损伤控制理论在骨盆骨折患者中的应用进展

饶福涛，曾诗晨

(宜宾市第二人民医院 四川大学华西医院宜宾医院急诊科，四川 宜宾 644000)

骨盆骨折是常见骨折类型，患者全身器官组织受损较严重，多合并不同程度的多发损伤，约占全身骨折的3.3%，其中接近25%的患者伴多发伤[1-2]。不稳定骨盆骨折是骨折程度较严重的骨折类型，主要因挤压、前后垂直剪切、侧方等外力造成骨盆不稳定，这类骨折病情严重且复杂，患者常合并腹部、头胸部等损伤，病死率较单纯骨盆骨折患者高，患者的这种高病死率主要与早期致命性出血及晚期多器官功能障碍综合征有关[3-4]。手术是治疗不稳定骨盆骨折的主要手段，但对部分患者的早期评估结果显示，手术可能加重骨折损伤程度，此时如何在降低患者病死风险的前提下，获得合理救治及预后改善是骨科医师面临的棘手问题[5]。Stone等[6]在1983年首次提出了损伤控制外科理论，并将其用于骨外科临床。损伤控制理论是指在严重创伤患者创伤早期，尽可能快速地帮助其维持内环境稳定，进一步控制损伤的发展，待损伤情况或病情基本稳定后，再根据具体情况制订合适的分期手术治疗方案，以确保原来可能无法经手术救治且病死风险极高的危重患者得到理想救治，从而挽救其生命[7-9]。现已证实，损伤控制理论可控制早期无法手术严重骨盆骨折患者损伤的进一步发展，并可为后期分期手术的实施创造条件[10]。现就损伤控制理论用于骨盆骨折的适应证、康复措施等予以综述。

1 骨盆骨折患者损伤控制理论救治适应证

损伤控制理论最早主要用于对创伤患者的早期救治，指避免严重创伤患者发生的一系列病理生理改变进一步发展的重要手段[11]。外科手术的目的是降低病死率、挽救生命、提高患者治疗后生存质量，而非追求手术的理想主义与完美操作，骨盆骨折发生后，患者生理状态多呈持续性恶化，出现“凝血障碍、代谢性酸中毒、低体温”等，临床称为致死三联征，若此时行手术治疗，常导致患者二次损伤，加速患者死亡[12-13]。因此，可首先采用损伤控制理论干预早期伴致死三联征的骨盆骨折患者，待患者病情稳定并符合手术适应证后，再开展手术治疗。但并不是全部骨盆骨折患者均适合损伤控制理论进行救治，其适应证主要包括凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒等。

1.1凝血功能障碍 重度创伤患者早期常伴不同程度的凝血功能异常或障碍，称为创伤性凝血病。创伤性凝血病约占全部急诊危重患者的40%，可诱发严重大出血，这类患者病死风险较其他患者至少增加20%，是严重创伤患者早期干预的关键[14]。研究指出，创伤性凝血病多因机体抗凝系统与凝血系统部分功能失衡导致，随着病情的进展，诸多炎症介质及其他细胞因子参与，可能引起凝血功能障碍[15-16]。此外，机体长时间的低体温状态会加重凝血功能障碍。研究显示，若治疗期间严重创伤患者体温过低，其血浆血栓素水平将显著降低，进而使丝氨酸酯酶活性降低，诱发血小板功能障碍，进一步影响凝血功能[17]。骨盆骨折患者术中一旦发生凝血功能障碍，将导致大量出血，需要给予输血和输液治疗；输血和输液治疗期间，稀释反应引起的血小板因子减少以及体温过低将加重凝血功能障碍[18]。此外，低体温还将影响血小板表面膜糖蛋白复合体的结合，抑制血小板活化与聚集，继而导致弥散性出血的发生[19]。可见，重度创伤患者不适合早期手术治疗，应首先控制凝血功能障碍，以降低大出血导致的手术风险。

1.2低体温 低体温指患者机体中心体温不足35 ℃[20]。由于机体损伤后产能减少、术中热量大量丢失，加之术中输血、输液等低温液体的输入，术中患者极易出现低体温的不良情况，多数医务工作者术中常忽视患者机体的保温护理，无法及时对伤口冲洗与静脉输注液体加温，极易导致危重患者低温情况的发生。低体温的发生会导致凝血功能障碍、心排血量减少，造成全身细胞及组织代谢异常，诱发心律失常，同时还会导致氧离曲线向左偏移，使组织间氧释放量减少[21-22]。针对存在低体温的骨盆骨折患者，应及时终止手术并对其进行损伤控制处理，如感染伤口仅使用冲洗套管引流、出血伤口暂使用无菌纱布填垫压迫止血，待患者生命体征平稳，无低体温或无低体温风险后，择期行手术治疗，这样可以避免早期实施手术导致的术中热量丢失，减少低体温发生，从而改善凝血，帮助手术的顺利进行，对提高手术实施的成功率有积极意义。

