脓毒症患者预后的影响因素分析

程坤 余广炜 赵力澜 薛贻敏

【摘要】 目的：探讨影响脓毒症患者预后的因素。方法：回顾性分析2013年1月-2019年12月福建省立医院重症医学四科及福建医科大学附属协和医院急诊监护室（统称ICU）495例脓毒症患者的临床资料。根据在院临床结局，将患者分为死亡组（n=204）和存活组（n=291）。采用多因素logistic回归分析影响预后的独立危险因素。结果：两组E、e、血小板计数、肌酐最高值、SOFA评分、ICU住院时间、心功能分级、腹腔感染、机械通气、2型糖尿病、冠心病比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，E、血小板计数、ICU住院天数、腹腔感染、机械通气、2型糖尿病、冠心病是影响脓毒症患者死亡的独立影响因素（P<0.05）。结论：E、血小板计数、ICU住院时间、机械通气、腹腔感染、合并冠心病、2型糖尿病是影响脓毒症患者预后的独立因素。

【关键词】 脓毒症 左心室舒张功能障碍 二尖瓣舒张早期血流峰速度 预后

[Abstract] Objective： To explore the factors affecting the prognosis of patients with sepsis. Method： Clinical data of 495 patients with sepsis in the fourth department of Critical Care Medicine of Fujian Provincial Hospital and the Emergency Care Unit of Union Hospital affiliated to Fujian Medical University （general ICU） from January 2013 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the clinical outcome in hospital， the patients were divided into death group （n=204） and survival group （n=291）. Multivariate logistic regression was used to analyze independent risk factors affecting prognosis. Result： Comparison of E， e， platelet count， maximum creatinine， SOFA score， ICU stay， cardiac function grade， abdominal infection， mechanical ventilation， type 2 diabetes and coronary heart disease between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that E， platelet count， ICU stay， abdominal infection， mechanical ventilation， type 2 diabetes and coronary heart disease were independent factors affecting the death of sepsis patients （P<0.05）. Conclusion： E， platelet count， ICU hospitalization time， mechanical ventilation， abdominal infection， coronary heart disease， and type 2 diabetes are independent factors affecting the prognosis of patients with sepsis.

[Key words] Sepsis Left ventricular diastolic dysfunction Mitral valve early diastolic peak velocity Prognosis

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.001

膿毒症是指由宿主对感染的反应失调导致器官功能障碍的一种危及生命的情况，是一种常见的高死亡率综合征[1]。随着潜在感染的治疗，器官灌注的优化是脓毒症治疗的主要手段，包括静脉输液和升压药的使用。心脏是脓毒症受累的重要器官之一，脓毒症患者常发生心肌损伤，并出现舒张和/或收缩功能障碍在内的心功能不全，也是脓毒症患者死亡的重要原因[2]。脓毒症舒张功能障碍与脓毒症患者液体复苏相关，左心室充盈压升高与死亡率密切相关[3-4]。随着血流动力学监测和心脏超声技术的发展，2009年美国超声心动图学会修订了舒张功能障碍的定义，但是由于其测量的复杂性，且危重症患者中经常发生心动过速或心房颤动等心律失常，因此操作测量上常存在一定困难。二尖瓣舒张早期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期运动速度比值（E/e）常用来反映左心充盈压的升高，且在危重症患者中容易测量。根据简化的脓毒症舒张功能分类[5]，本研究旨在探讨脓毒症患者的临床特点影响脓毒症患者预后的因素，为脓毒症患者的预后提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2019年12月福建省立医院重症医学四科及福建医科大学附属协和医院急诊监护室（统称ICU）495例脓毒症患者的临床资料。（1）纳入标准：符合2016年美国重症医学会及欧洲危重医学会最新颁布的脓毒症3.0诊断标准，SOFA评分≥2分（对于基础器官功能障碍未知的患者可疑假设基线SOFA评分为0分）。（2）排除标准：①诊断脓毒症和脓毒性休克后48 h内病死者;②急性冠脉综合征，恶性心律失常;③超声图像不清晰;④晚期恶性肿瘤;⑤心肺复苏术后。依据患者在院临床结局分为死亡组和存活组。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 记录患者年龄、性别、体重指数、合并症等临床资料、实验室检查指标如白细胞计数、血小板计数、血肌酐值、血钾、谷丙转氨酶、感染来源分类、ICU住院时间、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation， APACHEⅡ）、序贯器官衰竭（SOFA）评分以及应用组织多普勒成像技术测定二尖瓣舒张早期血流峰速度（E）、二尖瓣环舒张早期运动速度（e）及E/e等指标。

