谢学军辨治病理性近视黄斑病变的经验

袁晨，谢学军

病理性近视，又称进行性高度近视，是以眼轴进行性增长伴后极部退行性改变为主要特征[1]的一种不同于近视性屈光不正的独立眼病[2]。据有关报道，病理性近视的发病率在东亚地区远高于西方国家[3]，尤以中国、日本、新加坡为主，患病率可高达21%[4-5]。病理性近视的定义尚未有统一标准，但通常应有屈光度＞－6.00 D，眼轴长度＞26.5 mm，且伴不同程度眼底改变的三种特征[6]。病理性近视是重要的致盲眼病之一，其致盲的直接原因是黄斑病变与孔源性视网膜脱离。病理性近视黄斑病变以漆样裂纹，黄斑区出血、渗出、水肿，黄斑区出现灰白色病灶或Fuchs 斑，弥漫性及局灶性脉络膜萎缩，后巩膜葡萄肿，继发性视网膜劈裂，黄斑中心凹脱离，黄斑裂孔及其引起的视网膜脱离等为主要病理表现。

谢学军教授（以下简称“谢老师”），四川省名中医，从事中医眼科与中西医结合眼科临床、科研与教学工作30 余年，医术精湛，临床经验丰富，尤擅长中医中药治疗各种原因引起的眼底病变。笔者师承谢老师，跟随学习数年，聆听教诲，获益匪浅，现将其辨证论治病理性近视黄斑病变的经验进行总结，介绍如下。

1 病因病机

病理性近视黄斑病变在中医眼科中并无确切病名，根据其临床症状，可归属于“视瞻昏渺”“暴盲”等病症范畴[7]，属瞳神疾病。《黄帝内经》[8]云：“有诸内者必形诸外”，黄斑病变虽是局部病变，但与内在脏腑功能失调关系密不可分。肝开窍于目，故眼病可从肝论治；根据五轮学说，瞳神内应于肾，故瞳神疾病需从肾论治；陈达夫先生根据《素问·金匮真言论》[9]云：“中央黄色入通于脾”的理论，提出黄色属脾，中央属脾土，眼底黄斑部位于视网膜的中心，故黄斑属于脾，黄斑病变主要从脾论治[10]。因此，本病主要从肝、肾、脾三脏进行论治。其主要病因病机为：（1）先天禀赋不足或年老体衰，病久及肾，或失血耗液，或情志内伤暗耗肾阴或长期伏案苦读，致肝肾精血亏虚不能上呈于目，目失濡养，神光衰微，或精血不足，气机失畅，炼液为痰，水湿乘虚入目，痰湿互聚，或阴虚内热，热灼津液，炼液为痰，痰瘀互生，或热灼脉络，血溢脉外；（2）后天饮食不节，或劳倦损伤，致脾胃失养，运化失常，致气血不足，脉道闭塞，目失所养，气血津液失其常道，或湿热内蕴，水湿上犯于目，或热灼津液，炼液为痰，痰瘀互结或热迫血行，血溢络外。综上所述，肝肾亏虚，脾胃虚弱是病理性近视黄斑病变的重要发病基础，此为本；水湿内生，气滞血瘀，痰瘀互结等是此病的重要病理改变，此为标。因此，谢老师认为临床上治疗黄斑病变时，应从肝、脾、肾入手，以补益肝肾，健脾益气为主，必要时行利水渗湿，行气止血，化痰消瘀之法。

2 辨证与辨病相结合论治

结合临床实践与文献资料，谢老师将病理性近视黄斑病变分别从“干性”和“湿性”两大类进行辨治。

2.1 干性病变

干性病变包括漆样裂纹性黄斑病变，萎缩性病理近视黄斑病变。此类病变的共同特点是在眼科相关检查中均未发现黄斑出血。其中医病机要点主要表现为以肝虚、肾虚、脾虚为主，或虚中夹实。治疗时应以滋补肝肾、补益脾胃为主，但补虚之时切勿太过滋腻，同时因清阳出上窍，治疗时应重视升举脾之清阳。若患者清瘦，伴有纳食不馨，容易疲劳，四肢乏力，腰腿酸软，腹胀便溏等症，则辨证为脾肾两虚证，常用四君子汤合五子汤以健脾益气补肾，可加葛根、升麻以升举脾阳，炒麦芽行气健脾，郁金活血、行气解郁等；若患者体瘦，伴有五心发热，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦失眠等症，则以肝肾阴虚为主，常用杞菊地黄丸为主，方以滋肾养肝，可加白芍养血柔肝、平抑肝阳，木瓜平肝舒筋，鸡血藤补血活血、通络化瘀等；若患者脸色苍白，伴有头晕目眩，畏寒怕冷，腰膝酸软，肢体疲惫、软弱无力等症，则以肝肾阳虚为主，常用陈达夫先生的驻景丸加减方为主方以滋补肝肾，可加丹参祛瘀止痛，黄芪补气等。