1.3代谢性酸中毒 部分严重骨盆骨折患者术中可因失血过多发生失血性休克，为了纠正休克常输注大量的晶体液与库存血，但可能导致代谢性酸中毒发生。酸中毒可从多方面影响患者机体的凝血过程，研究发现，氢离子浓度会影响凝血活性因子，若pH值低于7.0，凝血因子及其复合物的活性降低，继而引发出血，此时即使给患者输注凝血因子，疗效也不理想[23-24]。因此，早期评估并预防骨盆骨折患者的代谢性酸中毒较早期治疗更关键，此时需要根据患者的具体情况制订合理的损伤控制措施。

由此可见，凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒三者在严重骨盆骨折患者外科治疗过程中可相互促进、相互影响，若早期未及时进行干预纠正，将导致多器官功能衰竭、患者死亡等不良后果，故对于严重骨盆骨折患者，应早期行合理的损伤控制性外科干预。

2 骨盆骨折后损伤控制的具体实施措施

严重创伤患者或合并其他严重并发症的危重症患者，常因手术部位疼痛刺激及炎症细胞因子的释放，导致细胞因子平衡被破坏，患者常伴剧烈的应激反应，而重度骨盆骨折患者主要由严重暴力打击导致，具有病程短、病情急等特点，患者围手术期应激反应更强烈[25-26]。损伤控制理论以减轻患者手术创伤及应激反应为首要目的，通过一系列合理干预措施加快患者术后康复，将损伤控制理论用于骨盆骨折患者围手术期的主要措施有手术方式、控制大出血、术前准备、预防低体温、术中麻醉术后镇痛、重症监护病房复苏治疗、术后干预等。

2.1手术方式 减轻患者围手术期应激反应是损伤控制理论的核心，主要在围手术期进行干预，尤其以术中环节为核心。骨盆骨折是严重创伤类型，常伴内环境紊乱，伴或不伴低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍，对于此类患者，既往多提倡尽早行手术治疗，且手术类型为确定性手术，这种早期确定性手术的实施必然会加重患者的继发性损伤，为了减少确定性手术实施带来的不必要的创伤，临床多提倡实施微创手术治疗[27]。首先应尽可能明确骨折部位、缩小术中切口、避免术中暴力牵拉器官，以达到微创的目的，这里所说的微创并不仅仅是切口长度的缩短，还包括尽量减少各项操作对患者内环境的破坏、确保不加重患者全身炎症反应及应激反应程度，以使患者得到最佳获益；而针对部分合并其他生理功能紊乱而无法行早期确定性手术治疗的骨折患者，多建议先开展早期简化手术治疗，待简化手术且患者各项生命体征平稳并符合手术适应证后，再择期实施二期或三期确定性手术治疗，以确保治疗的安全性及有效性[28-29]。结合各项研究结果对骨盆骨折患者手术阶段进行划分：第一阶段主要为简化手术，为了控制并避免致命性大出血的发生，此时可以仅实施临床外固定手术治疗[30]；第二阶段主要为重症监护病房(intensive care unit，ICU)内复苏治疗，待患者病情稳定后可开展确定性手术治疗，但其安全可靠性仍存在争议[31]。可见，待患者病情稳定后再行确定性手术相对安全。

2.2控制大出血 骨盆骨折，特别是不稳定骨盆骨折患者的骨盆容积较稳定性骨折患者有一定程度的增加。正常情况下，骨盆环境为封闭环境，一旦骨折发生，极易出现负压环境，此时行手术治疗可能会增加盆腔出血，加大止血难度，部分患者的出血量甚至无法依靠补液和输血控制，危及患者生命安全[32]。不稳定骨盆骨折的出血主要源于盆腔小血管大量破裂或骨盆壁静脉丛大量撕裂，因骨盆壁静脉没有静脉瓣，故可引起较稳定型骨折更难控制的大出血[33-34]。低血容量休克是不稳定型骨盆骨折主要、常见且危重的并发症，为了避免休克的发生，既往多认为补充足够血容量可以止血，对于开放性创伤可暂时行压迫包扎，视患者情况适量补液或输血，尽可能保证其血容量充足，以保证各主要脏器与组织的血液灌注，改善各脏器组织的缺氧，达到减少出血的目的；此外，院前还可使用骨盆带暂行骨折外固定，能够暂时减少盆腔扩张，并可减少再骨折与骨折错位以及出血等不良情况的发生[35-36]。