1.3 观察指标 分析患者的临床资料，根据心功能将其分为心功能正常、收缩功能异常（LVEF<50%）、舒张功能障碍、收缩及舒张功能障碍。根据简化法：e<8及E/e将舒张功能障碍进行分级。舒张功能障碍Ⅰ级：e<8且E/e≤8，舒张功能障碍Ⅱ级：e<8且8

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;符合非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。将单因素分析差异有统计学意义的变量引入二元logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料分析 本研究纳入495例脓毒症患者，其中男276例，占55.8%（276/495），女219例，占44.2%（219/495）;年龄30～87岁，平均（61.69±8.78）岁;气管插管机械通气254例，占51.3%（254/495）;APACHEⅡ评分16～33分，平均（24.38±3.20）分;SOFA评分7～17分，平均（12.27±1.95）分。死亡组204例（41.2%），存活组291例（58.8%）。

2.2 影响脓毒症患者预后的单因素分析 两组E、e、血小板计数、肌酐最高值、SOFA评分、ICU住院时间、心功能分级、腹腔感染、机械通气、2型糖尿病、冠心病比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 影响脓毒症患者预后的多因素分析 对单因素分析中有意义的变量进行多因素分析，其中E、血小板计数、ICU住院时间、腹腔感染、机械通气、2型糖尿病、冠心病是影响脓毒症患者死亡的独立影响因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

既往认为脓毒症致心肌损伤特指心肌收缩功能障碍，然而最近研究显示脓毒症心肌损伤可以表现为不同类型的心功能障碍，如左室舒张功能障碍，左室收缩功能障碍，且不同类型的心功能障碍可相互并存。与脓毒症正常心功能患者相比，左室舒张功能障碍和收缩功能障碍都是脓毒症患者死亡的预测因素[3-6]。笔者根据脓毒症舒张功能的简化分类，依据E/e比值将舒张功能障碍分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。与既往研究报道较一致。

在脓毒症患者中有创测量心脏舒张功能的方法有限。E/e与脓毒症患者左室舒张末期压相关性良好[7]。本研究对心功能分级进行单因素分析，结果发现存活组和死亡组心功能分级比较，差异有统计学意义（P<0.05），但多因素logistic回归分析中未能显示差异有统计学意义，这项研究似乎与新近研究结果相矛盾。笔者考虑导致研究结果不一致的原因可能与本项研究样本量小，病例选择偏倚、心脏超声评估时机、简化版舒张功能定义以及接受治疗等因素相关。

本研究结果显示，E、血小板计数、ICU住院天数、腹腔感染、机械通气、2型糖尿病、冠心病是影响脓毒症患者死亡的独立影响因素（P<0.05）。存活组患者ICU住院时间长于死亡组，分析可能与接受血液净化等因素相关。小型回顾性研究表明，早期开始CRRT可能会改善脓毒症患者AKI的临床结局[8]。然而，对于脓毒性休克和AKI患者CRRT的最佳时机尚无共识[9]。研究发现在脓毒性休克48 h内开始行CRRT治疗会增加死亡率，因此需要进一步研究脓毒症和脓毒性休克情况下 CRRT 的适当时机[10]。有多种合并症的老年患者更易感染脓毒症，其具有更高的死亡率[11-12]。合并冠心病、2型糖尿病多为高龄患者，本研究中年龄≥60岁患者高达316例，老年患者合并症多，脓毒症诱发脏器功能不全尤为明显。脓毒症患者常伴有凝血功能障碍，血小板减少，脓毒症并发DIC的发病机制包括促凝物质上调、抗凝物质下调，以及纤维蛋白溶解机制受损等，其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要[13-14]。腹腔感染是ICU中脓毒症死亡的第二大常见原因[15]。脓毒性休克时肠屏障功能破坏，肠黏膜屏障作为休克早期的受损靶器官之一，内毒素（脂多糖）可能是革兰阴性菌感染炎症反应最重要的触发机制。腹腔感染患者多伴有肠屏障功能破坏，因此可能比其他脏器来源感染病情更危重，内毒素激发了炎性介质的级联反应扩散，炎性介质作用于毛細血管内皮，使血管内皮生理性抗凝血物质减少或功能下降，促凝血机制加强，纤溶系统受损，加剧了凝血过程[16-17]。血小板与多种宿主反应有关，包括细胞因子释放、凝血活化、血管内皮活化和炎症反应，此外还可参与脓毒症器官损伤的发生[18]。目前的研究仍然不知道血小板减少是脓毒症严重程度的原因还是后果以及血小板如何导致脓毒症进展[19]，但是无论血小板减少的原因是什么，研究结果表明严重血小板减少的脓毒症患者预后差、死亡率高[20]。因此腹腔感染、血小板计数减少均能提示其与脓毒症患者预后相关。

