基于“久病入络”理论的益气养阴活血通络法治疗糖尿病周围神经病变的临床研究

张丹 李嘉宝 杨蕾 秦延斌

【关键词】 久病入络 益气养阴活血通络法 糖尿病周围神经病变

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of treating diabetic peripheral neuropathy （DPN） by Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo therapy under the guidance of “long diseases entering collaterals” theory. Method： A total of 126 DPN patients admitted to our hospital from October 2019 to October 2020 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into traditional Chinese medicine group and control group， 63 cases in each group. The control group was treated with basic Western medicine， the traditional Chinese medicine group was treated with traditional Chinese medicine for Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo on the basis of the control group， the course of treatment of both groups was 8 weeks. TCM symptom score， blood glucose index， neuroelectrophysiological index and hemorheology index were compared between the two groups before and after treatment， the clinical efficacy of the two groups was observed. Result： After treatment， the scores of TCM symptoms in both groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， limb numbness， limb tingling scores and total score in traditional Chinese medicine group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， comparison of the scores of mental fatigue， shortness of breath， burnout and lazy speech between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. After treatment， FPG， 2 h PG， HbA1c， whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity， plasma viscosity and fibrinogen in the two groups were significantly lower than those before treatment， the above indexes in the traditional Chinese medicine group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the SNCV and MNCV of common peroneal nerve and median nerve in the two groups were significantly higher than those before treatment， the above indexes in the traditional Chinese medicine group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of traditional Chinese medicine group was 92.06%， which was significantly higher than 68.25% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of DPN by Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo therapy under the guidance of the theory of “long illness entering collaterals” can improve the clinical symptoms such as limb numbness and limb tingling， reduce blood glucose， increase the conduction velocity of common peroneal nerve and median nerve， and reduce the whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity， plasma viscosity and fibrinogen.

[Key words] Long disease entering collaterals Yiqi Yangyin Huoxue Tongluo therapy Diabetic peripheral neuropathy

First-author’s address： Northern Theater General Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.021

