大脑中动脉、肾动脉及心脏血流指标与胎儿宫内窘迫严重程度的关系研究

严玉玲 王琳 曹晓焱

【关键词】 大脑中动脉 肾动脉 心脏血流指标 胎儿宫内窘迫

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between middle cerebral artery （MCA）， renal artery （RA） and cardiac blood flow indexes and the severity of fetal distress. Method： From January 2017 to February 2020， 100 pregnant women with regular prenatal examination in our hospital and definite diagnosis of fetal distress after delivery were selected as the experimental group， and another 100 pregnant women with regular prenatal examination and normal delivery in our hospital during the same period were selected as the control group. The resistance index （RI）， pulse index （PI） and the ratio of peak systolic velocity to end diastolic velocity （S/D） of MCA and RA were compared between two groups; The cardiac blood flow parameters of two groups were compared， including velocity time integration （VTI）， fetal heart rate （FHR） and cardiac output （CO）. At the same time， the above parameters of fetus with different degree of fetal distress were compared in the experimental group . Result： RI， PI and S/D of MCA in the experimental group were lower than those in the control group， while RI， PI and S/D of RA in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. RI， PI and S/D of MCA and RA in mild fetal distress of the experimental group were lower than those of moderate and severe fetal distress， RI， PI and S/D of of MCA and RA in moderate fetal distress were lower than those of severe fetal distress， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VTI×FHR and CO of MCA and RA inthe experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The VTI×FHR and CO of MCA and RA in mild fetal distress of the experimental group were higher than those of moderate and severe fetal distress， VTI×FHR and CO of MCA and RA in moderate fetal distress were higher than those of severe fetal distress， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The blood flow parameters of middle cerebral artery， renal artery and heart in the fetus with intrauterine distress are significantly different from those in the normal fetus， and the differences are obvious in different severity， which can be used as an important reference index for the diagnosis and treatment of intrauterine distress.

[Key words] Middle cerebral artery Renal artery Cardiac blood flow index Fetal distress

First-author’s address： Futian District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518048， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.010

胎儿宫内窘迫是指胎儿因各种疾病导致缺氧危及胎儿健康和生命的综合征，严重者可遗留神经系统后遗症或者发生胎儿、新生儿死亡，是当前剖宫产的主要适应证之一[1-2]。胎儿宫内窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。造成胎儿宫内窘迫主要包括母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输交换障碍以及胎儿自身疾病的因素[3]。近年来，随着国家政策的放开，人工辅助生育技术越来越普及，以及环境污染、药物滥用等问题日益严重，使得胎儿宫内窘迫的发生率呈逐年上升趋势[4]。沈立新[5]研究表明，胎儿发生宫内缺氧时，使其动脉血流再分配，孕妇和胎儿可发生一系列适应性改变，最终使胎儿血流动力学模式的改变。此次研究选取2017年1月-2020年2月于本院就诊且经产后明确诊断为胎儿宫内窘迫的75例患儿，分析胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、肾动脉（renal artery，RA）及心脏血流指标与胎儿宫内窘迫严重程度的关系，旨在通过血流参数的变化快速准确地评估宫内缺氧情况，从而早期诊断，合理治疗，降低胎儿宫内窘迫并发症发生率，预防胎儿宫内窘迫的发生、发展，为临床研究提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2020年2月于本院规律产检且经产后明确诊断为胎儿宫内窘迫的孕妇100例作为试验组，另选取同时期于本院规律产检并正常分娩健康正常胎儿的孕妇100例为对照组。纳入标准：入组孕妇均为单胎、头位妊娠;年龄23～35岁;月经规律，末次月经明确。排除标准：慢性疾病或妊娠期合并症;过期妊娠或胎位不正;新生儿为窒息、先天性心脏病、脑积水、肺炎、脊柱裂、先天性畸形等。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 使用GE公司生产的E8型彩色多普勒超声检测仪，探头频率3.5～5.0 MHz，结合产科及心脏有关软件测量胎儿MCA、RA及心脏血流指标的相关参数。其中MCA、RA相关参数指阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulse index，PI）及收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）;心脏血流参数主要包括主动脉及肺动脉收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、流速时间积分（velocity time integration，VTI）、根部直径（D）及胎心率（fetal heart rate，FHR）、心输出量（cardiac output，CO）。孕妇均取平卧位，将探头置于患者腹部。所有胎儿血流频谱测量取样时间不超过1 min，连续测量3次，取3次测量平均值，至少获得3～5个连续满意频谱后冻结图像，如果胎动频繁，胎儿体位受限，孕妇仰卧位不适感严重，使频谱取样效果不理想时，嘱孕妇稍事休息或隔天再进行。

