公立医院参与健康扶贫的实践探索

朱筠丽 汤 颖 张志鸿 钟文菲 赵建农

海南省人民医院//海南医学院附属海南医院 海南海口 570311

健康与贫困有着密切的关联，“没有全民健康，就没有全面小康”。实施健康扶贫工程，保障农村贫困人口享有更充分、更公平的医疗卫生服务，能够有效防止贫困户因病返贫致贫[1]。大型公立医院作为优质医疗资源的集成者，在健康扶贫进程中发挥着重要作用。

1 健康贫困的发生机制

健康贫困是指个人和家庭因病致贫返贫的脆弱性状态，直接的衡量指标是疾病经济负担导致的家庭灾难性医疗卫生支出[2]。事实上，健康贫困不单表现在经济的贫困，更是综合的社会问题，它是医疗卫生体系、社会保障体系和公共卫生体系等综合因素作用的结果。

1.1 巨额医疗支出和劳动力丧失导致收入持续减低

有研究表明，健康水平与家庭收入具有正相关关系。人均住院费用每增加1%，会导致家庭人均收入减少16.21%[3]。面临巨额医疗支出，部分贫困人口可能出现借债、变卖财产、子女辍学等后果。同时，农村贫困人口对体力劳动有较强的依赖性，因病致贫带来的不仅是对个人健康的冲击，更是对家庭生产力的巨大削弱。家庭成员患病所产生的疾病照料负担会使农村困难家庭的劳动力就业概率显著下降25%～53%[4]。因此，因病致贫农户在未来两年内陷入贫困的概率至少是非贫困农户陷入贫困的2.2倍[5]。在支出增加、收入减少、儿童发展受到抑制的三重压力下，贫困人口极易陷入恶性循环的“贫穷陷阱”，甚至发生代际传递性。

1.2 医疗保险仍以“保基本”为主,个人负担依然较重

目前，我国基本医疗保障已基本实现全覆盖。截至2020年，全国基本医疗保险参保人数为136 131万人，覆盖面在95%以上。其中，参加职工医保34 455万人，参加城乡居民医保101 676万人[6]。同时，城乡居民大病保险和医疗救助制度已逐步实施，在很大程度上缓解了贫困人口患病经济负担。但由于我国人口基数大、医疗费用上涨等因素影响，医疗保障水平总体仍处于较低水平，仍以“保基本”为核心目标,大病时个人负担依然较重。另一方面，商业保险、社会慈善事业等在我国仍处于初步发展阶段，贫困人口由于意识的偏差、信息的匮乏，在商业保险参保和获取慈善救助等方面仍处于相对弱势地位。

1.3 城乡医疗服务的可及性和技术水平存在较大偏差

新医改实施以来，国家大力加强对基层医疗机构的基础设施建设和人才队伍建设，基层医疗服务水平和技术质量有了较大提升。但是，由于高层次医学人才难以引进，医务人员业务水平较低，医疗设备落后，医疗资源分布不均等原因，县域内医疗服务能力和水平依旧较低[7]。贫困地区“大病不出县”目标仍不能充分实现，县外转诊率仍处于较高水平[8]。贫困人口就医的便利性、可及性、高效性仍不能得到完全保障。

1.4 贫困地区公共卫生体系不健全及健康管理意识缺失

当前我国国民疾病谱从过去的以传染病为主转变为以高血压、糖尿病、心脏病等慢性非传染性疾病为主，而慢性病的诊治需要长期的健康管理[9]。近年来，国家全面实施重大公共卫生项目，加大对农村地区疾病防控工作力度，尤其在儿童营养改善、新生儿疾病筛查、农村妇女两癌筛查等方面取得了较大成就[10]。但是，由于贫困地区卫生条件相对较差，贫困人口预防保健意识薄弱，定期体检率较低，重治疗轻预防等观念影响，贫困人口慢性病、地方病、传染病患病率仍高于全国平均水平[11]。此外，在自我健康管理方面，贫困人口在人居环境、健康科普、保健认知以及生活方式等方面都具有明显弱势。

