试论干眼与六经辨证

陈立浩，孙文丽，汤钰，姚小磊，彭清华,

干眼是一种以泪膜不稳及眼表损害为主要特征，以眼部干涩感、异物感、灼热感、疲劳感、视力波动为主要症状的眼表疾病[1]。津液是体内一切正常水液的统称[2]，眼表泪液也包含其中。津液代谢发生障碍，会导致其无法正常地被输送至眼睛表面；眼表泪液缺乏的同时，泪膜失去稳定性，从而导致了干眼的产生。因此，干眼可从津液角度论治[3]。

津液异常大致可分为两类，即津液缺乏（生成障碍）和津液停滞（输布障碍）。但是其病机相对复杂。为求取得好的临床治疗效果，本文从六经辨证角度着手进行论述，梳理了津液致病的相关内容，以求对干眼有更加深入的了解。笔者现试论如下。

1 六经辨证简要

六经辨证出自汉代长沙太守张仲景所著的《伤寒论》[4]，该书备受医家推崇。喻嘉言[5]认为：“张仲景《伤寒论》一书，天苞地符，为众法之宗，群方之祖。”徐灵胎[5]认为：“医者之学问，全在明伤寒之理，则百病可通。”虽然《伤寒论》[4]主要论述了外感热病的治疗，但是众多医家将其应用至其他疾病，开拓了治疗思路，并取得良效。

六经辨证是一种独特的、动态的辨证体系，它创造性地将错综复杂的证候表现及传变规律进行归纳分析，形成了比较完备的理法方药体系，脉证并重，书中运用汗、吐、下、和、温等多种治疗方法，乃临床祛疾之利器，为后世医家提供了一种临床非常实用的思维体系。《素问·阴阳应象大论》[6]曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”六经辨证正是中医阴阳理论对应于人体之部位结构、脏腑经络、气血盛衰、生理病理的具体呈现。六经辨证按照邪气的传变及正邪相抗的过程将疾病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类，每一类都代表着一组相似的、具有一定证治规律及特征的症候群，并根据其不同的证候和病机特点，提出了六经病各自的治疗原则和治疗方法。六经各有其不同的特性，在生理状态下，对立统一，协调运转，开合得当，枢机通利；在病理状态下，则会因病邪特点、个人禀赋及治疗是否得当等出现疾病的六经传变。该体系的特点决定了其具有预知疾病产生、明确病位所在和预判疾病的转归的作用，并提供了治则治法，从而有效指导临床。明悉六经辨证的方法，可执简驭繁，知病位所在，明阴阳表里，判邪正盛衰，断吉凶预后。六经辨证体系也可以帮助眼科医师从多角度、全方位地了解干眼。

2 干眼与六经辨证

2.1 太阳证

2.1.1 太阳经证 外邪侵犯机体，首当其冲的即为太阳经。《素问·生气通天论》[6]云：“阳气者，卫外而为固也。”太阳经为六经之藩篱，发挥卫外功能。太阳经证对津液产生相关影响，例如麻黄汤证中寒邪凝滞，导致机体腠理闭塞、津液内郁，病人恶寒无汗；桂枝汤证中风邪清扬开泄，津液外泄，病人恶风汗出。但由于其病位尚表浅，津液停滞或津液外泄两种情形初现端倪，病变轻浅尚不足以威胁到眼表泪液，且机体正气充盛，对阴阳和津液的调节能力强，一般不会诱发干眼。但是在邪气盛正气虚的情况下，邪气或循经入膀胱腑，或按顺序循经传变，又或直中三阴，造成津液更大程度的损失或停滞，最终可诱发干眼。中医具有“未病先防、已病防变”的治未病理念，干眼的防与治同等重要，充分重视太阳经证，才能防“干眼”于未然。

2.1.2 太阳蓄水证 《素问·灵兰秘典论》[6]记载道：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化失司是引发干眼的危险因素之一。太阳蓄水证为太阳腑证，大汗出后阳伤，表寒未解，正伤邪入，循经入腑，传至膀胱，膀胱内寒水互结，寒性凝滞，故膀胱气化失司，三焦水道失调[7]。这一方面导致了津液无法下行，小便不利；另一方面津液气化不利，无法上承，由此可出现口渴、眼干等症。《伤寒论》[4]应用五苓散等来治疗此病。

