接纳承诺疗法在部队官兵健康维护中的应用

陈华亮，蔡亦李，张婉莉，蔡刘阳，吴杨芳,周玲君

(1.海军军医大学基础医学院,上海 200433；2.解放军东部战区空军医院普外科，南京 210000;3. 海军军医大学护理系,上海 200433)

部队官兵良好健康状态是巩固和提高部队战斗力的基础，部队官兵健康维护是军队卫生机构医务人员的职责所在，不仅包括治疗官兵躯体上的疾病，也需要维护官兵精神和社会适应的健康状态。由于官兵日常训练量较大，健康维护意识较薄弱，慢性躯体疾病甚至心理问题往往没有得到良好的处置[1]。国外学者将接纳承诺疗法应用于军队人员，制定相关的认知行为训练课程，对慢性疼痛、创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁症等进行治疗，取得较好效果；国内也有学者在普通人群中开展接纳承诺疗法的应用研究，但用于军队人员并不多见。因此，将接纳承诺疗法更好地应用于军队人员，促进官兵健康具有重要意义。本文综述接纳承诺疗法的心理病理模型、接纳承诺疗法在外军健康维护中的应用，以期为我军应用接纳承诺疗法提供参考，做好部队官兵健康维护工作。

1 接纳承诺疗法的心理病理模型

接纳承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是通过接纳与正念、认知解离、承诺与行为改变过程以及灵活多样的治疗技术，来提高心理灵活性，帮助来访者投入有价值、有意义的生活，是第三代认知行为疗法的代表[2-4]。接纳承诺疗法是20世纪90年代逐渐兴起，最初由来自内华达州大学Hayes博士及其研究团队创立[5]。目前接纳承诺疗法在临床医疗、高校教育、职业管理等领域应用广泛，针对癌症患者[2]、PTSD患者[6]、大学生心理健康[7-8]、护理职业倦怠人群[9]、即将重返工作的住院患者[10]，均有研究证实接纳承诺疗法的显著疗效。接纳承诺疗法认为人类心理问题是由六大基本过程导致的，进而提出心理病理模型[11-12]，具体包括：经验性回避(experiential avoidance)、认知融合(cognitive fusion)、概念化过去与恐惧化未来的主导 (dominance of the conceptualized past and feared future)、依恋于概念化自我(attachment to the conceptualized self)、缺乏明确的价值观(lack of values clarity)、不动、冲动或持续回避 (inaction，impulsivity，or avoidant persistence)。经验性回避是人们试图改变其所厌恶的个体内在经验的形式或频率以及引发它们的情境现象[13]。当某个人行为是僵化的并更多地受到语言网络，而不是所体验到的环境结果的影响时，认为出现认知融合[14]。即使调控心理问题的外在资源正在增加，但是经验性回避和认知融合、痛苦的普遍性等也会限制心理灵活性，将自己的行为局限在自己的思维内容中，导致心理僵化[15]。接纳承诺疗法主要针对这六个问题，提出核心治疗过程，有效解决患者的心理问题及提升适应能力[16]。

2 接纳承诺疗法在外军健康维护中的应用

2.1 提高肥胖军人体能状态 促进体重管理Reyes-Guzman等人[17]研究发现，美国现役军人合并肥胖和超重患者逐年增多，并且对其健康、敏捷度、生活积极性产生影响。Afari 等人[18]在美国海军官兵中，针对肥胖症受试者制定为期8周的接纳承诺疗法系列课程，结果提示在体重和体能改善的同时，也提高作战能力和集体幸福感。Lillis等人[19]研究发现，即使是向近期完成减肥计划的参与者，提供为期 1 天的简短接纳承诺疗法培训，也显著影响3个月随访时的结局，包括体重管理、体重病耻感和生活质量的改善。

2.2 促进军人疼痛管理 降低疼痛程度接纳承诺疗法在疼痛管理中的应用较为广泛，Dindo等人[20]的研究提示，对存在疼痛的现役军人实施为期1天的接纳承诺疗法，其疼痛干扰程度减低。Vowles等人[21]对正在使用阿片类药物的慢性疼痛军人，构建12个疗程的接纳承诺疗法治疗方案，每周进行1次，每次90分钟，结果显示疼痛灾难化水平降低，阿片类药物的使用频率降低，表明接纳承诺疗法对军人疼痛管理具有积极意义。

