高益民教授治疗胃黏膜肠上皮化生经验

王文娟 高 琦

1.首都医科大学中医药学院中医基础学系，北京 100069；2.高益民名老中医工作室北京龙华中医门诊部分站，北京 100006

胃黏膜肠上皮化生是指肠型上皮细胞取代胃黏膜上皮细胞的病理过程[1]。目前学术界普遍认为，胃黏膜肠上皮化生属于正常胃黏膜-慢性非萎缩性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃黏膜肠上皮化生-异型增生-肠型胃癌这一肠型胃癌发生模式的中间阶段，为癌前病变[2-3]。因此早期治疗胃黏膜肠上皮化生，阻止其进展、恶化，是预防胃癌的有效措施[3-4]。高益民教授、主任医师，首都国医名师，全国第3、5 批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证60 余载，擅长治疗内、外、妇科疑难杂症，在治疗胃黏膜肠上皮化生方面积累了丰富的经验。

1 病因病机

胃黏膜肠上皮化生一般是在各类慢性胃炎的基础上出现的病理改变，因此对其病因病机的认识不能离开原发病。目前已知，引起各类慢性胃炎的病因，既有外因，如感受外邪、用药不当等，又有内因，如饮食失宜、劳倦过度、内伤七情、年老体衰等[5]。高教授认为，无论外感病因还是内伤病因，均可导致肝脾胃失和，纳运失调，中焦气机升降失常，进而产生气滞、湿阻、食积、痰饮、湿热、火郁、瘀血诸郁，郁久则化生浊毒，进一步损伤人体正气，因此“脾胃不和，正虚毒蕴”是胃黏膜肠上皮化生的基本病机。

2 治则治法

2.1 早期干预，既病防变

高教授认为胃黏膜肠上皮化生既然属于癌前病变，有恶变的倾向，就应根据中医“治未病”原则，进行早期干预，以防止其进一步发展。结合多年来的诊治经验，高教授认为采用中药进行干预能有效改善患者脾胃症状，并有效阻止甚至逆转肠上皮化生的病变进程，从而防止其进展为胃癌。

2.2 辨证与辨病相结合

高教授指出，胃黏膜肠上皮化生患者临床上既有脾胃系统症状，又伴有病理上的胃黏膜肠上皮化生改变，治疗时既要辨证治疗脾胃系统诸症，又要辨病治疗以逆转胃黏膜肠上皮化生，因此应将辨证治疗与辨病治疗相结合。

辨证治疗脾胃病：脾与胃经络上互为表里，两者一阴一阳，一升一降，一燥一润，功能上相互为用，故脾胃为病可相互影响。另外，脾胃升降受肝疏泄调节，若脾胃升降失常则可影响肝之疏泄。脾与肾方面，肾阳温煦脾阳，脾又输精于肾，两者相互温煦、相互资助。因此高教授在治疗脾胃病时，主张“察其阴阳，知其升降，明其补泄”，抓住脾胃功能的要点，协调脾胃与各脏的关系，达到治病求本的目的[6]。常以经验方“健脾和胃饮”进行加减，该方组成：生黄芪30 g、白术10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、半夏10 g、黄连3 g、吴茱萸10 g、白及10 g、白芍15 g、三七粉3 g、白屈菜10 g、甘草5 g，功效健脾益气、和胃安中，适用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等以脾胃不和证为主者。方中黄芪健脾益气为君药。白术、陈皮一个健脾燥湿，一个理气和胃，两者相伍可使脾升胃降，气机升降协调，有调理脾胃之功；吴茱萸、黄连一热一寒，可清肝泻火，制酸降逆，临床使用时需根据寒热灵活增减两者药量比例，是为臣药。茯苓健脾渗湿，半夏燥湿化痰，和胃降逆，白芍养血柔肝，配甘草缓急止痛，白及收敛生肌，三七活血止血止痛，白屈菜消肿止痛，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减法：肝郁化热者，加柴胡、香附、黄芩、郁金等疏肝清热；苔白厚腻、腹胀者，加厚朴、藿香、佩兰等芳香化湿、理气消胀；嗳气、呃逆、呕恶者，加竹茹、枳实（壳）、旋覆花等理气化痰降逆；纳少、纳呆者，用鸡内金、山楂、莱菔子、神曲等消食开胃；胃痛明显者，加金铃子散、徐长卿、夏天无等止痛；伴胃黏膜糜烂出血者，加海螵蛸、血余炭、仙鹤草、丹皮、赤芍、生地、地榆、槐花等化瘀止血、凉血止血；脾虚明显者，加太子参、党参健脾益气，加葛根、升麻以提升清阳，“升中寓补”以加强补气功效；兼胃阴不足者，加元参、麦冬、生地、五味子、石斛等养阴增液，加当归、白芍、阿胶珠、丹参、鸡血藤等养血活血。

