Nuss手术矫治漏斗胸的研究进展

唐激杨

（遵义医科大学第三附属医院遵义市第一人民医院胸外科，贵州 遵义 563002）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是临床上常见的以胸壁凹陷为主要特征的先天性胸壁畸形。进行外科手术是临床上矫治PE 唯一有效的方法。1998 年，Nuss 用微创手术对PE 患者进行修复治疗，取得良好的中期和远期效果。近年来，随着Nuss 手术在临床上的广泛开展及相关设备的不断改进，该手术的指征被逐渐放宽，手术方案也得到持续的改进。本文对用Nuss 手术矫治PE 的研究进展综述如下。

1 Nuss 手术的由来

Nuss[1]的研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者胸廓的外观可随着其病程的增加呈桶状改变。这一研究结果提示，成年人的胸廓也具有一定的顺应性和可塑性。因此，Nuss认为，对于PE 等软骨畸形，完全可通过不切开胸壁、不切除软骨、不进行胸骨截骨等方式进行治疗。在这一思路的指导下，Nuss 对42 例15 岁以下的PE 患者进行了微创手术治疗，取得满意的远期疗效。

2 Nuss 手术的分类

2.1 经典Nuss 手术

进行经典Nuss 手术的方法为：对患者进行静脉复合麻醉及双腔气管插管后，协助其取仰卧位，使其双上肢保持外展位，充分暴露其双侧的胸壁。在患者两侧胸壁的腋前线和腋后线之间、胸骨凹陷最低点的同一水平处各做一个长约1.5 ～2.5 cm 的横行切口。逐层分离右侧切口的皮肤及皮下组织至肋间隙，将肌瓣游离至同侧凹陷处的边缘。用5 mm 的Trocar 在右侧胸壁切口下方、第1 至第2 肋的间隙进行穿刺，建立人工气胸，置入胸腔镜。在胸腔镜直视下，经凹陷处的边缘导入引导器。将引导器紧贴前胸壁，从纵隔的胸膜外侧小心地游离胸骨后凹陷（避免损伤因胸壁畸形压迫而发生移位的心肺和大血管），经胸骨左侧的凹陷边缘将其穿出胸腔，至左侧胸壁的切口。在胸腔镜的监视下，将已塑形的支撑板凹面向前经胸骨后拖至右切口后，将其翻转180°，使其撑起凹陷的胸骨。用固定器对支撑板的两侧进行固定。与传统的PE 矫治手术相比，经典Nuss手术具有操作简单、切口小、外观好、创伤轻、术后患者恢复的速度快等优点。

2.2 非胸腔镜辅助的两切口Nuss 手术

进行非胸腔镜辅助的两切口Nuss 手术的麻醉方法为静脉复合麻醉及单腔气管插管。进行该手术无需胸腔镜的辅助，故仅需在患者双侧的胸壁各做一个切口，无需对其右侧胸壁下方的肋间进行穿刺。在进行该手术的过程中，导入引导器的方向与进行经典Nuss 手术相反，其他的操作步骤与之相同。由于该手术在胸膜外操作，术后不用为患者留置引流管。与经典Nuss 手术相比，该手术的创伤性更小、术后患者恢复的速度更快。但该手术对手术医生操作技巧的要求更高，术后患者并发症的发生情况受手术医生专业技能的影响更大。而且，经典Nuss 手术对麻醉的要求更高，术中需对患者进行双腔气管插管单肺通气，或为其建立人工气胸，故可增加麻醉的风险，升高其手术相关并发症的发生率。随着非胸腔镜辅助的两切口Nuss 手术的不断完善，该手术将成为矫治PE 的新选择，并在临床上得到推广和应用。

2.3 非胸腔镜辅助的剑突下小切口Nuss 手术

非胸腔镜辅助的剑突下小切口Nuss 手术具有安全可靠、操作简便、费用低等优点，适合在尚未开展胸腔镜手术的医院推广应用。与非胸腔镜辅助的两侧切口Nuss 手术相比，该手术除了需在患者胸壁的两侧各做一个切口外，仅需在其剑突下做一个长约1.5 cm 的纵行切口。该手术采用“横膈膜中心键牵拉胸骨理论”，在离断存在于部分PE 患者胸骨体下段和剑突区的纤维组织后，明显抬高了其凹陷的胸骨。在进行该手术的过程中，手术医生可经剑突下切口，利用手指引导胸膜外的操作，可减少患者胸膜、心包和心脏发生损伤的风险，极大地降低其术后并发症的发生率。另外，该手术未应用胸腔镜，在引导器穿过患者的前纵隔时，手术医生利用手指保护其胸膜和肺部，可极大地降低其心肺损伤的发生率。