2.3预防低体温 核心体温正常是维持机体正常生理功能的基础，而骨盆骨折严重创伤患者在围手术期常存在低体温的情况，可能与围手术期麻醉、手术室低温环境、手术中输液或输血、患者个人体质等原因有关[37]。低体温对围手术期骨盆骨折患者预后的影响包括：①增加切口感染风险，术中低体温引发寒战，组织耗氧量增加，血红蛋白亲和力升高，此时脏器、组织等处于缺氧状态，中性粒细胞吞噬功能下降，免疫系统功能进一步抑制，切口感染风险增加[38]。②引起凝血功能障碍，低体温时凝血因子活性降低，血小板数量减少，凝血功能明显减弱，导致术中出血增加，此时为了维持正常血液循环常需输血(库存血)，库存血输注进一步低体温，形成恶性循环[39]。③苏醒延迟，低体温导致机体耗氧量增加、基础代谢率降低，影响体内麻醉药物代谢，导致苏醒时间延长，甚至可能引起麻醉药物的不良反应，降低麻醉操作的安全性。

对于围手术期骨盆骨折患者，预防低体温比治疗低体温更关键，可早期给予损伤控制理论干预，推荐措施包括：①术前预保温，调控室内温度在24～26 ℃，调控室内湿度在50%～60%，尤其是冬季，术前应预先对室温与湿度进行调节，避免患者术中体温丢失；②术中使用无菌手术薄膜覆盖手术切口，以减少切口周围暴露皮肤的热度丢失，同时避免湿冷辅料对皮肤的冷刺激；③术中可使用经加热0.9%氯化钠溶液(38 ℃)浸泡的纱布止血并覆盖肠管，但需及时更换纱布，以保证所用纱布温度维持在38 ℃左右，同时使用温热0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔及切口，以减少术中体温流失；④术中输注温度适宜的液体药物与血制品[40-41]。目前，严重创伤患者围手术期低体温防治已被列入损伤控制理论中，围手术期低体温预防是综合性干预措施，需要麻醉医师、手术室护士、手术医师等的共同合作，目的是避免患者术后延迟复苏，减少相关并发症发生，增加手术安全性。

2.4ICU内的复苏治疗 骨盆骨折患者多需要在术后接受ICU内复苏治疗，包括凝血病治疗、及时纠正低体温和酸中毒等，同时处理患者合并的大失血、脊柱骨折等引起的通气障碍及血流动力学紊乱等；其次，还需要纠正患者存在的凝血功能紊乱，并进行通气支持治疗与复温干预，纠正电解质紊乱、酸中毒等情况，促进患者正常生理学状态的逐渐恢复[42]。但需要注意的是，患者围手术期补液量现仍存在争议，补液过多会增加患者术后肺水肿及死亡的发生风险，且上述不良预后均与补液量增加导致的肺水肿、肺炎、呼吸衰竭等并发症有关；此外，手术的刺激会引发全身炎症反应，患者毛细血管的通透性增加，引起组织水肿甚至肠道水肿，不利于术后肠功能恢复[43-44]。可见，应根据术后ICU复苏治疗期间骨盆骨折患者的具体情况控制补液量，尽可能采取限制性补液，以减少并发症，促进术后肠道功能恢复，从而缩短住院时间、降低住院费用。但有医师对限制补液提出质疑，认为限制补液不利于维持容量不足与液体治疗之间的平衡，可能无法满足部分患者的实际容量需求，出现组织灌注降低，预期效果欠佳。有学者提出了目标导向液体治疗的方案，即以血流动力学或容量状态优化作为最终目标的补液方案，通过无创或有创的方式动态监测患者ICU复苏治疗期间的血流动力学状态，以利于药物选择[45-46]。但在实际应用中，该方案对仪器要求高，且费用较高，对于多数受医疗条件或经济条件限制的患者并不适用。可见，在骨盆骨折术后ICU复苏治疗的损伤控制理论中，采用何种补液方式仍需进一步深入研究。

3 小 结

损伤控制理论在骨科择期手术中的应用已相对成熟，但在骨盆骨折，尤其是不稳定型重度骨盆骨折中应用的报道较少。损伤控制理论是一种需要多学科的协同诊治模式，其中每个关键环节得缺少将影响到多项措施的正常开展。早期损伤控制干预极为关键，可以为未来手术的开展创造条件。越来越多的骨科医师认为，损伤控制干预措施对于提高重度骨盆骨折或不稳定型骨盆骨折患者的生存率以及改善其生存质量具有重要意义。对于生理功能较差患者，即使顺利实施首次确定性手术，术后相关并发症也会威胁患者生命安全，在我国由于受到国内医疗资源、地方医院设备、医护人员技术等因素影响，目前损伤控制理论尚未广泛用于骨盆骨折的治疗。