癌性厌食恶病质综合征的中西医治疗现状

孙月， 邵襄， 胡灿红

1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210000

癌性厌食恶病质综合征（cancer anorexiacachexia syndrome，CACS）是与癌症本身及抗癌治疗有关的复杂性代谢综合征，常出现在恶性肿瘤的终末期，其定义为体重减轻超过5%，或体质指数小于20 kg/m2或骨骼肌消耗的患者体重减轻超过2%[1]。大约80%的癌症晚期患者可见CACS的发生，30%的患者因CACS而死亡[2]。CACS的主要特征为厌食，体重持续、无意识的下降，脂肪组织消耗，骨骼肌质量减少，乏力及贫血等一系列虚弱症状[3]，患者通常精神状态差，预后差，传统的营养支持无法完全逆转恶病质的发生。本文对CACS的发病机制及中西医治疗现状进行归纳总结，以期为CACS的治疗提供参考，提高晚期肿瘤患者生活质量。

1 癌性厌食恶病质综合征的发病机制

CACS的发病机制较为复杂，中医认为其发病机制主要为肿瘤本身或放化疗等治疗手段损伤肺、脾、肾三脏，日久发为本病；西医学对CACS的确切发病机制尚未明确，其发生与肿瘤本身、机体因素及化疗药物等多种因素密切相关。

1.1 中医发病机制

据文献报道，恶性肿瘤及其所致的癌性厌食恶病质综合征均属全身性慢性消耗性疾病，可归属于中医“虚劳”病证范畴[4]。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，后世诸多医家对虚劳的治疗有了较大发展。金元李东垣以脾胃立论，长于甘温补中调理虚损；明代李中梓强调虚劳与脾肾功能关系密切；明代汪绮石《理虚元鉴》提出治疗虚劳尤重视肺脾肾三脏：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”清代吴澄《不居集》强调胃气存始能复真阳之不足，治疗虚劳应重视保护胃气。所以，中医认为癌性厌食的发生与肺、脾、肾三脏关系尤为密切[5]。此外，针对肿瘤患者的放疗、化疗、手术等打击性治疗必然损伤脾胃，脾胃腐熟、运化功能失常，则腹胀、厌食，患者进食消化功能障碍，气血生化乏源，日久发展为恶病质。

1.2 西医发病机制

西医学认为CACS的发生机制与高分解代谢水平有关，还与肿瘤组织本身或诱导机体释放的活性物质有关。炎症反应及相关细胞因子的分泌，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1和白细胞介素-6等，被认为与高分解代谢有关[6]，这些介质引起的下丘脑活动的增加或减少会导致厌食症和体重减轻，抑制这些细胞因子合成与活性可作为恶病质治疗的手段。此外，食物摄入和能量平衡受多种介质调节，包括下丘脑弓状核分泌的瘦素，瘦素可作用于中枢神经系统抑制食欲，进入血液循环后参与糖、脂肪及能量代谢的调节，促使机体减少摄食，增加能量释放，抑制脂肪细胞的合成，进而使体重减轻[7]。胰岛素促进细胞分解利用葡萄糖，抑制脂肪分解，促进蛋白质合成。脂联素是脂肪细胞分泌的一种内源性生物活性多肽，属于胰岛素增敏剂，可促进食欲及调节代谢[8]。除了肿瘤本身的原因，癌症患者的食欲还受其他因素的影响，例如，癌症化疗和放疗可能会引起口舌干燥、味觉或嗅觉变化、黏膜炎、腹泻或便秘以及严重的恶心和呕吐，从而降低患者的食欲。经常使用的化疗药物，如顺铂，与之相关的多种胃肠道副反应如恶心、呕吐、厌食等严重降低了患者的生存质量。顺铂诱导的胃肠道副反应被认为是由于肠嗜铬细胞释放大量的5-HT，然后与5-HT受体结合，激活胃肠道和神经中枢各种5-HT受体亚型，发挥一系列病理生理作用[9]。综上，在解决CACS问题时，必须全面考虑，结合营养干预和药物刺激食欲，解决肿瘤患者的食欲障碍，提高生活质量[10]。

2 癌性厌食恶病质综合征的治疗

目前，针对癌性厌食恶病质综合征的治疗手段尚无统一标准。中医学主要通过辨证论治联合中药汤剂或针灸等其他中医疗法刺激患者食欲，改善患者症状。现代医学主要通过激素类药物改善患者食欲，延长生存期，但长期使用给患者带来的不良反应较多导致患者无法耐受治疗。