綜上所述，E、血小板计数、ICU住院时间、腹腔感染、机械通气、合并高血压、2型糖尿病影响是脓毒症患者死亡的独立因素。本研究未能提示E/e在脓毒症患者合并心功能不全时对预后的影响，需要进一步行大样本前瞻性随机对照试验证实。临床上应早期识别脓毒症合并心功能障碍，并根据其心功能进行有效的液体复苏，避免容量过负荷，可改善患者心肌舒张功能，降低其病死率。

参考文献

[1] Gaieski D F，Edwards J M，Kallan M J，et al.Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States[J].Crit Care Med，2013，41（5）：1167-1174.

[2] Brown S M，Pittman J E，Hirshberg E L，et al.Diastolic dysfunction and mortality in early severe sepsis and septic shock： a prospective， observational echocardiography study[J].Crit Ultrasound J，2012，4（1）：8.

[3] Sanfilippo F，Corredor C，Fletcher N，et al.Diastolic dysfunction and mortality in septic patients： a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2015，41（6）：1178-1179.

[4] Ritzema J L，Richards A M，Crozier I G，et al.Serial Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the detection of elevated directly measured left atrial pressure in ambulant subjects with chronic heart failure[J].JACC Cardiovasc Imaging，2011，4（9）：927-934.

[5] Lanspa M J，Gutsche A R，Wilson E L，et al.Application of a simplified definition of diastolic function in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care，2016，20（1）：243.

[6] Landesberg G，Gilon D，Meroz Y，et al.Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J].Eur Heart J，2012，33（7）：895-903.

[7] Combes A，Arnoult F，Trouillet J L，et al.Tissue Doppler imaging estimation of pulmonary artery occlusion pressure in ICU patients[J].Intensive Care Med，2004，30（1）：75-81.

[8] Carl D E，Grossman C，Behnke M，et al.Effect of timing of dialysis on mortality in critically ill， septic patients with acute renal failure[J].Hemodial Int，2010，14（1）：11-17.

[9] Bagshaw S M，Gibney N.Renal support in critically ill patients with acute kidney injury[J].N Engl J Med，2008，359（18）：1960-1961.

[10] Leedahl D D，Personett H A，Gajic O，et al.Predictors of mortality among bacteremic patients with septic shock receiving appropriate antimicrobial therapy[J].BMC Anesthesiology，2014，14（1）：21.

[11] Fleischmann C，Thomas-Rueddel D O，Hartmann M，et al.Hospital incidence and mortality rates of sepsis[J].Dtsch Arzteblatt Int，2016，113（10）：159-166.

[12] Angus D C，Linde-Zwirble W T，Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States： analysis of incidence， outcome， and associated costs of care[J].Crit Care Med，2001，29（7）：1303-1310.

[13] Iba T，Thachil J.Present and future of anticoagulant therapy using antithrombin and thrombomodulin for sepsis-associated disseminated intravascular coagulation： a perspective from Japan[J].Int J Hematol，2016，103（3）：253-261.

[14] Iba T，Yamada A，Hashiguchi N，et al.New therapeutic options for patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation[J].Pol Arch Med Wewn，2014，124（6）：321-328.

[15] Moss M.Epidemiology of sepsis： race， sex， and chronic alcohol abuse[J].Clin Infect Dis，2005，41（Suppl 7）：S490-S497.

[16] Levi M，Van der Poll T.Coagulation and sepsis[J].Thromb Res，2017，149：38-44.

[17]王力軍.柴艳芬.脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识[J].中华危重病急救医学，2017，29（7）：577-580.

[18] Claushuis T A M，de Vos A F，Roelofs J J T H，et al.Platelet-Dense Granules Worsen Pre-Infection Thrombocytopenia during Gram-Negative Pneumonia-Derived Sepsis[J].Journal of Innate Immunity，2019，11（2）：168-180.

[19] Assinger A，Schrottmaier W C，Salzmann M，et al.Platelets in Sepsis： An Update on Experimental Models and Clinical Data[J].Frontiers in Immunology，2019，10.

[20] Middleton E A，Rowley J W，Campbell R A，et al.Sepsis alters the transcriptional and translational landscape of human and murine platelets[J].Blood，2019，134（12）：911-923.

（收稿日期：2021-08-16） （本文编辑：姬思雨）