汤毅教授辨治慢性咳嗽的经验浅析

韩萍萍，汤 毅

(天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193)

慢性咳嗽患者病情持续的时间＞8 周，以咳嗽为主要的临床表现[1]。慢性咳嗽的病因较多。临床上根据患者进行胸部X 线检查的结果将慢性咳嗽的病因分为以下两种类型：1）进行胸部X 线检查的结果显示患者的呼吸道有明确的病变，例如患者患有肺炎、肺结核、支气管肺癌等。2）进行胸部X 线检查的结果显示患者的呼吸道没有明确的病变，患者以咳嗽为主要或唯一的症状。本研究中慢性咳嗽的病因属于后者。中医认为，咳嗽既是肺系疾病中一种独立的疾病，又是多种疾病的一个症状。中医将慢性咳嗽归为“久咳”、“顽咳”的范畴。临床上可导致慢性咳嗽[2]的常见病种包括咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽。《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[1]中指出，慢性咳嗽的发生与空气污染密切相关。迄今为止，介导慢性咳嗽患者体内咳嗽反射敏感性变化的神经生理机制尚未完全明确，临床上在诊断慢性咳嗽时，常反复对此病患者进行各种检查，这会增加其痛苦和经济负担。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免盲目使用抗菌药对此病患者进行治疗。西医常用激素、镇咳药、祛痰药对慢性咳嗽患者进行对症治疗。但使用这些药物易引发不同程度的不良反应和药物依赖性，且停药后患者的病情易反复发作。中医在治疗慢性咳嗽方面具有独特的辨治方法、丰富的治疗方案，可弥补西药疗法的不足，在很大程度上减轻患者的痛苦和经济负担。汤毅教授对慢性咳嗽的辨治独具匠心，采用的是“辨证-辨病-辨体”的三维辨治法，主要以“外散病邪、内消宿积”的原则治疗慢性咳嗽，充分体现了中医治未病的思想。

1 辨治经验

1.1 辨证论治

汤毅教授认为，慢性咳嗽多属于外邪里积证，因此应采用外散病邪、内消宿积的方法进行治疗。此法源于《伤寒论》中的小青龙汤证治法，但又与之有所不同。汤毅教授认为，慢性咳嗽的发生多因患者内有宿积、外有病邪引动。内在宿积，并不局限于寒饮，亦可有痰湿、痰热、瘀血之证。外邪亦有多种存在方式，风、寒、暑、湿、燥、火皆可引发内在宿积而致肺失宣降，发为咳嗽，较为常见的是外寒里饮证。此类慢性咳嗽患者多在冬季发病。在冬季，慢性咳嗽患者易感寒邪，且素有寒饮内停之症，外寒引动内饮而发为咳嗽。《伤寒论》中阐述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。其中，“伤寒表不解，心下有水气”是指小青龙汤证的病机。外寒里饮[3]，表里俱病，单纯解表则水饮不化，单纯化饮则外邪不解，唯解表散寒、温肺化饮并用，才能使外邪得以宣解，停饮得以蠲化，故以温肺散寒、化饮止咳法治之。汤毅教授擅用小青龙汤之方，以麻黄、桂枝、芍药、甘草散外邪，以干姜化内饮。若外感风寒，则内有痰湿，症见恶寒、无汗、咳白黏痰、痰多，舌苔白腻，脉滑，则以小青龙汤合二陈汤加减治疗。若为外感风寒，则内有痰热，症见恶寒、咳黄黏痰，舌苔黄腻，脉浮兼滑，则以小青龙汤合小陷胸汤加减治疗，略减温热药，另加半夏、瓜蒌、黄芩，以清热化痰。若外感风寒、内有瘀血，症见恶寒、咳逆、倚息不得卧或咳嗽翻身加重，舌苔紫暗或有瘀斑，脉涩，则以麻黄汤合血府逐瘀汤或抵挡丸加减治疗。若外感风热、内有寒饮，则在小青龙汤方的基础上去发散风寒药，佐以发散风热药，去麻黄、桂枝与芍药，加入薄荷、牛蒡子、蝉蜕、淡豆豉等。若外感风热、内有痰湿，症见恶风、身热，咳白或黄黏痰，舌苔黄腻，脉浮滑或滑数，则以银翘散或桑菊饮合二陈汤加减治疗。若外感风燥、内有痰热，则以桑杏汤合小陷胸汤或清金化痰汤加减治疗。若外感暑湿、内有痰热，症见身热、微恶风、肢体酸重、咳黄黏痰，脉濡数或滑数，则以新加香薷饮合小陷胸汤加减治疗。汤毅教授灵活运用外散病邪、内消宿积的方法治疗慢性咳嗽患者，观其脉症，知犯何逆，随证治之，临床收效颇佳。

1.2 辨病用药

临床上常用的止咳类中药包括杏仁、桔梗、前胡、白前、紫苑、款冬花、瓜蒌、浙贝母、白石英等。汤毅教授治疗慢性咳嗽，常在辨证论治的基础上，酌情选用中药，以提高患者的临床疗效。若明确患者咳嗽之症由外感疾病热退后发展而来，常选用桔梗、杏仁等。若咳嗽之症的病因以痰实为主，常用前胡、白前、瓜蒌、半夏，以消痰实。若咳嗽患者存在顽痰不化的症状，常用竹沥、胆南星、礞石等。现代药理学研究表明，一些中药及其提取物有明确的止咳作用。仙鹤草具有化痰止咳、松弛呼吸道平滑肌、抗炎等功效[4-5]。甘草及其提取物具有镇咳、祛痰、平喘、保护肺功能、抗呼吸道病原体等功效[6]。临床上应采用上述中药治疗慢性咳嗽，优选配方颗粒剂的效果更佳。