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作为糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，同时也是糖尿病足发生的重要危险因素。DPN是指糖尿病患者在无其他原因情况下，出现周围神经功能障碍相关的症状和体征。其临床主要表现为肢体疼痛、麻木、灼热或感觉异常、冷热交替感、感觉过敏等其他异常感觉，且常呈对称性，下肢较上肢多见，夜间加重。近年来，随着人们生活水平的提高以及生活方式和饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐年升高。2019年国际糖尿病联盟（IDF）发布的全球糖尿病地图（第九版）中数据显示[1]，我国糖尿病患病人数已达1.164亿，是患病率最高的国家。DPN、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等一系列常见的慢性并发症发病率也随之显著增加，且严重影响人们的日常生活质量。目前西医治疗DPN主要以降血糖及营养神经为主，但效果欠佳[2]。中医药治疗具有辨证治疗、以法论治的优势特点，既往多项研究表明中医药治疗DPN具有较好的效果，且毒副作用少，逐渐被患者接纳和应用[3]。“久病入络”理论是由清代名医叶天士在《临证指南医案》中首次提出[4]，其认为“初病气结在经，久则血伤入络”，在治疗上应遵循“络以通为用”的治疗原则。络脉痹阻是DPN的病机关键，糖尿病日久，耗气伤阴，可酿生瘀血，壅结于肢体络脉，导致气血不通，不通则痛。本研究基于“久病入络”理论，以DPN患者为研究对象，观察益气养阴活血通络法治疗DPN的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月-2020年10月本院收治的DPN患者126例为研究对象。（1）西医诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》：①有明确的糖尿病病史;②确诊糖尿病时或之后出现神经病变;③临床症状及体征符合DPN的表现;④有疼痛、麻木、感覺异常等临床症状，踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查中至少1项异常;若没有临床症状，则5项检查中至少2项异常;诊断为DPN[5]。（2）中医诊断标准参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016年版）》的诊断标准[6]，且辨证分型属气虚血瘀证。临床表现为肢体无力麻木如有蚁行感，四肢末端时有刺痛，尤以下肢为甚，入夜疼痛加剧，神疲气短，倦怠懒言，动则易汗出，腹泻或便秘，舌象为舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉象细涩。（3）纳入标准：①符合上述西医及中医诊断标准;②年龄18～80岁。（4）排除标准：①由其他疾病引起的神经病变，如神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变等颈腰椎病变，脑梗死、格林-巴利综合征;②有严重的动静脉血管性病变，如静脉栓塞、淋巴管炎等;③有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病昏迷等严重糖尿病并发症;④有恶性肿瘤及心、脑、肝、肾等其他系统疾病或伴有精神疾病;⑤妊娠期及哺乳期或计划妊娠妇女;⑥对本方中所含药物有过敏史。依照随机数字表法将患者分为中药组和对照组，各63例。患者自愿加入，签署知情同意书，且研究已通过本院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法 对照组进行西医基础治疗，包括饮食管理，适当运动以及常规的降糖、降压、降脂治疗，同时口服甲钴胺片[生产厂家：卫材（中国）药业有限公司，批准文号：国药准字H20143107，规格：0.5 mg/片]，1片/次，3次/d。中药组在对照组基础上给予益气养阴、活血通络中药治疗，方药组成：黄芪30 g、当归20 g、川芎20 g、赤芍15 g、地龙15 g、红花15 g、桂枝10 g;若上肢病变为主加桑枝10 g、羌活10 g;下肢病变为主加川牛膝15 g、木瓜15 g。水煎服，200 mL/剂，1剂/d，早、晚两次分服。连续治疗8周。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 中医症状评分 治疗前后采用《中药新药临床研究指导原则》相关标准对肢体麻木、刺痛、神疲气短，倦怠懒言等症状进行评分，根据症状的轻重程度分为无（0分）、轻度（2分）、中度（4分）和重度（6分）[7-8]。

1.3.2 血糖检测 治疗前后采集患者静脉血，离心分离获得血清，应用全自动生化分析仪检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.3.3 神经电生理检测 采用肌电图仪检测两组患者治疗前后腓总神经和正中神经的感觉神经传导速度（SNCV）、运动神经传导速度（MNCV）。

1.3.4 血液流变学检测 治疗前后采取患者空腹静脉血，应用血液黏度仪检测全血切黏度（高、低）、血浆黏度、纤维蛋白原。

1.3.5 临床疗效 显效：临床症状和体征基本消失，中医症状总评分下降≥70%，神经传导速度提高>5%;有效：临床症状和体征有所改善，中医症状总评分下降≥30%且<70%;无效：临床症状和体征无明显改善，中医症状总评分下降<30%，神经传导速度提高小于3%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、平均年龄、平均糖尿病病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.3 两组治疗前后血糖比较 治疗前，两组FPG、2 h PG、HbA1c比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组FPG、2 h PG、HbA1c均较治疗前明显下降，且中药组上述指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后神经电生理比较 治疗前，两组腓总神经和正中神经的SNCV、MNCV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组腓总神经和正中神经的SNCV、MNCV均较治疗前明显上升，且中药组上述指标均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组血液流变学指标比较 治疗前，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组全血切黏度（高、低）、血浆黏度、纤维蛋白原均较治疗前明显下降，且中药组上述指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6 两组临床疗效比较 中药组总有效率为92.06%，明显高于对照组的68.25%，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

