抗戊型肝炎病毒药物的研究进展

贡 嘎

（西藏农牧学院，西藏林芝 860000）

戊型肝炎（Hepatitis E，HE）是重要的人兽共患传染病之一，是由戊型肝炎病毒（HEV）引起的一种病毒性肝炎[1]。戊型肝炎病毒为单股正链RNA病毒，属于肝炎病毒科（Hepeviridae），正肝炎病毒属（Orthohepevirus），基因组全长约7.2kb，包含3个开放阅读框（Open reading frame，ORF），其中ORF1主要编码非结构基因，ORF2编码病毒的结构蛋白和衣壳蛋白，ORF3编码多聚磷蛋白[2，3]。

根据核苷酸序列的差异，不同物种的戊型肝炎分为四个基因型，其中基因1型和2型只感染人，而基因型3型和4是人兽共患的基因型。有研究表明，HEV可感染牛、羊、猪、鹿、兔、灵长类、鸡以及啮齿类等多种动物。其中，猪是戊型肝炎病的主要宿主之一。Meng等人证实猪源HEV可以跨种间感染非人灵长类动物，此外，他们将人源HEV感染猪后也能表现出感染性，说明猪源HEV具有跨物种感染人的可能性。

目前，全球戊型肝炎的发病率一直处于持续、快速增长的态势，每年约有2000万人感染，约7 万人死亡[4-5]。此外，孕妇感染HEV极易导致流产、死胎、胎儿发育不良以及早产等不良妊娠结局[5，6]，且孕妇致死率高达25%。近年来，随着对戊型肝炎的深入研究，关于HEV持续性感染的临床报道日益增多。免疫抑制或缺陷的人群（如长期服用免疫抑制剂的器官移植患者、化疗患者、白血病患者）感染HEV后会导致持续化感染[7，8]。但是，目前还没有治疗戊肝的特效药物，针对HEV感染的治疗仅限于单独或联合使用非特异性抗病毒药物，如利巴韦林（Ribavirin，RBV）和聚乙二醇干扰素-α（pegIFN-α），但是治疗效果不够显著，且对孕妇伤害较为严重[12]。因此在这篇综述中，对HEV药物开发的迫切需求及当前的研究现状进行简要概述。

1 临床常用的非特异性药物

1.1 利巴韦林

利巴韦林又名病毒唑、三氮唑核苷、尼斯可等，是广谱强效的抗病毒药物，属合成核苷类药物，对多种DNA病毒和RNA病毒均有抑制作用，但其作用机理目前尚不清楚。利巴韦林作为一种广谱的抗病毒药物，临床上常用于治疗戊型肝炎[12，13]。但是临床治疗调查结果显示，仅有一部分患者在 RBV 治疗期间能够清除病毒，而大部分患者即使增加药物剂量或延长治疗时间，也不能完全清除体内病毒，且一旦停止用药，病毒又开始大量复制[12]。此外，大量使用RBV极易造成病毒G1634R位点发生突变，产生耐药性。更值得关注的是，在美国利巴韦林属于FDA妊娠用药分级中X级别，孕妇禁用，且FDA对利巴韦林有严重警告，该药对胎儿有致畸性，即使接触低于1%的治疗剂量也有明显的致使胎儿畸性的可能性。同样中国国家药监局在2006年就曾对利巴韦林发布过药物不良反应的信息通报。动物实验显示利巴韦林有明显的致畸性、致癌性及生殖毒性，此外利巴韦林还可以导致溶血性贫血，出现血红蛋白下降，红细胞下降，白细胞下降等不良反应。在临床孕妇禁止使用利巴韦林。综上可知，作为广谱抗病毒药物的利巴韦林在临床治疗HEV感染中受到很多限制，且治疗效果不佳。