1.3 辨体施调

近年来，临床上常用辨体施调的方法治疗慢性咳嗽。《中医体质学》[7]将中国人的体质分为九种类型，其中有若干种体质属于偏颇体质。患者的体质为偏颇体质与慢性咳嗽的治疗密切相关。对偏颇体质进行调理，有助于治疗慢性咳嗽。大部分慢性咳嗽患者的体质属于偏颇体质，以特禀质、阴虚质、气虚质、湿热质最为常见[8]。汤毅教授灵活应用“辨体- 辨病- 辨证”的模式治疗慢性咳嗽[9]。治疗慢性咳嗽稳定期患者，以辨体为主，以辨证为辅，适当地辨病用药。治疗慢性咳嗽发作期患者，则以辨证论治为主，以辨病用药为辅，适当地辨体施调。

2 验案

王某，男，65 岁，于2019 年12 月7 日（大雪节气）入院初诊。患者主诉，近20 年，每逢冬季咳嗽发作，白日咳甚于夜间，咳则出汗，咳白痰，痰质黏稠，胸胀满，纳少，夜寐多梦，有前列腺增生病史，平素小便不利、阴囊潮湿，排便的频率为2 ～3 次/d，大便尚能成型。刻诊的结果显示，患者的形体高瘦，面色少华，咳嗽，舌暗淡，苔薄、稍黄，脉沉无力，诊断患者患有慢性咳嗽，其病情的中医证型为外寒里饮证，其体质为阴虚体质，采用的治疗方法是解表散寒、温肺化饮止咳，使用的方药是小青龙汤加减，药物组成是：炒苦杏仁、甘草、蜜枇杷叶、紫花、前胡各20g，桂枝15g，白芍、五味子、清半夏、干姜、蜜紫菀、款冬花各10g，细辛3g。将上述中药用清水煎煮，所得药液每日服1 剂，于早晚2 次服用，共服用7 剂。患者年高，正气虚弱，表寒不重，咳则汗出，故去方中的麻黄。患者以咳嗽为主症，加止咳之要药苦杏仁。紫菀和款冬花均具有润肺下气、止咳化痰之功效。患者的舌苔薄、稍黄，兼有内热，故佐以前胡、枇杷叶。

2019 年12 月15 日，患者二诊，主诉服药后咳嗽症状减轻，痰量减少，仍会咳出白黏痰，伴胸闷，在服药期间常腹痛不适，每日排便3 ～4 次，大便质溏，寐欠安，多梦，舌淡、稍暗，苔薄白，脉沉无力渐增。效不更法，去前方中的芍药，加15g 的葶苈子、15g 的百部、20g 的生地、20g 的百合、20g 的莱菔子、10g 的白芥子、10g 的紫苏子。共服7 剂药，水煎服，每日服1 剂。患者初诊用药后症状减轻，但在服药期间常出现腹痛不适的症状，其排便的次数增多，考虑为使用芍药所致。《伤寒论》中说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。患者平素易腹泻，年岁已高，胃气弱，故去方中的芍药。患者年高中虚，脾气不足，则运化失司，聚湿为痰。痰湿不化，气机阻滞，肺失清肃，则痰饮内生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰饮内生，日久化为伏痰，痰盛壅肺，使肺失宣降，故发咳嗽、胸闷，日久难愈。《杂病广药》中说：“高年咳嗽，气逆痰痞”，故加三子养亲汤，以温肺化痰、降气消食。患者咳嗽伴胸闷不解、小便不利，故加葶苈子，以泄肺喘而通水气；加百部可增强止咳之功效。患者的体质为阴虚体质，故加生地、百合，以滋阴润肺。百合尚能清心安神，解患者夜寐多梦之苦。

2019 年12 月22 日，患者于冬至节气三诊，主诉用药后诸症减轻，脉沉较前略有力。二诊之药兼具膏方开路之方，服用后无明显不适，故予膏方。在二诊药方的基础上加入10g 的阿胶( 收膏用) 和300 g 的炼蜜，将药物加工成膏方。每日服2 次，每次服 20 g，加白开水调匀，于早晚饭后1 ～2小时服用，以固护脾胃。2020 年1 月8 日，对患者进行电话随访得知，患者服用膏方后无明显不适，咳嗽症状减轻，痰量减少，嘱其继续服药。2020 年1 月22 日，对患者进行电话随访得知，自服用膏方以来，患者的咳嗽症状逐渐减轻，大便尚正常，无明显的不适症状。患者因事未再服药，嘱其平素注意保暖，建议第二年冬至前一个月返院复诊，继续采用膏方进行调理，以巩固疗效，避免其病情复发。

3 小结

汤毅教授治疗慢性咳嗽，辨证时重在内外同治、内外兼治，辨病时既使用中医专病专药，亦有现代药理学理论指导。将辨体与辨证、辨病有机地结合，可显著提高治疗慢性咳嗽的临床疗效，并可为临床上治疗该病提供新的思路。