；肝火上炎、热扰脑窍者，常用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火；肝阳上亢，风阳上扰者，常用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳；肝气乘脾，痰浊上蒙者，常用逍遥散加减，以疏肝健脾，清利头目；肝风夹痰，上扰清空者，常用半夏白术天麻汤加减，以息风潜阳，化痰降浊；肝郁血瘀者，常用破瘀汤加减，以健脾升阳，通窍活络。

4.2.3滋先天以化源泉 《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……”随着年龄的增长，人体的肾精、肾气愈发虚衰，肾精、肾气不足，髓海不充，故发为眩晕。梅尼埃病缓解期属肾气亏虚、气机失调者，在治疗上应重视补益肾脏、平调阴阳，使一气流转，病得自愈；肾精不足，髓海失养者，常用左归丸加减以滋养肝肾、填精益髓；肾阴亏虚、肝阳上亢，扰动清窍者，常用六味地黄丸合天麻钩藤饮加减以滋补肝肾、平抑肝阳；肾阳亏虚，化气不足者，常用天魂汤加减以温肾暖脾，化气利水；对于肾气虚致血瘀痰阻者，常用肾气丸合通窍活血汤加减以补益肾气、活血化瘀祛痰[21]。

5 小 结

本文在学习“一气周流”理论的基础上，从整体出发，根据人体气机左升右降的运转特性，运用该理论系统地阐释了梅尼埃病发作期和缓解期不同病理阶段病因病机的动态演变过程及辨证论治。无论是发作期还是缓解期，病机总归于人体一气运转失常，治疗上都应重视恢复气机的中土斡旋、左升右降之势。在发作期，针对其病位主要在肝脾，病邪以痰、火、风为主的特性，治法要以健脾利湿、疏肝泻火息风为中心来去除邪实，恢复气机的正常运转；缓解期病位主要在肝脾肾三脏，病性以虚为主，多夹痰、夹瘀、夹火……当根据疾病发生的主要矛盾，采用健脾、疏肝、益肾之法，辅以化痰、祛瘀、息风等法调节脏腑功能，使一气周流，循环不绝。“一气周流”理论来源于经典又丰富了经典，为临床治疗梅尼埃病开拓了新的思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。