辨病治疗胃黏膜肠上皮化生：高教授采用玉屏风散加陈皮、甘草、白屈菜、冬凌草作为治疗胃黏膜肠上皮化生的基本方。方中黄芪为君，健脾益气发挥扶正作用；白术、陈皮、防风疏肝健脾和胃为臣，协调中焦脾胃升降；白屈菜、冬凌草为佐，清热解毒、利湿化痰、活血止痛，起祛邪解毒作用；甘草为使，既健脾益气，又清热解毒，还调和诸药。

2.3 扶正祛邪兼顾

胃黏膜肠上皮化生为癌前病变，高教授认为在治疗上可借鉴中西医诊治肿瘤的思路。现代医学治疗肿瘤，虽然因肿瘤不同而手段方法各异，但靶向治疗和免疫治疗是近年来肿瘤治疗的两大方向[7]。靶向治疗主要是针对肿瘤，以杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞增殖，防止其转移、复发为目的。免疫治疗主要是针对机体免疫系统，以提高机体免疫系统对肿瘤细胞的识别、杀伤能力为目的。中医认为，肿瘤发病的基本病机是“正不胜邪，癌毒内生，正虚为本，邪实为标”，治疗上既要扶助正气以治本，又要祛邪解毒以治标[8]。高教授指出中西医在治疗肿瘤的基本思路上是相通的，均注意从正邪两个方面来论治，因此中药干预胃黏膜肠上皮化生也要遵循这一思路，扶正祛邪兼顾。

扶正方面，高教授主张要顺应脾胃的生理特点，注重升清健脾并和降胃气，同时还要辨别气血阴阳虚损的程度来调整用药。高教授常采用玉屏风散作为扶正的基础方。玉屏风散是高教授临证经常使用的方剂，他认为玉屏风散组方十分精妙。对表虚不固者，该方健脾益气固表，祛风而不留邪；对体内有湿者，该方又能健脾祛湿利水。此外，该方肝脾肺同调，适用范围较广[9]。近年来药理研究显示，玉屏风散能发挥免疫调节作用，可调节机体特异性与非特异性免疫[10-11]。如果脾虚明显，高教授还常合用四君子汤以加强健脾益气作用；阴血亏虚者，则常合用四物汤、当归补血汤、生脉饮、增液汤等。

