对输卵管妊娠经阴道输卵管切除术临床疗效的分析

高东霞，罗 薇，黄 勇，彭吉国，张 川，陈绍奇，何 海，苟兵贤

（中国人民解放军63820部队医院，四川 绵阳 621000）

输卵管妊娠是指受精卵在输卵管内种植、发育，其中以输卵管壶腹部妊娠最为多见，以输卵管间质部妊娠最为少见。输卵管壶腹部妊娠的发病率约占输卵管妊娠总发病率的50%～70%，输卵管间质部妊娠的发病率约占输卵管妊娠总发病率的2%～4%[1]。可导致输卵管妊娠发生的原因主要包括以下几个方面：1）盆腔发生炎性病变，引发慢性输卵管炎，导致输卵管黏膜的皱襞发生粘连、黏膜纤毛缺乏、管腔扭曲、僵硬、狭窄、管壁平滑肌的蠕动能力减弱，进而影响了受精卵的运行。2）子宫内膜发生炎性病变、粘连、缺失等，干扰了受精卵的着床。3）由盆腔手术、腹腔手术引起的腹腔内组织粘连改变了输卵管的解剖结构和生理功能，影响了输卵管的正常蠕动。4）宫内节育器的使用阻止了受精卵在宫腔内的正常着床。5）患者接受过人工流产手术，存在子宫内膜损伤及炎症等不利于受精卵正常着床的创伤，导致受精卵在宫腔外的输卵管内种植。输卵管妊娠患者早期的临床表现主要为停经、腹痛及阴道不规则流血等。当患者的妊娠囊增大到一定的程度，导致其输卵管破裂后，其可出现阴道大量流血、剧烈的腹痛、晕厥及休克等症状，从而可威胁其生命安全。本文以2009年1月至2016年12月期间中国人民解放军63820部队医院收治的12例输卵管妊娠患者为研究对象，探讨用经阴道输卵管切除术治疗该病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2016年12月期间中国人民解放军63820部队医院收治的12例输卵管妊娠患者为研究对象。其年龄为31～45岁，平均年龄（39.5±4.6）岁；其孕次为3～6次，平均孕次（3.9±0.8）次；其产次为1～4次，平均产次（2.8±0.6）次；其中，有4例进行过1次剖宫产的患者，有2例进行过2次剖宫产的患者，有3例进行过1次阴道分娩的患者，有2例进行过2次阴道分娩的患者，有1例进行过3次阴道分娩的患者；其停经的时间为37～52 d，平均时间（42±2.3）；其中，有2例合并有高血压的患者，有1例合并有糖尿病的患者，有1例合并有肥胖症的患者。术前，对12例患者进行血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）检测联合阴道超声检查的结果均确诊其发生输卵管妊娠。其中，有8例发生右侧输卵管妊娠的患者，有4例发生左侧输卵管妊娠的患者；有7例患者的妊娠部位可见卵黄囊，有1例患者的妊娠部位可见原始的心管搏动；其中有8例输卵管壶腹部妊娠患者，有3例输卵管峡部妊娠患者，有1例输卵管伞部妊娠患者；其中有3例破裂型输卵管妊娠患者，有4例流产型输卵管妊娠患者，有5例未破裂型输卵管妊娠患者。12例患者的生命体征均平稳，均自愿接受经阴道患侧输卵管切除术。

1.2 方法

对12例患者均采用经阴道输卵管切除术进行治疗。方法为：术前半小时，为患者一次性静脉输注200 mL的替硝唑注射液。对患者进行硬膜外麻醉后，协助其取膀胱截石位。对患者进行常规的外阴消毒，并为其铺设无菌巾。用窥阴器充分暴露患者的宫颈部，用碘伏对其阴道及宫颈部进行消毒。在腹部超声的引导下对患者进行诊断性刮宫，对刮出的组织进行病理检查。用金属导尿管导出患者膀胱内的尿液，用阴道拉钩暴露其阴道、宫颈及阴道穹窿，用碘伏对其阴道、宫颈及阴道穹窿进行彻底的消毒。向患者阴道后穹隆黏膜下的组织内注射适量的1：5000的肾上腺素或1：20的缩宫素，用宫颈钳钳夹其宫颈的下唇，在其宫颈与阴道交界处稍偏上方、靠近子宫的位置做一个长约2～3 cm的横切口，切开其阴道黏膜及黏膜下组织，钝性分离至其子宫直肠反折腹膜。用组织钳钳夹子宫直肠反折腹膜，并将其剪开，在盆腔内的积血流出后，用左手提拉宫颈钳，用右手的中指和食指深入盆腔的深处，清出盆腔内的积血块。患者患侧的输卵管与周围组织若存在粘连，则钝性分离粘连的部位。用两个手指将患侧的输卵管夹至阴道内，用两把止血钳在近子宫侧钳夹患侧的输卵管及其系膜，并将其切除。用2-0可吸收线（或10号、7号丝线）分2次缝扎输卵管的断端，检查输卵管的断端有无出血，然后将其放置在盆腔内。用50 mL的注射器抽取100 mL的生理盐水、100 mL的甲硝唑注射液、16万单位的庆大霉素，用上述药液的混合液反复冲洗盆腔后，在盆腔内放置一根16号引流管，经阴道将其引出。用2-0可吸收线间断缝合阴道内的切口，共缝合2～3针。术毕，在阴道内放置1块碘伏纱布，在膀胱内放置1根双腔导尿管。对切除的组织和从盆腔内清出的积血块进行病理检查。术后12～15 h，为患者拔除盆腔内的引流管和导尿管，取出其阴道内的碘伏纱布。对患者进行8～10 h的观察，其若无特殊情况发生，可允许其出院。术后，嘱患者服用奥硝唑（每次服0.5 g，每日服2次）及阿莫西林胶囊（每次服0.5 g，每日服3次），连服3 d。