2.3 弱化诊断标签 聚焦疾病治疗和康复跨诊断治疗的核心是“去诊断化”，治疗着重于不同患者的共性问题，将诊断标签弱化，对不同诊断的患者采取同一种认知行为治疗方案，使患者的注意力从疾病本身转移到治疗和康复中[22-23]。Lang等人[24]的研究中，将参与阿富汗和伊拉克冲突，患有PTSD、焦虑症、抑郁症和适应障碍的158名退伍军人和20名现役军人，统一采用时间为6～10周、包含12项治疗步骤的接纳承诺疗法，进行跨诊断取向治疗，结果显示参与人员症状减轻，证实接纳承诺疗法对于高水平、共病军人团体的良好效果。Dindo等人[20]的研究，也证实接纳承诺疗法作为一种跨诊断干预模式，在精神健康问题和疼痛共病的军人中，通过针对关键的共同因素，特别是基于回避的应对，解决军人面临的一系列心理社会和行为相关问题。

2.4 提高军人心理灵活性 促进精神卫生保健心理灵活性是指主体对变换的外界环境心理及行为上的反应状态。Reyes等人[25]通过接纳承诺疗法手机软件，对患有PTSD的大学生退伍军人进行为期2周的接纳承诺疗法练习，结果显示促进受试者的心理灵活性，减轻其症状。Bomyea等人[26]对患有创伤性脑损伤的退伍军人进行12次、每周一次、每次1小时的接纳承诺疗法训练，结果表明受试者均可以从精神卫生保健中获益，对脑震荡后症状和精神健康相关功能得到适度改善。Udell等人[27]组织新兵进行2周6个疗程的接纳承诺疗法训练，结果显示使用该计划可以帮助新兵从受伤中恢复，并顺利通过新兵的体能训练要求，减少非战斗减员。

3 借鉴与改进

3.1 推进训练模式创新 制定本土化训练计划军队卫勤医疗保障模式由单纯诊疗模式向全维健康模式转变，健康管理工作将会不断细化、专业化[28]。接纳承诺疗法主要以国外军队实施为主，由于文化背景和军事背景的不同，尚需要通过科学的验证和评估，制定适合我军的接纳承诺疗法训练规划。同时针对不同军兵种的日常训练特点、训练时间和训练周期，接纳承诺疗法的训练计划应进行适应性调整，以满足官兵完成一日生活制度之余，进行接纳承诺疗法训练的可行性，并使效果最大化。国外训练计划中，不论每周进行一次训练一共12周的接纳承诺疗法，还是进行为期两周训练密集的接纳承诺疗法，均需要根据官兵的不同情况进行修改制定，并通过实践检验其在健康维护中的效果。

3.2 健全军医服务保障体系 实施跨诊断取向治疗军队基层健康管理逐渐向多元化发展，医疗保障模式已无法满足官兵日益增长的健康服务需求[29]。军事训练是我军的中心工作，不仅包括体能上的训练，也需要进行心理训练，同时也要做好训练伤治疗和康复工作，才能更好地确保军队训练、演练的进行[30]。我军集训较多，通常训练强度大，训练时间长，训练人数多，比如：新兵入伍训练、500公里拉练、海训，以及包括其他特殊队伍专业的训练等。对于集训中出现训练伤引起的疼痛、心理问题并存的情况，可以考虑采取跨诊断取向治疗，弱化诊断标签，统一进行接纳承诺疗法训练，使集训人员将注意力从本身的伤痛或不良情绪转移到治疗和康复中，使其更快更好地恢复正常工作训练。

3.3 培养相关专业人才 探索官兵心理灵活性基层部队官兵健康理念相对滞后，整体健康状况不容乐观[31]。在广大官兵中，心理灵活性可能是多重生活领域的活动和平衡，涵盖认知的、行为的、情感的和生理等方面[32]。下一步，尚需要不断探索部队官兵的心理灵活性概念和内涵，在此基础上形成相应的心理训练方案。心理训练如：正念减压训练、接纳承诺疗法等，需要专业人员进行，我军基层卫生人员较难达到实施心理训练的水平，无法采用相关心理技术。因此，应充分重视相关专业人才的培养，提高其熟练掌握相关理论技术的能力，并探讨接纳承诺疗法等技术的实施，将心理训练与军事训练整合在一起，共同促进部队官兵的身心健康。