2.1 中医辨证论治

癌性厌食恶病质综合征的辨证分型及理法方药目前尚无统一标准。杨际平等[11]通过辨证论治将癌症厌食分为5种类型：脾胃虚弱证、脾胃阴虚证、肝郁脾虚证、脾虚湿阻证、脾胃阳虚证，以脾胃虚弱为本，分别予以健脾益气，疏肝理气，健脾益胃，和胃化浊，温中健脾等治法，促进脾胃功能的恢复。刘丽坤等[12]等通过聚类分析、因子分析手段，对106例大肠癌恶病质患者的症状、体征进行统计分析，将大肠癌恶病质分为5种中医证型：脾胃虚弱证、脾胃阴虚证、肝郁脾虚证、脾虚湿阻证、脾胃阳虚证，分别予以健脾和胃，健脾益气养阴，疏肝理气，健脾渗湿，温中健脾等治法。王贝贝等[13]通过收集110例胃癌恶病质患者相关中医四诊资料聚类分析，归纳出胃癌恶病质5种中医证型：脾胃虚寒证、脾虚肝胃不和证、脾虚水停证、气阴两虚证、气血两虚证，为胃癌恶病质的防治提供了理论依据。佘茁萃等[14]通过临床实践，认为癌症恶病质可分为气滞血瘀、脾虚痰湿、气阴两虚、脾肾阳虚4种证型，治疗以扶正祛邪为主，兼以保护胃气。纵观各学者观点，癌性厌食恶病质综合征与脾、胃、肝、肾四脏相关，治疗以健脾和胃为主，以调和肝脾、温肾健脾、补益气血为辅。

2.1.1 从脾胃论治

脾胃为仓廪之官，后天之本，气血生化之源，在饮食物的受纳、吸收和输布方面都起着重要作用，仓廪之官受损，不能正常运化、输布水谷精微物质，机体所需气血化源不足，常出现气虚，甚至气血两虚，症见食欲不振，面色萎黄，形体消瘦，乏力倦怠等。李慧等[15]通过选取70例癌症恶病质患者分为对照组和观察组，对照组予以榄香烯治疗，观察组予以健脾化痰汤（黄芪、薏苡仁、牡蛎、菝葜各30 g，白术、陈皮、焦三仙各10 g，太子参、地龙10 g，法半夏12 g，甘草10 g）联合榄香烯治疗，健脾化痰汤健脾和胃、除湿化痰，榄香烯可多靶点抑制肿瘤细胞并减轻放化疗毒性，研究表明两者结合可以调节机体瘦素水平，刺激患者食欲，改善癌症恶病质患者生存质量。张玉红[16]观察到加服和胃汤（太子参10 g、陈皮10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、紫苏梗10 g、桔梗6 g、枳壳10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麦芽10 g、莱菔子10 g、藿香10 g、红豆杉6 g）与单纯服用醋酸甲地孕酮相比，在改善癌症恶病质患者的食欲、中医症状积分、卡氏评分（karnofsky performance status，KPS）和增加体质量等方面疗效更显著，并且和胃汤联合西药治疗不仅副作用小，甚至可以减轻西药的副作用，对于临床治疗具有重要意义。李潇等[17]选取39名中晚期癌症厌食的患者，应用加味枳术丸（生白术40 g、枳实10 g、陈皮10 g、半夏10 g、神曲30 g、炒麦芽30 g、焦山楂15 g、荷叶6 g）治疗后采用食欲数字评分法（numerical rating scale，NRS）进行量化分析评价，结果发现加味枳术丸对癌性食欲Ⅰ级患者疗效显著，但对于食欲Ⅲ级患者，尤其是消化道肿瘤患者疗效较差。

2.1.2 从肝脾论治

脾主运化水谷，散精于肝，肝主疏泄，调畅气机，促进脾的运化，两者相互影响，若肝脾不和，可致饮食物消化吸收失常，症见纳呆拒食，便溏不爽，肠鸣泄泻等，甚则气血生化乏源而血虚。小建中汤温中补虚，和里缓急，临床常用于中焦虚寒，肝脾不和证。赵琼琼等[18]采用小建中汤（桂枝15 g、赤芍15 g、生黄芪15 g，太子参6 g，当归9 g，炒白术12 g，生姜9 g，大枣9 g，炙甘草6 g）联合醋酸甲地孕酮分散片作为治疗组，醋酸甲地孕酮分散片为对照组治疗晚期恶性肿瘤恶病质患者，经治疗后观察组有效率为78.94%，高于对照组的62.85%，治疗组显著改善患者厌食、乏力等症状的同时增加患者体重，纠正患者贫血。癌性消化不良是癌性厌食前驱阶段，尽早干预可有效避免发展为癌性厌食及恶病质，段春鹏[19]采用荡脾舒郁汤（胆南星20 g，醋北柴胡10 g，枳壳10 g，白芍30 g，法半夏10 g，陈皮10 g，白术50 g，砂仁10 g，厚朴9 g，木香15 g，刺五加30 g，郁金10 g，三棱10 g）治疗癌性消化不良患者，连续治疗6周后，发现患者食欲及腹胀、反酸、嗳气等伴随症状明显改善，表明荡脾舒郁汤能有效清除脾脏痰湿，起到健脾化痰、疏肝理气之效。王守峰等[20]对35例晚期肝癌恶病质患者进行中医辨证，运用党参、白术、茯苓、黄芪、柴胡、白芍、陈皮、半夏、焦三仙等健脾疏肝理气为主的中药对症治疗，并配合小剂量化疗，患者的食欲、疼痛、体重、腹水、肝功能、血常规、肿瘤大小等均有明显变化，生存时间普遍延长。