1.2 聚乙二醇干扰素-α

聚乙二醇干扰素在20世纪末被用于治疗慢性丙型肝炎，与利巴韦林合用，对HCV-2、HCV-3基因型感染疗效显著。研究发现，在病毒复制周期中的一个或多个环节，IFN均可作用于细胞表面特异受体（而非病毒），通过阻滞病毒复制，或诱导产生抗病毒蛋白，阻断合成病毒蛋白、翻译以及装配，抑制病毒的复制与繁殖，以抗病毒感染。体外实验发现，当IFN-α2b作用于HEV感染的PLC/PRF/5人肝癌细胞时，IFN-α 2b可以通过激活干扰素诱导基因（interferonstimulated gene，ISG）的表达，从而抑制HEV复制。此外临床也有用IFN-α来治疗戊型肝炎的案例，但临床效果不显著，且使用过量极易导致患者出现外周血白细胞和血小板减少的不良反应，甚至会增加肾脏移植接受者急性排斥反应风险[7，12]。综上可知，聚乙二醇干扰素单独使用或者与利巴韦林联合用药在临床治疗HEV感染中效果欠佳。

1.3 索非布韦

索非布韦（sofosbuvir，SOF）作为有效治疗HCV感染的特异性药物，可以通过NS5B与RdRp区域作用，并整合到HCV RNA中终止病毒的复制[14]。研究发现使用低剂量的SOF作用于基因三型HEV感染的Huh7和HepG2细胞后能够有效的抑制病毒的复制[15]。此外索非布韦对基因一型和基因三型感染的多能干细胞诱导的衍生肝样细胞（iPSC-HLCs）同样有一定的抑制作用[16]。但是有报道发现索非布韦对基因一型和基因三型HEV感染的HEK293T，U-87MG和Huh7细胞没有抑制作用[17]。

与体外实验结果类似，关于索非布韦临床治疗效果也尚无定论。有研究表明，当SOF与RBV联合使用时，无法清除患者体内的HEV[18-19]，同样也有报告表明当SOF与RBV联合用药后可成功清除患者体内的HEV[20-21]。SOF单一用药是否能彻底清除患者体内的病毒同样也没有定论。此外索非布韦是否可以用作单一治疗，或是与RBV联合用药是否有效仍需要进行进一步的研究。

2 最新研发药物现状

2.1 2'-C-Methylcytidine

2’-C-Methylcytidine也称为NM107，是针对丙型肝炎病毒 NS5B 聚合酶的核苷抑制剂[22]。当首次在体外作用于HEV感染的细胞时，该化合物表现出对HEV复制有抑制作用（IC50为22µML）[23]。此外，该化合物还可以抑制带有萤光素酶报告基因的Kernow-C1基因型病毒的体外复制，并且在长时间作用中均未显示出耐药迹象[23]。此外将其与RBV联合使用时可产生中等程度的拮抗作用，对病毒复制的抑制作用减弱。然而，由于该化合物具有不良的毒性作用，会影响线粒体DNA聚合酶底物的活性，导致线粒体RNA的终止[24]，因此该药物还未用于临床试验，后续研发时要考虑其对线粒体DNA聚合酶的影响。

2.2 IFN-λ

Nishiyama等人使用IFN-λ对含有荧光素酶报道基因的基因三型的HEV毒株进行了体外筛选，结果表明IFN-λ对基因三型HEV感染有一定的抑制作用，为了进一步验证IFN-λ的治疗效果，他们将转染基因三型的HEV全长毒株的细胞进行治疗，结果发现IFN-λ表现出较强的抑制作用[25]，但关于IFN-λ的临床试验由于各方面的原因一直未能进行。

2.3 植物提取物

关于植物提取物对HEV的抗病毒活性的研究已有两份报道。Song等人从植物滨海珍珠菜（Lysimachia mauritiana）中分离的提取物，不仅对带有荧光素酶报告基因的基因三型HEV感染的Huh7.5细胞有抑制作用，而且对基因三型HEV全长感染的A549细胞同样有抑制作用[26]。但是并没有分离鉴定出负责抗病毒作用的化合物。此外，该课题组还报道了白皮鹅掌根（Liriope platyphylla）乙醇提取物，在体外可抑制基因3型HEV在Huh7.5细胞中复制，并通过活性导向分级分离和多柱色谱分析等技术发现对病毒复制有抑制作用的化合物是侧柏甙A（Spicatoside A）[27]。但是后续并未进行相关毒性试验，是否可以用于临床治疗仍然不清楚。

