针灸治疗术后气虚血瘀证的临床验案举隅

吴江林，王 敏，徐文昊，张文云

（天津中医药大学研究生院，天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

术后气虚血瘀证是临床上常见的病证。笔者的导师王敏主任通过多年的临床实践发现，人体气血失调是导致气虚血瘀证发生发展的重要因素。而术后患者形成气虚血瘀证又有其独特的发病机制。王敏认为，进行手术造成的刀刃创伤会损伤人体的气血和筋脉，导致气血亏虚、气机升降出入失常，从而可引发瘀浊内停。术后耗伤气血，脾胃虚弱，运化无力，气血化生无源，筋脉失于濡养，可致机体气血亏虚，从而形成气虚血瘀之证。《血证论·阴阳水火气血论》中说：“运血者，即是气。”可见，气的充盛，气机调畅，是血液正常运行的基础，即所谓气行则血行。故在气虚血瘀证的临床治疗中，王敏重视调补气血，调理气机，并常辅以养血活血，进而调节人体全身气血，激发人体正气，促进机体自我调节能力的恢复。

1 验案举隅

1.1 术后尿潴留

患者，女，69岁，2020年8月24日初诊。主诉：小便不利1月余。现病史：患者于2020年7月行痔疮手术后出现小便不利，后于当地某西医院就诊，查泌尿彩超示：残余尿量435 mL，提示残余尿量增多。考虑为术后尿潴留，建议行导尿术，患者拒绝。8月24日至我科就诊，刻证：小便不利，尿不尽，夜间尤甚，小腹部胀满，双下肢水肿（+），纳呆，寐差，大便溏，舌暗、边有齿痕、苔白，脉细弱。西医诊断：术后尿潴留。中医诊断：癃闭，气虚血瘀证。治以益气健脾利水、活血化瘀通络之法。取穴：脾俞穴、三焦俞穴、秩边穴、膀胱俞穴、中极穴、气海穴、关元穴、水道穴、血海穴、阴陵泉穴、足三里穴、三阴交穴。针刺操作：协助患者取俯卧位，常规消毒其局部皮肤，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针点刺其脾俞、肺俞、肾俞、膀胱俞等穴（针刺深度5～10 mm，不留针）；协助患者取仰卧位，直刺其中极穴、关元穴、气海穴、水道穴、足三里穴等穴，针刺深度10～20 mm，随后直刺其血海穴、阴陵泉穴、三阴交穴等穴，针刺深度10～15 mm。上述腧穴针刺得气后以提插补泻之补法运针。艾灸操作：对患者的关元穴、气海穴行温针灸，针刺得气后，在针尾处插入一根20 mm×20 mm的艾柱，以所处位置皮肤感受到温热为宜，注意避免烫伤。艾柱燃尽后，留针30 min。针刺与艾灸每周各4～5次，各治疗10次为1个疗程，共治疗3个疗程。1个疗程后患者小便不利症状有所好转，小腹胀满、双下肢水肿较前有所改善，查泌尿彩超示：残余尿量240 mL。2个疗程后，患者小便不利明显改善，双下肢略水肿，未诉排尿困难、小腹胀满，查泌尿彩超示：残余尿量60 mL。3个疗程后，患者已无小便不利、下肢水肿等症状。