1.3 观察指标及评价标准 分析各组MCA、RA的RI、PI及S/D比值，心脏大动脉血流参数中的CO=每搏量（SV）×FHR=π[肺动脉根部直径（D）/2）]2×VTI×FHR，RI=（PSV-EDV）/PSV。胎儿宫内窘迫诊断标准参考《妇产科学》[5]，胎心率异常：胎心率≤120次/min或≥160次/min;胎心異常：胎心检测无反应，出现胎动后胎心率有明显的加速;胎动异常;羊水异常：羊水指数在8 cm以下，或污染程度在Ⅱ级以上;围生儿结局：早产、低体重或胎死宫内。合并两条以上即可诊断为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫严重程度分为轻、中、重度，轻度：胎心加速，羊水污染程度为Ⅱ级，产后1、5 min新生儿Apgar评分7分以上;中度：胎心率减慢至100～120次/min，羊水污染程度为Ⅱ级，产后1、5 min新生儿Apgar评分4～6分;重度：胎心率<100次/min以下，羊水污染程度为Ⅳ级，产后1、5 min新生儿Apgar评分≤3分[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计学分析，符合正态分布且方差齐的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 试验组胎儿出生后确诊为轻度宫内窘迫45例（45.00%），中度32例（32.00%），重度23例（23.00%）。两组孕妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组及试验组不同程度胎儿宫内窘迫患儿MCA、RA的RI、PI及S/D比较 试验组胎儿MCA的RI、PI及S/D均低于对照组，而RA的RI、PI及S/D均高于对照组，两组比较均有统计学意义（P<0.05），见表2。试验组轻度胎儿宫内窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于中、重度胎儿宫内窘迫，中度胎儿宫内窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于重度胎儿宫内窘迫，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组及试验组不同程度胎儿宫内窘迫患儿心脏血流参数比较 试验组MCA、RA的VTI×FHR及CO值均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。试验组轻度宫内窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明显高于中、重度胎儿宫内窘迫，中度胎儿宫内窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明显高于重度胎儿宫内窘迫，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

新生儿出生窒息常与胎儿宫内窘迫有关，围生期胎儿死亡及其神经系统后遗症的重要原因都与胎儿宫内窘迫、出生窒息有关，胎儿宫内窘迫是围产儿死亡的首位原因[7-8]。有关研究显示，反应胎儿血流动力学循环的重要指标为阻力指数及血流速度[9]。胎儿宫内缺氧时会发生代谢性酸中毒，代谢性酸中毒经常伴随高钾血症，高钾血症可以对心脏细胞的功能产生抑制作用，使心脏的收缩功能大大减弱，影响心脏功能。因此，当发现胎儿宫内窘迫时，进行多普勒超声检查，可以比较客观地观察到心脏血流动力学参数，及时发现异常情况[10-12]。郑路路等[13]通过研究胎儿血流动力学变化的特点，发现胎儿缺氧表现出较强的自律能力，通过血管收缩和舒张的变化，血流分布明显不同于正常胎儿腹部器官、外周血管和胎盘的阻力增加，血供减少;相反，颅内血供相对稳定增加，有效保障脑组织的血流量，保护脑系统。MCA供应大脑约80%的血流，在缺氧状态下，胎儿自身的“脑保护效应”使得全身血流重新分配，优先供给大脑[14-17]。因此，当胎儿发生宫内缺氧时，机体代偿功能异常，使胎儿的血液再分配，如对大脑、心脏等重要器官的血供增加，导致血管舒张，阻力降低。为了保证重要器官的营养供应，RA等周围血管血管收缩，RI增加，这种胎儿缺氧时血流动力学变化的特点被称为“血液再分配现象”[18-20]。CO即每分钟输出量的简称，指一侧心室每分钟射出的血量，左、右心室的CO基本相等，是衡量心肺功能的重要指标[19]。

本研究发现，试验组胎儿MCA的RI、PI及S/D均低于对照组（P<0.05），而RA的RI、PI及S/D均高于对照组（P<0.05）;试验组轻度宫内窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于中、重度胎儿宫内窘迫，中度胎儿宫内窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于重度胎儿宫内窘迫（P<0.05）。试验组MCA、RA的VTI×FHR及CO均明显低于对照组（P<0.05）。试验组轻度宫内窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明显高于中、重度胎儿宫内窘迫，中度胎儿宫内窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明显高于重度胎儿宫内窘迫，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，胎儿宫内窘迫MCA、RI及心脏血流参数均明显不同于正常胎儿，且不同严重程度宫内窘迫胎儿的差异明显，可作为胎儿宫内窘迫诊治的重要参考指标。可以通过检测胎儿心脏主动脉、肺动脉以及MCA、RA的动脉血流频谱，判断胎儿宫内窘迫的程度，是一种简单无创、方便快捷并可行的方法，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2021-05-14） （本文编辑：程旭然）