2.4 胸腔镜辅助的剑突下小切口Nuss 手术

与经典Nuss 手术相比，胸腔镜辅助的剑突下小切口Nuss 手术还需在患者的剑突下做一个长约1.5 cm 的纵行切口。该手术同样采用了“横膈膜中心键牵拉胸骨理论”，通过离断患者胸骨后及剑突后粘连的纤维组织，有效地“扩大”了其前纵隔的空间，并在胸腔镜的引导下、经剑突下切口探入手指的保护下，引导支撑板通过。该手术在治疗胸骨和心包之间存在粘连的复发性PE、法洛氏四联症根治术后等难治性PE 中均发挥了良好的疗效。另外，该手术避免了支撑板对心脏和心包的损伤，可保障手术的安全性。

2.5 胸腔镜辅助的两切口Nuss 手术

胸腔镜辅助的两切口Nuss 手术具有切口外形较美观、操作简单、手术持续时间短、疗效好、安全性高等优点。与经典Nuss 手术相比，该手术减少了右侧胸壁切口下方的肋间穿刺孔，在不扩大左侧胸壁切口的情况下，在切口稍大（＜2 cm）的一侧放置固定器、胸腔镜和扩展钳（为了方便手术操作和扩大视野，一般选用5 mm 的Trocar 和30°的胸腔镜），并将胸腔镜的进入点选在腋前线的水平处。该手术视野清晰，更容易观察到对侧出胸点的情况。而且，经手术切口置入胸腔镜可及时发现并减少膈肌损伤等严重并发症的发生。

3 进行Nuss 手术的指征、禁忌证及患者年龄的选择

3.1 进行Nuss 手术的指征

进行Nuss 手术需满足以下2 个或2 个以上的条件：1）患者的胸壁呈明显的漏斗形，胸壁凹陷的深度＞2 cm。对患者进行CT 检查的结果显示，其HI（国际通用的判断PE 的畸形指数）＞3.25。2）对患者进行肺功能检测的结果显示，其存在限制性或阻塞性通气功能障碍。3）对患者进行心电图检查或超声心动图检查的结果显示，其存在不全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常。4）患者胸壁畸形的症状呈进行性加重。5）患者从心理上无法忍受自身的病情。6）术后病情复发的PE 患者。进行Nuss 手术的最佳适应证为广泛对称性PE，尤其是合并有扁平胸的PE。广泛对称性PE 患者胸骨和肋软骨之间的夹角不大，便于用支撑板将其胸壁抬起。非对称性PE 患者可按照其自身的形状进行胸壁塑形，并采用传统的Nuss 手术为其置入支撑板。另外，在采用Nuss 手术治疗PE 时，可利用计算机三维成像技术指导支撑板的弯制，从而为患者制定个体化的治疗方案，获得更为理想的矫治效果。

3.2 进行Nuss 手术的禁忌证

进行Nuss 手术的禁忌证主要包括以下几个方面：1）患者存在合并症、可能同时开胸进行其他的手术。2）患者的年龄＜3 岁。3）患者的HI ＜3.0、胸壁凹陷的程度较轻、无症状。4）患者的胸壁严重不对称、局部凹陷严重。5）患者合并有结缔组织疾病（如马凡综合征）、脊柱侧弯畸形、切口附近皮肤及软组织感染。6）患者对该手术中所使用的支撑材料过敏。

3.3 进行Nuss 手术患者年龄的选择

当前推荐的进行Nuss 手术患者的适宜年龄为5 ～20 岁。部分专家认为，6 ～12 岁是进行该手术患者的最佳年龄。其原因为，12 岁以下儿童的胸廓较柔韧、弹性及顺应性均较好，利于术中操作及术后恢复。不过，由于该手术不需切除患者的肋软骨及进行胸骨截骨，可避免其发生严重的术后并发症，故年龄不是制约该手术进行的绝对因素。另外，对于合并有心肺功能障碍、胸壁畸形进展明显的患者，应提前对其进行手术治疗，并同期解除其心肺压迫的症状，以改善其心肺的功能。