2 健康扶贫的政策遵循

2.1 提高贫困人口基本医疗保障水平，实现“看得起病”

2017年4月，原国家卫生计生委、民政部等多部门印发《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》，提出大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批“三个一批”的工作思路[12]，对患有大病和长期慢性病的贫困人口实行分类分批救治，将健康扶贫落实到人、精准到病。2019 年7月国家卫生健康委、国家发展改革委等多部门联合印发《解决基本医疗保障突出问题工作方案》，将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等保障范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病重病后基本生活仍然有保障。它为实现现行标准下农村贫困人口脱贫提供了经济保障。

2.2 提升农村地区基本医疗救治能力和服务水平，实现“看得上病”“看得好病”

《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出，实施全国三级医院与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院一对一帮扶，通过人、财、技术的造血式输入，强化贫困地区医疗卫生服务体系建设，即积极推进“医联体”建设。2016年国家发改委制定《全民健康保障工程建设规划》，要求贫困地区加快推进县乡村三级卫生服务标准化建设，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台，即推动县域“医共体”建设。通过以上两个层次的帮扶，形成城市大型三级医院—贫困地区县级医院—乡村卫生院的逐级辐射，大大提升了基层医疗救治水平和服务能力。另一方面，人才扶持是健康扶贫的重要内容。2019年国家卫健委发布《关于进一步加强贫困地区卫生健康人才队伍建设的通知》，创新实施上下联动的用才机制，推行基层卫生健康人才“县管乡用”“乡管村用”机制[13]；全面强化落实基层卫生职称改革和薪酬制度改革，落实《健康扶贫卫生健康人才能力提升方案》，为贫困地区医疗人才储备和能力提升提供了坚实保障。

2.3 强化贫困地区公共卫生服务与健康管理，实现“少生病”“不生病”

2018 年《贫困地区健康促进三年攻坚行动方案》提出了健康教育进乡村、进家庭、进学校、健康教育阵地建设、基层健康教育骨干培养等五大行动，以实现2020年贫困地区居民健康教育全覆盖。同时，国家在贫困地区集中开展常见病、多发病、慢性病的筛查建档工作和妇幼保健工作[14]，充分提升贫困人口疾病预防能力。

3 公立医院参与健康扶贫的工作实践

3.1 全面开展大病救治，弥补贫困人口医疗支付能力的不足

3.1.1 实施大病救治，减轻支付压力 公立医院制定《农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》，除了为乳腺癌、肺癌、慢性粒细胞白血病等16种重大疾病给予救助以外，还为农村贫困人口患重型地中海贫血、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、白内障等9类重大疾病者，给予专项救治。2018年再次将救助病种扩大到经当地卫计委转诊的各种疾病，均享受相应政策。

3.1.2 落实“后疫情”时期帮扶，支持复工复产 全省新冠肺炎定点收治医院坚决贯彻落实“应收尽收、应治尽治”原则，落实医疗费用财政兜底政策并预付垫付患者治疗费用，为发热患者开展免费新冠肺炎核酸检测。除积极治疗外，医院积极指导帮扶地区开展疫情防控。在物资紧缺情况下，充分保障帮扶贫困村的防护物资供应。充分吸纳贫困人口到医院从事保洁、安保、陪检、餐饮等工作；发动医院职工开展消费扶贫；职工食堂优先采购贫困地区农副产品；积极为贫困地区谋划养鸡、酿酒等产业，力争将疫情冲击降到最低。

3.2 完善贫困人口医疗救助制度，弥补基本医疗保障制度的不足

3.2.1 落实医疗救助 实施新农合、大病保险、大病商业补充保险、民政医疗救助、政府兜底保障等五道医疗保障防线[15]。经“五道防线”报销后，农村贫困人口住院医疗费用实际报销比达到了90%以上。长期服药的慢性病贫困患者，补偿比例达到80%。