DPN是指包含脊神经、颅神经及植物神经等周围神经功能障碍的疾病，其中以远端神经病变最具代表性。早期临床表现以感觉神经异常为主，其肢端感觉常呈手套或袜子状分布，且伴随麻木、灼热或发凉，接着肢体会出现刺痛、隐痛或烧灼样痛，晚期则出现肌力及肌张力下降、肌肉萎缩瘫痪等运动神经障碍表现。DPN的发病机制较为复杂，西医认为血糖控制不佳、脂质代谢紊乱、神经营养缺乏、血液微循环障碍等因素皆可导致本病发生[9-10]。中医依据DPN的临床表现将其归属于“消渴痹证”“消渴痿痹”“脉痹”“血痹”等范畴，早在《灵枢·五变第四十六》中就有关于本病的描述“血脉不行……故为消瘅”。《普济方》中云：“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦痛。”明代戴元礼记载其为：“三消久之，精血既亏，或日无所见，或手足偏废如风疾，非风也”[11]。中医认为DPN是在消渴的基础上发展而来，因此阴虚燥热为其发病基础。先天禀赋不足、饮食不节、过食肥甘厚味、过度劳欲等皆为消渴痹证的重要病因。消渴病日久，阴虚热盛，煎熬津液，耗伤气血，导致气血阴阳皆亏。“气为血之帅”，气虚则无力推动血液运行，血不行则成瘀，瘀血阻滞脉络，同时血虚不能濡养脉络，阳气不能达于四肢，引发DPN。

“久病入络”理论虽由清代叶天士提出，但其思想来源于《黄帝内经》，“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”“云之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”，络脉循行遍布全身，是气血运行的通道，协调脏腑内外整体联系，与现代医学的神经组织及微循环类似[12]。叶天士认为“久发、频发之恙，必伤及络。络乃聚血之处，久病必瘀闭”[4]。说明了久病入络多瘀的特点。现代临床上应用其理论指导治疗慢性瘙痒性皮肤病、骨质疏松症、慢性阻塞性肺疾病等均具有较好的效果[13-15]。本研究以“久病入络”为理论基础，以益气养阴、活血通络为基本治则，方中以黄芪为君药，其味甘，性微温，可补气升阳、生津养血，现代药理学研究发现，黄芪中主要含有多糖、黄酮类等化合物[16]，可调节血压、抗氧化应激、保护视网膜神经节细胞、防治糖尿病血管并发症，同时也是治疗DPN的常用药[17]。当归补血活血止痛;川芎为血中气药，具有行气活血、祛瘀止痛之功效;赤芍、红花活血散瘀止痛;地龙为虫类药，可通络除痹，善于走窜;配伍桂枝以补气通阳、温经通络。诸药合用，标本兼治。同时对于上肢病变为主的加用桑枝、羌活通利上肢关节，下肢为主加川牛膝、木瓜，川牛膝通利血脉，引诸药下行，木瓜舒筋活络。

本研究结果显示，治疗后，两组中医症状评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，中药组肢体麻木、肢體刺痛及总评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组FPG、2 h PG、HbA1c、全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原均较治疗前明显下降，且中药组上述指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组腓总神经和正中神经的SNCV、MNCV均较治疗前明显上升，且中药组上述指标均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，中药组肢体麻木、肢体刺痛等症状、血糖、神经电生理及血液流变学指标改善更加明显。中药组总有效率为92.06%，明显高于对照组的68.25%，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后，两组神疲气短、倦怠懒言评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。SNCV、MNCV检测对糖尿病周围神经病变的诊断具有重要意义，其可反映神经髓鞘功能。既往研究表明，DPN患者血糖控制越差，则其异常的可能性越大[18]。DPN作为一种微血管病变，高糖刺激下可使毛细血管内皮增生、基底膜变厚、管腔逐渐狭窄，使神经内膜的微血管处于低灌注状态，导致神经组织缺氧、缺血[19]。瘀血内阻会使血液黏度增加，血液速度减慢。益气养阴活血通络中药可以通过降血糖、提高神经传导功能及降低血液黏度，从而改善症状，达到治疗效果。

本次研究结果丰富了“久病入络”的理论内涵，为其指导治疗DPN提供了临床依据。

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（收稿日期：2021-08-02） （本文编辑：姬思雨）