2.1.3 从脾肾论治

肾藏先天之精，脾布后天之精，肾精化生元气，元气盛则脾气健运，脾气健运又充养先天之精，所以脾肾先后天相互资助，若脾肾阳虚可见不欲饮食，肢冷畏寒，面色苍白等症。薯蓣丸是张仲景治疗虚劳的经典方剂，主治“虚劳诸不足，风气百疾”。欧阳钦等[21]将薯蓣丸（薯蓣300 g、当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各100 g、甘草100 g、西洋参150 g、川芎、白芍药、白术、麦门冬、杏仁各60 g）制成膏方后研究其对肝癌恶病质患者的疗效。对照组进行护肝降酶退黄及补充白蛋白等综合治疗，治疗组在对照组基础上予中药薯蓣丸膏方口服，4周后评估患者生活质量、症状体征、肝功能和肿瘤坏死因子等指标，结果表明，薯蓣丸膏方能有效改善肝癌恶病质患者的症状体征及肝功能。黄振步等[22]用二仙六君汤（生黄芪30 g，女贞子、太子参、白术、茯苓、山药、黄精各15 g，淫羊藿、鸡血藤、薏苡仁、龟板各30 g，仙茅、黄柏、知母、莪术各10 g，姜半夏9 g，陈皮6 g，谷芽15 g，麦芽15 g，甘草3 g）治疗癌症恶病质患者，甲地孕酮为对照，治疗4周后，发现健脾补肾二仙六君汤可以有效改善患者的厌食、消瘦、乏力等临床症状及实验室指标，在提高生活质量方面疗效更好。除口服中成药之外，中药成分注射液在癌症的辅助治疗中也被运用。陈红等[23]观察57例癌症恶病质患者发现，参附注射液治疗联合甲羟孕酮能增进肿瘤恶病质患者食欲，提高卡氏评分（karnofsky performance status，KPS）评分，增加血红蛋白量，疗效优于常规西药甲羟孕酮治疗。

2.1.4 从气血论治

虚劳的病理性质主要是气、血、阴、阳的虚损，气血均来源于脾胃化生的水谷精气及肾中精气，共同维持着人体生命活动。气血平和，则能保证正常生命活动的进行，气血不和，则百病乃生，病情趋于复杂。赵能刚等[24]随机选取60例晚期癌症恶病质患者，分为归脾汤制膏组（黄芪30 g，白术、远志、酸枣仁、党参、茯苓、龙眼肉各15 g，当归、大枣、生姜各10 g，木香、炙甘草各6 g）和醋酸甲地孕酮组，通过统计分析两组患者的症状积分、临床疗效、不良反应情况，发现归脾汤制膏治疗晚期癌症恶病质状态的临床效果较醋酸甲地孕酮好。苏雅等[25]采用气血双补的经典方八珍汤（人参6 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g，川芎6 g，当归9 g，白芍10 g，熟地黄12 g）治疗癌症恶病质作为治疗组，与营养支持的对照组进行对比，发现治疗组的有效率高于对照组，提示中医辨证遣方用药治疗癌症恶病质优于单纯营养支持治疗。张媛等[26]使用养阴填精化瘀合剂（生地45 g，黄精30 g，玄参20 g，莪术12 g，桂枝12 g，鳖甲30 g，北沙参30 g，石斛15 g，丹参30 g）治疗晚期癌症恶病质患者，发现与使用醋酸甲地孕酮治疗的患者相比，在中医证候积分、生活质量评分及实验室指标等方面疗效更突出。刘子凤等[27]观察参芪扶正注射液对消化道肿瘤恶病质患者血清细胞因子及生活质量的影响，结果患者食欲、体重、KPS评分均明显改善。