祛邪方面，高教授主张要分辨气滞、瘀血、食积、湿阻、痰饮、湿热等病邪而予以相应治疗，以协调脾胃气机升降，具体用药如前面辨证治疗脾胃病中已述及。此外，高教授强调“诸邪郁久而化生浊毒”是导致胃黏膜肠上皮化生的重要因素，因此治疗上还应注重解毒化浊，常使用白屈菜、冬凌草、龙葵、草河车、连翘、蒲公英等中药。其中白屈菜苦、凉，归肺、胃经，可清热解毒、缓急止痛、止咳平喘、利尿，药理研究显示该药含有多种生物碱，如白屈菜碱、白屈菜红碱等，可抑制肿瘤细胞增殖、侵袭，促进其凋亡[12-13]。高教授提到白屈菜虽属罂粟科，但无成瘾性，尤其适用于以胃脘痛为主症的胃黏膜肠上皮化生患者。冬凌草苦甘、微寒，有清热解毒、活血止痛功效，有效成分冬凌草甲素可通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤侵袭和转移等起到抗肿瘤作用[14-15]。高教授认为冬凌草常用于治疗消化系统肿瘤，因此用于治疗胃黏膜肠上皮化生非常适合。龙葵味苦、微甘，性寒，可清热解毒、活血化瘀、利水消肿、止咳化痰，有效成分龙葵碱可抑制胃癌、结肠癌等肿瘤细胞增殖并促进其凋亡[16-17]。草河车（又名重楼）味苦、微寒，可清热解毒、消肿止痛、息风定惊，实验研究显示该药能抗胃溃疡，有效成分重楼皂苷对胃癌、胰腺癌、结肠癌等消化系统肿瘤细胞具有抑制增殖、迁移与侵袭，促进自噬等作用[18-21]。连翘苦、微寒，可清热解毒、消肿散结、疏散风热，具有广谱抗肿瘤活性[22-23]。蒲公英性味苦甘、寒，归肝、胃经，可清热解毒、消肿散结、利尿通淋，实验研究表明其有效成分蒲公英甾醇在胃炎、肠炎等疾病中均表现出显著疗效，对肿瘤亦有抑制作用[24]。总之，上述诸药在药理上均证实具有明确的抗肿瘤活性。中医认为肿瘤的发生、发展与“气滞、血瘀、痰湿、热毒”等因素密切相关[25-26]。上述诸药除清热解毒功效外，还兼具活血、利湿、化痰、散结等作用，与肿瘤的中医病机十分契合。

3 验案举隅

患者，女，61 岁，2019 年1 月27 日初诊。自诉咽喉至胃脘部灼烧感3 年。2018 年9 月4 日北京大学第一医院胃镜及病理报告示：胃窦轻度胃炎，伴中度肠化，黏膜肌增生。现小腹至胃脘部胀痛，嗳气频，食欲差，纳食不香，疲乏无力，大便时干时溏，排便无力，体重下降。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：慢性胃炎伴中度肠化；中医诊断：痞满；中医辨证：脾胃不和、毒热内蕴。治法：健脾和胃、理气开胃、清热解毒；处方：生黄芪30 g、炒白术10 g、防风10 g、陈皮10 g、厚朴10 g、莱菔子10 g、鸡内金10 g、黄连5 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龙葵10 g、生甘草5 g，14 剂，水煎服。

2019 年2 月19 日二诊：服药后自觉胃部灼热感好转，食欲改善，嗳气减少，现小腹气窜，失眠不易入睡，疲倦乏力，便溏日2 次。舌淡红，苔薄白乏津，脉沉弦细。处方：生黄芪50 g、炒白术10 g、防风10 g、陈皮10 g、厚朴10 g、莱菔子10 g、鸡内金10 g、炒山楂5 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龙葵10 g、生甘草5 g，14 剂，水煎服。

2019 年3 月24 日三诊：服药后偶有嗳气，饥饿感已有，可吃软食，自觉下胸部阵发性灼热感，大便日1 次，口干眼涩，偶有口苦。舌淡红，苔薄白乏津，脉沉弦细。处方：生黄芪50 g、炒白术10 g、防风10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、五味子5 g、厚朴10 g、莱菔子10 g、鸡内金10 g、炒山楂5 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龙葵10 g、生甘草5 g，14 剂，水煎服。

2019 年4 月23 日四诊：服药后体重增加，轻微嗳气，受刺激而易精神紧张，自觉咽部至胃部反酸伴辛辣灼热感，口苦，眼干涩，眼眶疼痛，脑鸣耳鸣，大便有排不尽感，入睡困难。舌淡红，苔薄白，脉沉弦细。处方：生黄芪30 g、炒白术10 g、防风10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、竹茹10 g、炒白芍10 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、生甘草5 g，14 剂，水煎服。