2.1.3 太阳、少阴两感 太阳、少阴两经互为表里，素体阳虚之人在感受外邪后，不按正常顺序传经，可直接从太阳传至少阴，称为太阳、少阴两感。寒性凝滞，表寒可使全身皮肤腠理闭塞，津液闭郁其中，无法与外界相通。太阳伤寒证以恶寒无汗为辨析要点，其实不仅汗液无法排泄，尿液、泪液等其他体液也同样如此；此外，阳气能够温煦，并推动津液的运行；阳气虚衰则津液不行，最终导致干眼[8]。表里俱寒，内外夹击，产生一种干眼新证，即太少两感型干眼。徐书在治疗干眼的医案中，除使用包含眼科常用药物的方剂外，还合有太少两感代表方——麻黄附子细辛汤，这也正是处方能够取效的关键。

2.2 阳明证

2.2.1 阳明经证 从传经角度看，阳明与太阴相近且为表里经，阳明病如果没有得到及时治疗，极易传入太阴阶段，导致“脾肺络湿热”，正如《审视瑶函》[9]认为，干眼为暴风客热或者天行赤眼等眼病治疗不彻底，热邪未能完全清除所致，继而诱发干眼。从津液角度看，阳明为阳气最盛的经络，如果说太阳证中邪气尚浅，机体仍可自我调整、恢复津液的话，当邪气从太阳传至阳明时，热毒已盛，很大程度上耗伤了津液、血液。津血的亏虚使得燥邪内生，燥易伤津，内外因素里应外合加剧津液亏损，且这一局面无法靠机体自身逆转。这对眼表泪液量保持充足上绝无积极意义，直接或间接地导致干眼发病。所以，应当及时治疗，防止津液进一步丢失导致干眼。治法应以清热为主，方药可用白虎加人参汤、竹叶石膏汤等。

2.2.2 阳明腑实证 足阳明之腑为胃，阳明腑实证为胃肠道内容物阻塞，大便不解，中医采用下法（釜底抽薪法）存津液。祁晓民[10]认为，消化液属于中医津液范畴，通过采用承气类方剂来解除胃肠道完全或部分梗阻，可以使得消化液在消化道内被重新吸收利用，从而达到存津液的目的。笔者认为，这在一定程度上可给予干眼启示，干眼患者未必症状如大承气汤条文所述的症状“大便难而谵语”那么严重，但是治疗干眼需重视胃肠道是否通畅，即观察大便是否正常，这直接影响了体内津液的运行，继而影响眼表泪液的转化。若患者存在大便干燥、便难等症状，当视作阳明证，应用承气汤等或在方剂中加入生大黄以清解阳明，通下便结。

2.3 少阳证

少阳经包括足少阳胆经与手少阳三焦经，胆的疏泄功能可使水谷精微布散三焦，而三焦为决渎之官，为元气之别使，可通行元气和津液，三焦阻隔可致元气运行障碍，津液输布失常，少阳气机不利，肝胆气郁、三焦阻滞，导致津液停滞不行，无法传输至眼表产生泪液，诱发干眼。少阳病位为半表半里，邪气处于太阳和阳明之间，治法当予以和解少阳、疏利三焦；而小柴胡汤可调畅少阳枢纽之气机，恢复津液流注传输，以上注奉养肝之清窍[11]。针对性情急躁，证属肝胆气郁化热的干眼患者，彭清华[12]采用解郁清热之法采用柴胡类方剂丹栀逍遥散加减治疗，患者各项症状很快得到改善；梁艳[13]使用小柴胡汤加减联合人工泪液治疗干眼也取得了令人满意的效果。

2.4 太阴证

邪气三阳传尽，进入三阴经。太阴包括足太阴脾经和手太阴肺经，脾、肺受邪与津液的代谢及干眼的形成最为相关。《素问·经脉别论》[6]中对脾、肺在津液输布上做了阐释：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”据此可见，脾为后天之本，化生津液之源头，脾虚则津液化生无源，直接影响眼表泪液生成；此外病理因素影响脾导致津液病变，进而产生一系列病理产物，如痰、饮、水、湿，皆影响了津液的正常状态，非但不能起到濡润作用，反而进一步阻碍津液的正常化生和输布。肺将脾化生的津液输布至全身包括眼部，而肺的虚实寒热亦可导致全身水液代谢失常，津液道路运行不畅，继而影响眼部泪液传输[14]。

明代眼科专著《审视瑶函》[9]认为，白涩症（干眼）的病机为“脾肺络湿热”，可采取桑白皮汤加减。现代研究[15-16]也证实，桑白皮汤对多种类型干眼均有良效。其实不仅脾肺湿热可导致干眼，太阴寒证亦可致此。太阴寒凝则津液性质改变，津液停滞易成痰湿，无法顺利化生泪液而充养眼表。附子理中丸可治疗脾阳虚型干眼，温阳健脾能够使津液恢复运行，从而滋润眼表[17-18]；如果太阴寒证夹杂表寒，出现太阳、太阴合病，医者可应用小青龙汤温化表寒里饮证。