2.2 湿性病变

湿性病变包括漆样裂纹性黄斑出血，新生血管性病理近视黄斑病变，近视牵拉性黄斑病变。此类病变的共同特点是在眼科相关检查中常发现黄斑出血、水肿、渗出等；其中医病机强调虚中夹实。治疗时应遵循急则治其标，缓则治其本的原则。

2.2.1 漆样裂纹性黄斑出血 即单纯性病理性近视黄斑出血，此种出血眼底无脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），一般预后较好，视力大多可明显提高。现代医学以往的观点认为单纯性出血可对其观察，无需治疗，但近年来也认识到患者有再次出血或形成CNV 的可能，故应积极对证治疗。若辨证为肝肾两虚证，早期宜选用五子汤去五味子为主方以补益肝肾，可加生蒲黄止血祛瘀，生茜草凉血止血，赤芍凉血散瘀，鸡血藤补血活血、通络化瘀等；中后期，可在此基础上加浙贝母清热开郁散结，姜黄活血行气消瘀，炒麦芽行气健脾等；若辨证为阴虚火旺证，早期宜选用生蒲黄汤合五子汤去五味子为主方以活血止血、凉血散瘀、滋阴降火；中后期，可在此基础上去除部分止血之品，加浙贝母清热开郁散结，姜黄活血通经、行气止痛，炒麦芽行气健脾等。

2.2.2 新生血管性病理近视黄斑病变 即病理性近视黄斑出血伴CNV，此种出血因眼底有CNV 的存在，一般预后较差，视力大多不可恢复，甚至有失明的危险。在积极抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）治疗的同时进行中药治疗，能取得较好的疗效。若辨证为肝肾不足证，早期宜选用生蒲黄汤去川芎、丹参以活血止血、凉血散瘀，可加生茜草凉血止血，生麦芽行气健脾，陈皮理气健脾等；中后期宜选用四君子汤合五子汤去五味子以健脾益气补肾，加浙贝母清热开郁散结，姜黄活血行气消瘀，炒麦芽行气健脾，鸡内金健胃消滞等；若辨证为脾气虚弱、气不摄血证，宜健脾益气、养血止血，以助阳活血汤为主方；若见新鲜出血，加生蒲黄止血祛瘀，生茜草凉血止血，益母草活血祛瘀、利水消肿等，中后期加浙贝母清热开郁散结，鸡内金健胃消滞等。

2.2.3 近视牵拉性黄斑病变 包括黄斑劈裂、黄斑中心凹脱离、黄斑裂孔或黄斑裂孔性视网膜脱离等[11]，此种病变应首先考虑玻璃体视网膜手术，在此基础上辨证配合中药治疗，疗效更佳；这种病变往往影响到玻璃体，因陈达夫先生提出玻璃体属肺，故近视牵拉性黄斑病变的中医治疗应兼顾肺脏，肺、脾、肾同治为要。因此，类病患多有肝肾亏虚之象，故可予驻景丸加减方以滋补肝肾，同时予生脉饮加黄芪以益气补肺；因病变后期多有实邪互结，故治疗时需注意软坚散结，可予消瘰丸加减。

