左西孟旦联合尼可地尔对缺血性心肌病伴顽固性心力衰竭疗效观察

孙喜文 陈海坚 莫荣浩 邱国 冯伟铭

【关键词】 左西孟旦 尼可地尔 缺血性心肌病 顽固性心力衰竭

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of Levosimendan combined with Nicorandil on ischemic cardiomyopathy （ICM） with refractory heart failure. Method： A total of 92 ICM patients with refractory heart failure admitted to our hospital from November 2017 to November 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 46 cases in each group. The control group was treated with Levosimendan， and the observation group was treated with Nicorandil on the basis of the control group. The clinical efficacy， adverse reactions were compared between two groups， the number of weekly angina attacks and 6 min walking distance before and after treatment， cardiac function indexes before treatment and 1 week， 2 weeks of treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the number of weekly angina attacks and 6 min walking distance between two groups （P>0.05）; after treatment， the number of weekly angina attacks was less than that of the control group， and the 6 min walking distance was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in LVESD， LVEDD and LVEF between two groups （P>0.05）; 1 week and 2 weeks of treatment， LVESD and LVEDD of the observation group were lower than those of the control group， and LVEF were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of ischemic cardiomyopathy with refractory heart failure， Levosimendan combined with Nicorandil can improve the clinical symptoms and cardiac function level of patients， reduce the frequency of heart failure and angina pectoris attack， the combination of high safety， and high significant promotion value.

[Key words] Levosimendan Nicorandil Ischemic cardiomyopathy Refractory heart failure

First-author’s address： The People’s Hospital of Gaozhou， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.033

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是心内科常见疾病，其属于冠心病一种特殊类型，病因是冠状动脉粥样硬化，缺血情况发生后导致心肌弥漫性纤维化[1]。ICM发生后患者通常伴有不同程度心絞痛、心律失常，主要表现为胸闷、乏力、眩晕或呼吸困难[2]。ICM对患者生活质量影响程度极大，疾病发生进展后甚至会伴随顽固性心力衰竭，在增加临床治疗难度的同时威胁患者生命安全。目前针对ICM患者多采用药物治疗，临床常见药物包括左西孟旦、尼可地尔等，既往研究认为左西孟旦对患者心肌功能有较好的改善效果，但在机体中作用的时间偏短，长期用药可能会增加患者用药风险[3-4]。尼可地尔可减少患者心肌缺血程度与心绞痛发生频率，对患者治疗结局及预后的改善具有一定价值[5]。本研究主要探讨左西孟旦联合尼可地尔对ICM伴顽固性心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月-2019年11月本院收治的92例ICM伴顽固性心力衰竭患者。纳入标准：（1）符合美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南中ICM相关诊断标准[6];（2）患者入院检查后确诊存在顽固性心力衰竭，纽约心脏病协会（New York Heart Disease Assocation，NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级;（3）年龄≥18岁;（4）既往无脑外伤、感染性疾病史，无精神神经性疾病。排除标准：（1）合并意识障碍，不能配合完成相关治疗及相关评估;（2）合并心、肾等多器官功能障碍;（3）合并脑血管疾病或有其他心肺并发症;（4）合并心肌梗死或其他机械性阻塞性疾病;（5）对本研究所使用治疗药物存在严重过敏;（6）病案资料缺失。根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组46例。本研究已获得医院伦理委员会审批，所有患者及家属均知晓本研究目的、过程及意义，签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均进行常规检查，并采用硝酸酯类药物扩血管治疗，另采用呋塞米利尿剂治疗。对照组在常规治疗基础上采用左西孟旦（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20100042，规格：5 mL︰12.5 mg）治疗，12.5 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，以4 mL/h的速度进行静脉泵注治疗，7 d后重复治疗1次。观察组在对照组的基础上加用尼可地尔（生产厂家：广州白云山明兴制药有限公司，批准文号：国药准字H44024571，规格：5 mg）口服，5 mg/次，3次/d。两组均用药治疗2周，治疗期间若两组患者出现心绞痛时均采用硝酸甘油（生产厂家：北京益民药业有限公司，批准文号：国药准字H11021022，规格：0.5 mg），舌下含服控制治疗，0.5 mg/次，15 min内不超过3次，若患者出现不良反应则需严格对症治疗并停药记录。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组治疗后临床疗效。参考稳定性冠心病诊治指南结合患者治疗具体临床表现进行综合评价，显效：心功能显著改善，心绞痛及心律失常症状消失，日常生活各项活动不受影响;有效：心功能有明显改善趋势，偶发心绞痛及心律失常症状，持续时间不长，可顺利开展部分日常活动;无效：心功能未发生改变，心绞痛及心律失常症状无改善或愈发严重，日常生活受到严重影响。总有效=显效+有效。（2）比较两组治疗后的心绞痛周发作次数及6 min步行距离。（3）比较两组治疗前及治疗1、2周的心功能指标。包括左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（4）比较两组患者不良反应发生情况，包括皮疹、心悸、头痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，心绞痛周发作次数、6 min步行距离以及各项心功能指标等计量资料均以（x±s）表示，比较采用t检验;不良反应发生情况、疗效等计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男24例，女22例;年龄48～76岁，平均（61.52±5.87）岁;NYHA分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例;31例合并高血压，8例合并高血脂，7例合并糖尿病。对照组男25例，女21例;年龄45～74岁，平均（61.21±5.94）岁;NYHA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级16例，Ⅳ级9例;33例合并高血压，7例合并高血脂，6例合并糖尿病。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=15.767，P<0.05），见表1。