2 结果

12例患者均顺利完成手术，其手术持续的时间为30～65 min，平均时间为（38±6）min；其术中的出血量为10～50 mL，平均出血量为（20±5）mL。术中，12例患者腹腔内的出血量为20～260 mL，平均的出血量为（90±30）mL；其术毕至排气的时间为6～20 h，平均时间为（12±4）h。术后，12例患者的体温均在37.5℃以下，其中，有9例患者的体温在37℃以下，有3例患者的体温在37.1℃～37.5℃之间（出院时其体温均降至正常范围内）。术后24 h，12例患者的白细胞计数均在12×109/L内，其中，有8例患者的白细胞计数为4×109/L～10×109/L，有4例患者的白细胞计数为10.1×109/L～12×109/L。术后，对12例患者宫腔内的刮出组织及被切除的输卵管组织进行病理检查的结果显示，其均发生输卵管妊娠。术后2周，对12例患者进行电话随访的结果显示，其体温均在正常范围内，且未出现腹痛、阴道出血等症状。术后4周，12例患者均返院进行复查，对其进行妇科检查的结果显示，其阴道后穹窿的切口愈合良好；对其进行超声检查的结果显示，其盆腔内未见异常；对其进行血HCG检查的结果均在正常范围内。

3 讨论

输卵管妊娠是一种常见的异位妊娠。此病患者的输卵管一旦破裂，可引发腹腔内出血，甚至可引发失血性休克，危及其生命安全。临床上治疗输卵管妊娠最常用的方法为进行开腹手术和腹腔镜手术。开腹手术具有创伤性大、术后患者恢复的速度慢、并发症多、腹部瘢痕明显等缺点。腹腔镜手术（特别是单孔腹腔镜手术）已成为目前临床上治疗输卵管妊娠的首选术式[2-5]。

近年来，经自然腔道进行手术这一理念在临床上的应用越来越多。已有多篇文献报道指出，用经阴道输卵管切除术治疗输卵管妊娠具有以下几个方面的优势[6-9]：1）该手术是在阴道这一自然腔道内进行的，具有微创、无外部切口的特点。在进行该手术的过程中，手术医生可将患者阴道的后穹窿处作为手术入路，不会干扰其腹腔内的器官、肠管及网膜，术后其胃肠功能恢复的速度也较快。2）该手术的操作部位位于盆腔的最低处，有利于充分地暴露病灶，便于手术医生清理盆腔内的积血和血凝块。3）进行该手术不需要对患者进行全身麻醉，术后其疼痛程度轻、恢复速度快。4）该手术特别适用于合并有肥胖、高血压、糖尿病等内科疾病的患者。

不过，在使用经阴道输卵管切除术治疗输卵管妊娠时，需注意以下几个方面的问题：1）该手术是在盆腔内盲视下进行的，对手术医生技术水平的要求较高。手术医生必须具备扎实的阴式手术操作技术，熟悉盆腔的解剖结构。2）在进行该手术时，应将手术切口选择在宫颈与阴道交界处皱褶稍偏上方、靠近子宫处。该部位的肌肉组织疏松、解剖结构清晰、易于分离，且进行分离时的出血量较少。3）术中，在分离出子宫直肠反折腹膜后，应先使用止血钳将其钳夹剪开，然后再进行盆腔内操作，以免损伤肠管。4）应严格选择进行该手术的病例。术前，必须明确诊断患者发生输卵管妊娠，且其生命体征平稳、未发生腹腔内大出血及失血性休克等。5）应避免对间质部妊娠患者进行经阴道输卵管切除术。其原因为，经阴道手术的术野狭窄，对手术区域的暴露较为困难。输卵管间质部妊娠患者术中可能出现出血多、缝扎困难等问题。6）术前与患者及其家属进行充分的沟通，确保其对手术相关的情况知情同意，术中随时做好改变手术方式的准备。

本次研究的结果证实，采用经阴道输卵管切除术治疗输卵管妊娠的创伤性较小，对患者腹腔内的器官无干扰，且术中其出血量较少，术后其恢复的速度较快，其机体发生炎症反应的程度较轻，其切口愈合良好。