2.2 其他中医疗法

中医认为“耳为宗脉之聚，十二经通于耳”，通过耳穴治疗刺激脾、胃、神门、皮质下等诸穴位[28]，起到健脾益气、消食和胃的功效。针刺作为中医特色疗法广泛应用于癌性厌食恶病质综合征的辅助治疗。赵朝庭等[29]通过分期临床试验对针刺改善癌性厌食恶病质综合征的安全性和有效性进行评估，治疗组选取针刺足三里、三阴交、中脘、关元、内关与然谷，结果表明针刺治疗与甲地孕酮疗效相当，但针刺起效迅速，并能显著改善患者恶心、便秘等症状。程传刚等[30]在对癌性厌食患者中西医基础治疗上加入针灸治疗，选取双侧足三里、双侧阴陵泉、中脘、双侧上巨虚、双侧天枢、双侧下巨虚、双侧曲池、双侧内关，结果表明在常规治疗基础上通过针刺各经脉的腧穴，能加强患者脾胃功能，刺激食欲，增加体重，改善恶病质患者生活质量。王正等[31]对诊断为癌性厌食的患者在口服甲地孕酮治疗基础上加用针灸治疗，行针的穴位为中脘穴，双侧天枢穴、内关穴、足三里穴、上巨虚穴、下巨虚穴，四周后患者的体重有效率、食欲改善率及前血白蛋白、白蛋白水平均明显高于治疗前及仅使用甲地孕酮的患者，表明甲地孕酮联合针灸疗法可明显改善中晚期肿瘤患者癌性厌食症状及营养状况。

2.3 西医综合治疗

目前西医对CACS的治疗是针对发病机制，刺激患者食欲，改善症状，包括营养支持治疗、精神心理治疗、运动干预及药物治疗等。常用药物，如糖皮质激素，主要通过减少促炎机制表达来刺激食欲，理想的糖皮质激素和剂量尚不清楚，大多数研究使用泼尼松或地塞米松，副作用包括胰岛素抵抗、免疫抑制、肌肉萎缩和肾上腺功能不全等。晚期患者通常被列为潜在的糖皮质激素干预对象，因为其对于终末期肿瘤的积极药理学效应可能超过不良反应的风险[32]。醋酸甲地孕酮是一种具有孕激素和促性腺激素作用的刺激食欲药物。目前多数国家将其作为治疗癌症恶病质的标准用药，无论是单独治疗还是与联合其他药物治疗，都是改善身体机能、减少骨骼肌消耗最佳药物。但研究表明[33]，甲地孕酮引起的体重增加可能并不是肌肉量的增加，而是脂肪增多和水肿引起，它的并发症包括胃肠道反应、皮肤问题、失眠、头痛、发热、增加血栓栓塞风险、肾上腺功能不全和男性患者性腺功能减退等[34]，严重的不良反应会抵消增加食欲的益处。生长激素释放肽可以通过抑制交感神经兴奋而减少能量消耗，从而减轻肿瘤患者进行性消瘦症状，代表药物为阿拉莫林。研究表明[35]，阿拉莫林能显著刺激恶病质患者的食欲、增加体重，并普遍具有耐受性，但仍需要更多的临床数据进一步探索其安全和有效性。大麻素类是一种高度溶于水的物质，大麻及其衍生物具有公认的刺激食欲和增加体重的功效[36]。已有研究表明[37]，该药物在睡前服用，可避免一些精神性的副作用，摄入后可连续产生24小时的食欲刺激，并且联合其他药物治疗可以增加体重，减少静息状态下能量消耗，改善患者食欲，优于单一药物治疗[38]。

3 小结

癌性厌食恶病质综合征的发生，使许多抗癌治疗方案难以实施，患者的生存质量也严重降低。因此，采取有效措施刺激患者食欲，提高免疫力，提升患者生存质量成为癌症治疗中的一个重要内容。综合近年来的文献报道，中医治疗以中医理论为基础，遵循扶正固本的原则，通过健脾和胃、调和肝脾、温肾健脾、补益气血等方法，增强脾胃肝肾功能，尤重视健脾，脾主运化水谷，脾气健运，方能食欲旺盛，脾失健运，则食欲不振。但结合文献结果表明目前中医治疗CACS仍然存在病因病机、辨证分型、治法方药等缺乏统一标准问题，针对体现中医特色的中药复方缺乏大样本随机临床试验的支持，以及关于癌症恶病质的诊疗标准指南也尚未形成，这均有待于中医学者进一步研究完善。此外，诸多临床试验结果表明，西药配合中药治疗能在提高疗效的同时减轻西药的副反应，有效改善患者临床症状和生活质量。可见，癌性厌食恶病质综合征采取中西医结合的治疗模式可取得更好的临床疗效。