4 Nuss 手术的疗效评定标准

临床上将用Nuss 手术矫治PE 的疗效分为优、良、可、差四个等级。优：指治疗后，患者的胸壁恢复正常的外形。良：指治疗后，患者的胸壁仅存在轻微的凹陷。可：指治疗后，患者的胸壁存在中度凹陷。差：指治疗后，患者的病情复发且严重，其必须接受进一步的治疗。曾骐等[2]的研究指出，采用Nuss 手术治疗儿童PE 的疗效评估条件包括：1）对患儿进行胸部X 线片检查的结果显示，其胸骨上抬。2）其胸廓的外观改善。3）患儿及其家长对治疗效果满意。4）其胸廓饱满、伸展、有弹性。治疗后，患儿若满足上述的4 个条件，则其治疗效果为优。患儿若满足上述的3 个条件，则其治疗效果为良。患儿若满足上述的2 个条件，则其治疗效果为中。患儿若未满足或满足上述的1 个条件，则其治疗效果为差。Uemura 等[3]提出了对Nuss 术后支撑板位置进行评定的标准，包含优、良、差三个等级。优：术后，患者的支撑板垂直于其胸骨。良：术后，患者支撑板的旋转角度＜45°。差：术后，患者支撑板的旋转角度达90°。刘威等[4]根据术后患者胸骨凹陷的情况将用Nuss手术治疗PE 的疗效分为优秀、良好、一般、失败四个等级。优秀：治疗后，患者两侧的胸壁对称，胸骨无凹陷。良好：治疗后，患者胸壁残留的凹陷深度＜术前的20%。一般：治疗后，患者胸壁残留的凹陷深度为术前的20% ～50%。失败：治疗后，患者胸壁残留的凹陷深度＞术前的50%。

5 Nuss 手术主要的并发症及预防措施

Nuss 手术中主要的并发症包括肋间隙撕裂、胸骨骨折、心包穿孔、心脏贯通伤、膈肌及肝脏损伤等。Nuss 术后主要的并发症包括气胸、皮下气肿、出血、胸腔积液、心包积液、切口感染、变态反应、肺炎、胸膜炎、心脏损伤、胸廓内动脉假性血管瘤、固定器滑脱、支撑板移位及术后获得性脊柱侧弯等。气胸是Nuss 术后最常见的并发症。在该手术结束前有效地膨肺、经胸膜外路径进行手术操作可减少气胸的发生。Nuss 术后支撑板移位或旋转的发生率约为5%，少数患者需取出支撑板接受二次矫形治疗。为了防止患者接受二次矫形治疗，可采用以下几种措施来固定支撑板：1）在支撑板的双侧安放固定片。2）在支撑板的单侧安放固定片。3）将支撑板的双侧捆绑在肋骨上。4）在将支撑板的双侧固定好后，将其近胸骨侧与一侧的肋软骨进行固定。由于支撑板在通过胸骨时可损伤胸廓内的血管，导致出血发生，故在进行该操作时，应在胸腔镜辅助下将支撑板细致地游离出胸骨，然后对胸廓进行检查，以防术后出血的发生。在经左侧胸壁的切口置入胸腔镜时，在胸腔镜直视心脏的前提下进行操作可提高手术的安全性。Nuss 术后感染的发生率仅为1.2%，由支撑板所致感染的发生率为0.7%。植入物的使用可增加患者术后切口感染的发生风险。患者一旦发生切口感染，需立即为其取出植入物。术中严格进行无菌操作、术后及时使用抗生素可减少由植入物所致术后切口感染的发生。另外，术后病情复发、取出支撑板困难等属于Nuss 术后罕见的并发症，临床上亦有相关的报道。

6 总结与展望

Nuss 手术的出现使得PE 的治疗进入了微创时代。该手术易于掌握、矫形效果令人满意，在国内外临床上得到广泛的推广和应用。但该手术可引发心脏、膈肌和肝脏损伤等严重的并发症，需引起相关研究人员的注意。目前，PE 仍是一种病因不明确的疾病。如何从源头上防治PE，降低其发病率，仍是临床上研究的重点。