2019 年5 月28 日五诊：药后嗳气、睡眠好转。现无饥饿感，食纳可，心下有灼热感，大便溏日2～3 次，晨起有排不尽感，脑鸣于紧张时发作。处方：生黄芪50 g、炒白术10 g、防风10 g、厚朴10 g、鸡内金10 g、升麻10 g、川芎10 g、炒白芍10 g、海浮石10 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龙葵10 g、生甘草5 g，14 剂，水煎服。

2019 年8 月11 日六诊：2019 年8 月5 日胃镜及病理复查：慢性非萎缩性胃炎，（胃窦部）表浅胃黏膜中度慢性炎症，（胃角）轻度慢性胃炎。已服药6 个月，复查示胃黏膜肠上皮化生消失。近期蚊子叮咬后出现过敏性皮炎，双眼睑水肿。处方：生黄芪50 g、炒白术10 g、防风10 g、陈皮10 g、白芍10 g、炒山楂5 g、吴茱萸5 g、黄连5 g、五味子5 g、生石膏30 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、生甘草5 g，28 剂水煎服。

按语：患者初诊时病史已有3 年，见纳食减退、体重下降、乏力、排便无力等脾气虚症状，脘腹胀、嗳气等胃肠气滞症状，气郁日久化热，随胃气上逆，故见咽喉至胃脘部灼烧感。辨证为脾胃不和、毒热内蕴。方中生黄芪健脾益气为君，炒白术、防风、陈皮疏肝健脾和胃为臣，厚朴、莱菔子理气消胀，鸡内金消食开胃，黄连、龙葵、白屈菜、冬凌草清热解毒，共为佐药；生甘草调和诸药，为使。二诊时患者胃脘部灼热感好转，食欲改善，嗳气减少，因便溏明显，故原方去黄连，加炒山楂以消食开胃。三诊时患者出现下胸部阵发性灼热感，口干眼涩，偶有口苦症状，故上方去陈皮，加柴胡、黄芩、五味子以疏肝清热、养阴生津。四诊时患者因受刺激而精神紧张，病情出现反复，见轻微嗳气，咽部至胃反酸灼热感、口苦，眼干涩、脑鸣耳鸣、入睡困难，大便有排不尽感等，方中仍以黄芪健脾益气为君，臣药在防风、炒白术、陈皮健脾和胃基础上加柴胡、黄芩、竹茹以疏肝清热和胃，茯苓、炒白芍、白屈菜、冬凌草渗湿、养阴、清热解毒共为佐药，生甘草调和诸药为使。五诊时患者睡眠好转，紧张时则脑鸣，食欲不佳，心下有灼热感，故上方去柴胡、黄芩、竹茹、茯苓，加鸡内金、厚朴、升麻、川芎、海浮石、龙葵以加强消食开胃、升清活血、清热散结功效。六诊时患者已无明显胃部不适，复查胃镜及病理为慢性非萎缩性胃炎，中度肠化已消失，处方在巩固疗效的基础上对症用药。此病例是高教授辨病与辨证相结合、扶正祛邪兼顾治疗胃黏膜肠上皮化生的典型案例。在半年多治疗期间，高教授针对肠上皮化生的中药基本不变，以守方为主，从而有效逆转了胃黏膜肠上皮化生；同时还结合患者临床症状，以健脾和胃饮为基础方辨证加减用药，故患者脾胃诸症也得到明显改善。此外还需要强调的是，治疗过程中医患配合，患者依从性好，能坚持服药、定期复查也是取效的不可忽视因素之一。

综上所述，高教授认为造成胃黏膜肠上皮化生的病因既有外因又有内因，“脾胃不和，正虚毒蕴”是其基本病机。对于胃黏膜肠上皮化生，应按照中医“治未病”原则进行中药早期干预，以防止其进展。治疗上要注意辨病与辨证相结合。辨证治疗慢性胃炎，以经验方健脾和胃饮为基础方，根据患者的临床症状随症加减；辨病治疗胃黏膜肠上皮化生，以玉屏风散加陈皮、甘草、白屈菜、冬凌草为固定方，贵在守方。此外，治疗过程中要始终贯穿扶正祛邪原则，根据患者正邪的具体情况随时调整用药。