按语：术后尿潴留的发病机制是麻醉后排尿反射受到抑制或手术后切口疼痛引起膀胱和尿道括约肌反射性痉挛而致尿液不能自主排出[1]。中医认为，此病属于“癃闭”、“小便不利”的范畴。《素问·灵兰秘典论》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”、“膀胱不利为癃”。王敏导师认为，术后尿潴留乃本虚标实之证，术后气血亏虚无以化阳，气机升降失司，则瘀水内停，发为癃闭。故治疗应以标本同治之法。膀胱俞穴位于膀胱经，是膀胱的背俞穴，可用于治疗膀胱气化功能失常引起的泌尿系疾病，是治疗尿潴留之特效穴；中极穴为膀胱之募穴，针刺此穴可疏导膀胱气机，通利小便；秩边穴可调理膀胱气机；关元穴为任脉经穴，《针灸甲乙经》中说：“胞转下得溺，少腹满，关元主之”，针刺此穴可培补下焦肾元，鼓舞膀胱气化；气海穴为任脉穴，《针灸资生经》中说：“气海者，盖人之元气所生也”，针刺此穴可补益人体元气，调理肾与膀胱的气化功能；《黄帝内经》中说：“药之不及，针之不到，必须灸之”，灸关元、气海穴可疏通下焦气机，温补下焦肾元，鼓舞膀胱气化功能，从而达到开癃启闭的目的。水道，即水液通行的道路，针刺水道穴能行水利尿，故临床上常通过针刺此穴治疗膀胱胀满、小便不利等证；阴陵泉穴属脾经合穴，针刺此穴可健脾、利水、渗湿；三阴交穴为足三阴经之交会穴，针刺此穴可调肝、脾、肾经之气血，恢复膀胱气化功能；血海穴为足太阴脾经穴，针刺此穴可活血、补血、养血、通经散瘀，配合针刺三阴交可起到活血化瘀的作用。脾胃为后天之本，同属中焦，互为表里，食物的吸收不仅需要依靠胃的腐熟作用，同时也离不开脾的运化作用，只有二者功能正常，相互协调配合，才能将食入水谷转化为气血。脾俞穴乃足太阴脾经之背俞穴，是脾经气血输注于背部的穴位。《内经》中说：“中气不足，溲便为之变”。这说明，脾气虚弱、脾的固摄功能失常可引起排尿功能的异常。针刺脾俞穴既可治疗脾气虚弱导致的排尿障碍，又可促进气血化生，起到补益气血之功效；足三里穴为足阳明胃经之合穴，针刺此穴可化生气血，起到健脾之效。综上所述，针刺脾俞穴、三焦俞穴、肾俞穴、中极穴、气海穴、关元穴、足三里穴等穴位可益气健脾，促进气血化生，调理气机。气机通畅，气化功能恢复正常，则水液代谢得以改善。针刺水道穴、三阴交穴、阴陵泉穴、血海穴等穴位可活血利水，通利小便而治标。标本同治，可快速消除疾病。

1.2 术后股神经损伤

患者，男，40岁，2020年9月27日初诊。主诉：右下肢活动不利及感觉障碍4月余，右膝疼痛1日。现病史：患者于2020年6月于某西医院行阑尾炎术后出现右下肢活动不利及感觉障碍，行走困难。2020年8月查超声示：于腰大肌浅面见股神经明显增粗，股神经内侧缘瘢痕组织分界不清，考虑为瘢痕粘连。肌电图报告示：考虑右侧股神经严重性损害，右侧腓总神经运动支轴索损害，诊断为“右侧股神经损伤”。予甲钴胺（0.5 mg/次，3次/d）、维生素B（110 mg/次，3次/d）口服，后又在当地某中医院接受中药汤剂、理疗治疗，症状较前缓解，可在辅助下缓慢行走。1日前患者自觉右膝疼痛加重，遂至我院就诊。现证：神清，精神可，右下肢活动不利、抬举困难，行走困难，右大腿前侧麻木，右膝关节疼痛，乏力，纳少，寐可，大便溏，小便可，舌暗、苔白，脉细弱。西医诊断：右侧股神经损伤。中医诊断：痿病，气虚血瘀证。治以益气健脾、活血化瘀、舒筋通络之法。取穴：腰夹脊穴、脾俞穴、伏兔穴、髀关穴、血海穴、足三里穴、阳陵泉穴、丰隆穴、三阴交穴。针刺操作：协助患者取俯卧位，常规消毒其局部皮肤，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针点刺其脾俞穴、腰夹脊穴（针刺深度5～10 mm，不留针）；协助患者取仰卧位，直刺其髀关穴、伏兔穴、梁丘穴、血海穴、阳陵泉穴、三阴交穴、合谷穴等穴，针刺深度10～20 mm，选用0.30 mm×75 mm一次性无菌针灸针直刺其足三里穴，针刺深度30～40 mm。上述诸穴得气后施以提插补法，留针30 min。艾灸操作：对患者的足三里穴、血海穴行温针灸，针刺得气后，在针尾处插入一根20 mm×20 mm的艾柱，以所处位置皮肤感受到温热为宜，注意避免烫伤。艾柱燃尽后，留针30 min。针刺与艾灸每周各4～5次，各治疗10次为1个疗程，共治疗3个疗程。针刺1个疗程后患者右下肢活动不利症状、右膝疼痛症状减轻，右大腿前侧麻木较前好转，但行走时仍需他人辅助，乏力较前好转。针刺2个疗程后，患者右下肢活动不利较前有明显改善，可在无辅助的情况下缓慢行走，右大腿无麻木，感觉略减退、乏力基本消失。针刺3个疗程后，患者右侧肢体活动功能恢复至九成以上，可慢速行走，膝关节疼痛基本缓解。