2.4 两组治疗前及治疗1、2周的心功能指标比较 治疗前，两组LVESD、LVEDD、LVEF标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗1、2周，观察组LVESD、LVEDD均低于对照组，LVEF均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组安全性比较 治疗后，观察组1例轻微皮疹，1例头痛，1例心悸，不良反应发生率为6.52%;对照组1例心悸，1例头痛，不良反应发生率为4.35%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.458，P>0.05）。

3 讨论

顽固性心力衰竭是ICM常见并发症，该症状出现会增加患者临床治疗难度，甚至威胁患者的生命安全，因此及时对患者的病情进行合理诊断并制定相应治疗方案尤为重要。目前临床中针对ICM伴顽固性心力衰竭患者的治疗原则为：以降低心肌耗氧量、缓解冠状动脉供血状况为主，因此临床多采用吸氧、利尿、扩血管治疗[7]。但实际上，上述治疗方案应用后仅能一定程度上缓解患者临床症状，治疗效果并不显著，因而更多的患者需要采用其他药物进行辅助治疗[8]。

近年来随着越来越多的学者将左西孟旦与尼可地尔应用于ICM患者临床治疗中，使得左西孟旦与尼可地尔联合用药成了一种可考虑治疗方案，也为ICM患者临床治疗提供了更加广泛的方案选择[9-10]。左西孟旦是新一代钙增敏剂，其在临床应用后可短时间内显著改善患者心力衰竭症状，但长期应用会对患者机体造成损伤，进而增加用药风险，影响预后[11]。尼可地尔则属于一种可长期使用的新型硝酸酯类钾通道开放剂，临床应用后可增加细胞K+外流，对Ca+内流有明显抑制作用，且该药物长期临床用药造成的不良反应较少，对患者预后结局危害较低[12-13]。

本研究主要在ICM患者临床治疗时，对左西孟旦联合尼可地尔用药与左西孟旦单独用药的效果及价值进行分析。研究结果显示：观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组心绞痛周发作次数及6 min步行距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组心绞痛周发作次数少于对照组，6 min步行距离远于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。推测造成该项结果的原因为：左西孟旦与尼可地尔联合用药时，左西孟旦对心力衰竭患者具有正性肌力作用与扩血管作用，通过促进血浆一氧化氮合成与抗氧化，进而减少心肌细胞凋亡，该状况下加用尼可地尔明显缓解了心绞痛症状，修复了血管内皮，进而同时避免患者心绞痛与心力衰竭症状再发作[14-16]。除此之外，本研究还发现，治疗前，两组LVESD、LVEDD、LVEF比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗1、2周，观察组LVESD、LVEDD均低于对照组，LVEF均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。推测造成该项结果的原因为：左西孟旦能以钙离子浓度依赖方式与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，进而增加心肌的收缩能力，但其在提高心肌收缩能力的同时，对左室舒张功能的影响程度并不显著[17]。尼可地尔通过控制钾离子与钙离子的内外流实现扩张血管的目的，患者血管扩张后血流速度提高，因此该药物对患者血液循环及心脏负荷的改善具有重要意义[18]。黎东华等[19]就曾在研究中对一组ICM患者采用尼可地尔治疗，该组患者治疗后LVESD、LVEDD、LVEF均明显改善，提示该药物对患者心功能具有较好的干预作用。另外，研究还发现，无论是单一用药还是联合用药对ICM患者造成的不良反应均较低，在左西孟旦临床应用时，笔者对药物使用剂量及使用周期进行了严格制定，通过7 d静脉泵注一次的治疗方式，在最大程度保证药物治疗效果的同时避免短周期用药对患者机体造成的损害;而尼可地尔本身就属于一种可长期应用的药物，其和左西孟旦联合应用时并不会明显增加患者不良反应发生风险，因此保证了用药安全性[20]。

综上所述，左西孟旦联合尼可地尔治疗ICM的效果显著，患者心功能指标改善，心绞痛症状发作次数减少，联合用药方案安全性较高，对改善患者预后结局有重要价值，可考虑推广应用。

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（收稿日期：2020-09-27） （本文編辑：张明澜）