3 病案举隅

案例一 张某，男，43 岁，2017 年6 月10 日初诊。主诉：双眼视力下降，视物不清6 个月。患者自诉6 个月前因反复熬夜后出现双眼视物不清，视力下降，左眼更甚，伴双眼前偶有黑影飘动，无视物变色变形，无闪光感。既往有双眼高度近视病史20 余年，右眼-9.50 D，左眼-10.00 D。患者平时工作需长期面对电脑，平素食欲尚可，食后易腹胀，腰腿易酸困，二便尚可，舌淡边有齿痕，苔稍腻，脉细。眼科检查：右眼戴镜视力0.4，左眼戴镜视力0.2；双眼前节（-）；双眼玻璃体液化混浊；双眼豹纹状眼底，视盘可见半月形弧形斑，约1/2 视盘直径（disc diameter，DD）大小，黄斑区色素紊乱，少量黄白色渗出，中心凹光反射消失；光学相干断层扫描（optical coherencetomography，OCT）检查示双眼长眼轴；右眼黄斑区神经上皮脱离；左眼黄斑前膜，神经上皮层脱离。西医诊断：双眼高度近视性黄斑病变，双眼玻璃体混浊，左眼黄斑前膜；中医诊断：双眼视瞻昏渺（脾肾两虚证）。予四君子汤合五子汤加减以健脾益气补肾。处方：南沙参30 g、茯苓15 g、生白术10 g、枸杞子15 g、车前子15 g、五味子10 g、炒茺蔚子10g、山药20g、粉葛20g、薏苡仁20 g、枳壳10 g、生甘草5 g、鸡血藤25 g、红曲后下6 g。15 剂，每日1 剂，每日3 次，水煎食后服。配合胞磷胆碱钠片（欣可来），每次1 片，每日3 次，温开水送服。嘱其清淡饮食，规律作息，适量运动。

二诊（2017 年7 月12 日）。患者诉视力有所提高，视物较前清晰，眼前黑影变浅；食后腹胀减轻，腰腿比之前有力。专科检查：右眼戴镜视力0.5，左眼戴镜视力0.4；OCT 示：双眼黄斑区神经上皮脱离明显减轻。于上方减枳壳，加陈皮10 g、郁金10 g。并继续配合服用胞磷胆碱钠片。用药方法如前。

随访：6 个月后电话随访，自诉二诊后坚持服用汤药约3 个月，眼前黑影明显减少变淡，双眼戴镜视力维持在0.8。自行停药。

按语：患者平素食欲尚可，饮食后易腹胀，为脾虚之体质；脾为后天之本，气血化生之源，脾虚日久损及肾脏，则出现腰腿酸困等肾虚之症，从而导致脾肾两虚的情况，故予以四君子汤合五子汤加减以健脾益气补肾。方中南沙参、茯苓、生白术、生甘草为四君子汤，是补气健脾基础方，枸杞子、车前子、五味子、炒茺蔚子合用补肾明目，加山药、薏苡仁健脾益气，加粉葛升举脾阳，枳壳理气宽中、行气消胀；脾肾气虚，血行无力，易致血瘀，故加入少量具有活血化瘀功效之药，如鸡血藤活血通络，红曲活血健脾。谢老师认为，视网膜病变会对视神经组织造成一定的损伤，故在治疗视网膜病变时，常配合神经营养剂辅助治疗。现代药理学研究[12-13]显示，胞磷胆碱钠具有改善微循环、营养神经、恢复神经功能等作用。通过以上治疗后患者眼部症状减轻，眼底情况明显好转，视力提高，脾肾两虚之症得到缓解，说明治疗方向正确。故在原方基础上加减，枳壳久用，恐其破气，故去之，加入陈皮理气调中；病久易生郁，故加入郁金行气解郁。患者服药后，全身症状明显减轻，视力提高，疾病告愈。

案例二 李某，男，32 岁，2017 年11 月24 日初诊。主诉：右眼前黑影遮挡3 d。患者自诉3 d 前无明显原因出现右眼前黑影遮挡，视力下降，视物变形。既往有双眼高度近视病史10 余年，双眼-12.50 D。患者平时工作强度较大，易频繁熬夜加班，平素脾气较急，体型较瘦，五心烦热，偶有头晕，睡眠较差，大便稍干，舌红，苔稍黄腻，脉细。专科检查：右眼戴镜视力0.01，左眼戴镜视力0.6；双眼前节（-）；双眼玻璃体液化混浊；双眼豹纹状眼底，视盘可见半月形弧形斑，约1 DD；右眼黄斑区可见小片状出血灶，约1 DD大小，中心凹光反射消失，左眼黄斑区少量色素沉着，中心凹反光较暗；OCT 检查：双眼长眼轴；右眼黄斑区视网膜神经上皮层间团状高反射，色素上皮层连续；左眼玻璃体后脱离，神经上皮层浅脱离。结合患者全身情况，西医诊断：右眼黄斑出血（单纯性病理性近视黄斑出血），双眼高度近视性黄斑病变，双眼玻璃体混浊；中医诊断：右眼暴盲（阴虚火旺证），双眼近觑。予生蒲黄汤合五子汤去五味子加减以止血散瘀，滋阴降火。处方：生蒲黄30 g、生地黄10 g、荆芥炭10 g、枸杞子15 g、车前子15 g、茺蔚子10 g、丹参10 g、仙鹤草15 g、白茅根20 g、牡丹皮10 g、郁金15 g、炒麦芽15 g、薏苡仁30 g、首乌藤15 g、红曲后下6 g。7 剂，2 d 一剂，每日3 次，水煎食后服。配合胞磷胆碱钠片（欣可来），每次1 片，每日3 次，温开水送服。嘱其调节情志，规律作息，清淡饮食。