按语：本病属中医理论中“痿病”的范畴。《素问·痿论篇第四十四》中说：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。可见，痿病的发病机制是阳明气血亏虚，导致经络阻滞，筋脉失于濡养[2]。治疗此病应以补益气血、疏经活络、濡养筋脉为原则。腰夹脊穴位于督脉旁，与膀胱经背俞穴相通，针刺此穴可调节人体脏腑阴阳，促进气血运行。阳陵泉穴乃八脉交会穴之筋会穴，针刺此穴可通调诸筋；髀关穴、伏兔穴属足阳明胃经，针刺上述二穴主治下肢痿痹；血海穴是生血、活血化瘀之要穴；丰隆穴为足阳明经穴，位处胃经下部，针刺此穴可疏通脾胃二经各部气血，起到健脾益气、活血化瘀之功效；脾俞穴乃脾经之背俞穴，是脾经之气输注于背部的穴位，针刺此穴可促进气血化生；足三里穴是足阳明胃经之合穴，针刺此穴可调理脾胃、强壮肌肉；脾胃为后天之本，温灸足三里穴、血海穴可增强气血化生之源；针刺三阴交穴可健脾益肾，濡养筋脉；合谷穴为手阳明经合穴，针刺此穴可沟通手足阳明经气血，起到疏通经络、濡养宗筋的作用。针刺股神经损伤患者的腰夹脊穴、髀关穴、伏兔穴、血海穴、足三里穴和三阴交穴具有补益气血、濡养通络的作用。

2 讨论

西医认为，头针足运感区相当于顶叶在头皮上的投影，而顶叶中央分布着阴部感觉运动区（具有控制尿道括约肌的功能）[3]，故针刺头针足运感区可有效增强高级排尿中枢的兴奋性，从而可恢复高级排尿中枢对低级排尿中枢的调控，达到治疗尿潴留的目的。中医认为，“脑为元神之府”，气街学说中将“头之气街”排在首位。这强调了脑在机体当中的重要地位，也说明脑与机体各脏腑器官有着密切的联系。膀胱经从巅入络脑，督脉起于胞中，下出会阴，入属于脑。足运感区在头部靠近足太阳膀胱经与督脉，故针刺此区域可恢复神经对膀胱的支配功能。八髎穴位于骶部第1～第4骶后孔，骶部浅部有臀中皮神经分布，深部有骶1～骶4神经分布。这些神经共同构成骶髓的初级排尿中枢，排尿相关肌肉由其与外周神经共同支配。因此，针刺八髎穴可直接刺激初级排尿中枢，调节盆腔内脏器的功能，促进膀胱内尿液的排出。八髎穴属于足太阳膀胱经，邻近胞中，而任脉、冲脉及督脉皆起于胞中，五脏六腑发挥正常生理功能均要依靠此三脉。因此，针刺八髎穴不仅可以疏通局部经络气血，同时也可通过刺激督脉、任脉及冲脉来起到调节全身气血阴阳的作用。针刺足运感区可调节高级排尿中枢，针刺八髎穴可调节低级排尿中枢，二者配合可共同调节全身气机，疏通经络气血，起到治疗尿潴留的作用。《素问·灵兰秘典论》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾胃为后天之本，气血化生之源，二者共同位于中焦，皆属土；然脾属太阴，胃属阳明；脾主运化、主升清；胃主受纳、主降浊；二者升降相因、纳运相得。一脏一腑、一阴一阳共同维持人体气血津液的正常输布和转运。《素问·厥论》中说：“……脾主为胃行其津液者也”。脾输水谷精微濡养五脏六腑，人体正气充足，方可与病邪相争。针刺脾胃二经之穴可补益气血，增强人体正气，抵御邪气，使人体恢复至阴平阳秘的状态。

综上所述，用针灸疗法治疗术后气虚血瘀证的效果良好。此法值得在临床上推广应用。