3.2.2 保障优质服务 对医院全员进行政策培训，在院区醒目位置放置各类政策宣传牌，介绍“贫困患者就诊流程”。贫困患者就医时，均享受优先挂号、优先检查、优先住院等服务；住院享受“先诊疗后付费”免交押金政策，大大减轻贫困人口支付压力，实行“一站式”即时结算，出院只需交纳个人自付费用。政策实施后累计农村贫困人口提供医疗救治并给予扶贫政策报销结算10 711人次。

3.3 提升贫困地区基层诊疗能力，缩小城乡医疗质量差距

3.3.1 实现省内医联体全覆盖 按照业务合作、人才培养、资源共享、共同发展的原则，先后与定安县人民医院、临高县人民医院、文昌市龙楼卫生院等16个市县34个医疗机构建成医联体。定期派出医务人员下乡开展为期半年的技术帮扶和人员带教，累计派出400余人。以“创建一个新科室、提升一个薄弱科室、打造一个特色科室、开展一个急需项目、带出一支技术团队”的“五个一”为目标，充分发挥输血造血功能，部分基层医院诊疗水平出现质的飞跃。在医联体范围内，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为原则，积极推进分级诊疗和双向转诊，两年累计受益5 440人。

3.3.2 探索紧密型医联体建设 在省内选取试点，由省级三甲医院与县人民政府、县人民医院三方合作构建紧密型医联体，创新性地构建“1+1+1+X”(1家省级三甲医院+1个县政府+1个县级二级医院+X个乡镇卫生院)的纵向管理模式，在医联体内实现规划通、品牌通、人员通、药品通、管理通和标准通的“六通原则”，有效带动了优质医疗资源下沉。

3.3.3 大力打造专科联盟建设 推进重大疾病和短缺医疗资源专科联盟建设，牵头建立省内普外专科联盟、卒中专科联盟、老年病专科联盟等7个专科联盟，把优质医疗资源进行共享整合、优势互补，通过人员培训和学术交流，减少地区间防治水平差异。

3.3.4 强化基层人才培养帮扶 除派驻医务人员长期帮扶以外，积极接收医联体内医务人员免费进修学习，通过疑难会诊、专科项目共建、培训资源共享等方式，有力提高基层医院专科质量，使基层患者受益。

3.3.5 利用信息技术开展远程医疗 医院出资在部分贫困村卫生室建设远程医疗设备端口，实现在村卫生室即可与省级医院专家音视频对话。2020年，通过远程多学科会诊，确诊当地多名疑难病症患者，并及时派出专家组下乡指导治疗，打通了健康扶贫的“最后一公里”。在紧密型医联体内，探索利用5G技术建立信息共享平台，以放射科为试点科室实现互联互通，针对疑难报告推进“基层检查、上级诊断”，构建有序的分级诊疗格局，探索出了大型公立医院带动基层医疗机构的纵向协作模式。

3.4 开展贫困地区健康宣教和慢性病筛查，提升疾病预防能力

以《2019年海南省健康促进与教育工作实施方案》为指导，全面开展居民健康素养教育。公立医院以党支部为单位，以主题党日活动为抓手，每季度组织医疗专家和业务骨干深入农村开展义诊和健康宣教。实践中，创新开发智慧义诊小程序，义诊群众通过扫描二维码并经过人脸识别在线实名建档，在线查看检查检验结果的同时，也接收医院推送的慢性病防治知识。近两年来累计开展大型义诊500余场，发放宣教资料6万余份，受益群众6万余人。坚持开展慢性病筛查工作，在部分农村地区开展高血压、糖尿病、脑卒中筛查及农村妇女两癌筛查，每年完成筛查人群4 200余例，其中高危筛出率约为17%，及时进行干预，有效降低了发病率、致残率和死亡率。

4 结语

公立医院作为我国医疗卫生体系的主要构成部分，既连接公共卫生体系，又对接社会保障体系[16]，是农村脱贫、乡村振兴的重要生力军。海南省大型公立医院的健康扶贫实践为下一步巩固脱贫成果、进一步开展乡村振兴提供了有益借鉴。