2.5 少阴证

少阴包含足少阴肾经与手少阴心经。《素问·逆调论》[6]载：“肾者水脏，主津液”，肾水充沛是全身包括眼部津液充足的必要保障。但若心火不足，少阴寒化，肾阳亏虚，水火不相济，肾水犹如死水，无法蒸腾而上、濡养目系；另外少阴寒化证可见“自利而渴”，肾与膀胱相表里，肾阳虚衰，统摄无权，故见小便色白、自利，同时出现口渴症状，可见阳虚不能蒸化津液上承，上部津液缺失，依此推理也可出现眼部干涩的症状。所以少阴心肾二脏与津液关系密切。

针对肾阳亏虚证干眼，患者可伴有全身畏冷、脉沉细等症，医者可采用附子类方剂温下焦之阳，以恢复津液形态，使之顺利上注眼表。例如，国内有医家[19]采用金匮肾气丸治疗肾阳虚型干眼，效果显著。此外，少阴热化即阴虚火旺之证也与干眼相关。《伤寒论》[4]中有“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧”的描述，“人卧则血归于肝”，肝血充沛、津血互生，方能滋养目窍。但肾阴亏虚导致虚火上炎，灼耗眼部津血，此为内燥，燥盛则干。对于此类舌红少苔、潮热盗汗、脉细数等证属阴虚的病人，可予以黄连阿胶汤泻心火、滋肾水。现代也常用滋阴补肾方治疗干眼，它能有效延长泪膜破裂时间，改善干眼患者症状[20]。方证对应，六味地黄丸[21]、杞菊地黄丸[22]等方剂对干眼均有疗效。

2.6 厥阴证

“两阴交尽，谓之厥阴，阴极阳生，极而复返”[23]。厥阴是伤寒六经传变的最后一个阶段。《伤寒论》[4]曰：“阴阳气不相顺接便为厥”，阴阳不接是厥阴病的病机。若阴阳不接，心包之火不能下达，上炎为热；火不能下达温暖肾水而涵养肝木，形成下寒[24]。一方面，厥阴证隔断的心包之虚火可灼耗上部津液，导致眼部泪液干涸；另一方面“肝开窍于目”，厥阴证中肝木不得肾水滋养，津血不能上达于目，目失所养，亦可造成干眼。所以无论是从津液角度还是肝血角度，厥阴病都必然影响泪液分泌。

厥阴病寒热错杂的特点，在临床常表现为上半身发热畏热而下肢发冷惧寒。针对这一特点，如果滥用辛热药物会导致虚火更旺而无法清除，滥用寒凉，则会极大程度上伤阳影响疾病转归，所以应当根据具体情况寒热并用，选取乌梅丸等方剂加减化裁，灵活使用。中医具有整体观念，无论是眼干涩作为主要亦或次要症状，乌梅丸均具显著效果[25-26]。此外，医者也可采用引火下行的治法进行处理，例如对下肢三阴交、阴陵泉、太溪、涌泉等穴位施以温针灸。

3 小结

干眼发病率高，患者群体庞大且逐年递增，包括医生群体在内社会各界对其也愈发重视。目前，干眼的主流治疗手段包括人工泪液替代治疗、抗炎治疗、除螨治疗、泪小点栓塞、强脉冲光疗法、腺体移植等[27-29]，但治疗效果仍不甚满意。中医药是防治干眼的重要手段。中医学具有整体观念，治病求本，在充分重视眼表局部损害的同时，亦不忽视患者全身症状；同时辨证论治，针对干眼进行个性化诊疗。患者症状不尽相同，理法方药也应有所差异。

“经脉所过，主治所及”，眼与经络关系密切，眼病可从经络论治[30]。本文中，笔者通过运用六经辨证，从津液角度对干眼进行宏观地梳理与分析。太阳为六经之始，正气充盛，患者眼睛一般不会持久干涩；但若产生传变，则可能会导致干眼。阳明热盛，煎灼津液；少阳不利，肝气郁结，津液停滞，此二者均可导致此病的发生、发展。《审视瑶函》[9]认为，白涩症的主要病机为气分伏火、脾肺湿热。此外，脾肺阳虚也能导致干眼。少阴病中，肾阴虚，则津液供给不足；肾阳虚，则阳气推动津液无力；而在厥阴病中，寒热错杂，阴阳隔离，肝木不得肾水滋养，水不达木，目失所养，眼睛自然干涩。

干眼应防、治相结合；其防治的关键在于顾护津液，同时保证其运行道路通畅，津液充足、运行通畅则眼表泪液充足、泪膜稳定。