二诊（2017 年12 月10 日）。患者诉眼前黑影稍变淡，视力稍提高，视物变形减轻；睡眠有所改善。专科检查：右眼戴镜视力0.08；右眼黄斑区出血减少，色变淡；于上方减荆芥炭，加墨旱莲20 g、浙贝母10 g。并继续配合服用胞磷胆碱钠片。用药方法同前。

三诊（2017 年12 月27 日）。患者诉眼前黑影基本消失，视力明显提高，视物变形消失；五心烦热减轻，头晕发作减少，大便正常。专科检查：右眼戴镜视力0.4；右眼黄斑区出血基本吸收完，黄斑中心凹可见少量的黄白色渗出；OCT 检查：右眼黄斑区视网膜神经上皮层间团状高反射基本消失。继续服用上方。

四诊（2018 年2 月15 日）。专科检查：右眼戴镜视力达0.5，黄斑部渗出减少，出血完全吸收。因患者拒服汤剂，嘱其口服复方复明片，每次3 片，每日3次，及海昆化瘀片（成都中医药大学附属医院院内制剂），每次4 片，每日3 次。

随访：6 个月后电话随访，自诉坚持服用中成药约2 个月，右眼戴镜视力维持在0.5～0.6，遂停药。

按语：患者平时工作强度较大，常频繁熬夜加班，易损伤阴液，且平素脾气较急，肝气易怒同样引起阴液的消耗，阴液亏损，虚热虚火内生，形成阴虚阳亢，故出现五心烦热，头晕，眠差，大便干等阴虚火旺之症，治疗需止血散瘀、滋阴降火。方中生蒲黄、荆芥炭、生地黄、仙鹤草、白茅根共奏清热止血之效，枸杞子、车前子清热明目，茺蔚子、丹参、牡丹皮活血祛瘀，郁金活血行气解郁，炒麦芽、薏苡仁健脾益气，首乌藤养血安神，红曲健脾活血。并结合神经营养剂辅助治疗。治疗后患者眼部情况好转，阴虚火旺之症减弱。因炭剂收敛之功较强，不宜久用，故去荆芥炭加墨旱莲增强止血；病程日久，有形之邪（渗出、色素沉着等）结聚，需加浙贝母清热开郁散结。病情平稳后，故改用中成药制剂，复明片（人参、石斛、枸杞子、菟丝子、女贞子、石决明、黄连、谷精草、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮等）具有滋补肝肾、养阴生津、活血利水之功效的作用，海昆化瘀片（水蛭、三棱、山楂、昆布、海藻）具有软坚散结、消积导滞的作用，二药合用，共奏滋阴补肾、活血化瘀、软坚散结之功。

4 小结

对于病理性近视黄斑病变而言，在辨证时要多从肝、脾、肾论治，尤其是萎缩性黄斑病变，要重视升举脾阳；注意分清干性病变与湿性病变，从而决定施治方向；针对黄斑出血要分清单纯性出血还是CNV性黄斑出血，注意单纯性出血是不需要抗VEGF 治疗的，而治疗CNV 性黄斑出血时将抗VEGF 治疗与中药治疗相结合能起到事半功倍的效果。谢老师对辨证论治病理性近视黄斑病变具有丰富的临床经验和独特的心得体会，正确领悟并运用谢教授的辨治经验，对治疗病理性近视黄斑病变起到了良好的指导作用。