3 疫苗

接种疫苗可能是最有效的预防手段。目前针对基因一型HEV研发的Hecolin®疫苗被允许在中国上市。该疫苗是将基因一型HEV衣壳蛋白的368-606位的氨基酸转入大肠杆菌产生的[28]。目前已经在16-65岁的健康患者中测试了0、1、6个月的三剂临床试验[29]。长期研究结果表明在疫苗接种后长达54个月，在意向治疗分析以及针对HEV GT4的交叉保护中，有效率可以达到85.1%[30]。但是目前，关于该疫苗有几个悬而未决的问题，包括其有效性及安全性，与其他基因型HEV的交叉反应性以及是否在超过54个月后仍然有长期保护性。此外，尚不清楚接种Hecolin®疫苗是否对孕妇及其胎儿的安全性问题，因为孕妇感染基因一型HEV 容易导致较高的致死率。目前一项意外将孕妇中纳入研究，结果表明，该疫苗对孕妇可能是安全的[30]。但是，由于该研究并非出于疫苗是否对孕妇有安全性的设计，因此该发现不能提供确切的结论。目前，一项不排除孕妇的研究正在孟加拉国进行，预计于2020年完成（ClinicalTrials.gov标识符：NCT02759991）。此外，现在还不清楚该疫苗是否对免疫抑制或免疫功能低下的患者具有保护作用。在慢性肝病患者的危险人群中也没有安全性和有效性的数据。尽管该疫苗对基因四型HEV有交叉反应性，但尚不清楚该疫苗是否具有针对HEV GTs 2、3、7或大鼠HEV的交叉保护作用。这些局限性和不确定性使抗病毒治疗的研究成为一个重要问题。

4 展望

HEV感染一直并认为是一种急性自限性疾病，患者在感染3-4周后可自行康复[31]。随着对HEV研究的不断深入，HEV引发的持续性感染已经成为人们普遍关注的公共卫生问题，这也导致人们越来越关注寻找令人满意的疗法[12]。尽管疫苗可以减轻HEV负担，但仍有很多悬而未决的问题，尤其是关于它们在风险人群和暴发情况下的效力，无法完全依靠它来对抗HEV。但是，迄今为止临床试验中使用的药物治疗效果不佳，还容易导致毒副作用。针对目前HEV持续升高的发病率，目前急需研发新的抗病毒药物。

靶向针对病毒酶（例如HEV蛋白酶或聚合酶）是新型药物开发的新思路，其直接作用于病毒复制所需的酶类，具有高度的特异性，也可能更适合用于免疫功能低下的患者，尤其是孕妇。值得注意的是，本文介绍的所有药物均未获准用于孕妇。迄今为止，事实证明，没有抗-HEV候选药物的设计是基于HEV蛋白的结构，因此利用病毒基因组结果设计新的抗病毒药物可能是新的抗病毒药物的发展前景。

此外，藏药是我国传统医药宝库的重要组成部分，至今已有2500多年的历史。藏药大多取材于高原地区的动植物和矿物石。这些药材资源长期生存于高海拔、强日照、大温差、高寒缺氧的高原地理环境，促进了其体内特有动植物代谢产物的形成，这些产物往往是新药研发的先导化合物，而且藏药作用靶点多不易产生耐药性，因此近年来藏药的研究及应用日益得到重视[32]。

藏药二十五味松石丸治疗乙型肝炎记载于藏医经典《四部医典》中，已有1500 多年的历史，其用于治疗肝郁气滞、血瘀、肝中毒、肝痛、肝硬化、肝渗水及各种急、慢性肝炎和胆囊炎等症状有较好的效果[33]。另外，东知才让[33]等选用藏药二十五味松石丸、七味红花殊胜丸，清凉秘诀散等药对120 例乙型肝炎患者进行治疗，结果治疗效果达95 %左右。俄见[34]等人用口服藏药九味牛黄丸对乙型病毒性患者进行治疗，6个疗程后化验检查 HBV-DNA、HBsAg 均为阴性，1 年后随访无复发。此外，茵陈、洪连、野生平盖灵芝、苦空确屯卡察尔、七味铁屑丸等藏药可以增强单核巨噬细胞的吞噬作用、降低细胞膜通透性、抑制细胞膜脂质过氧化、减轻肝纤维化程度、改善肝组织病理变化，对急、慢性肝损伤起到一定的保护作用[35]。但目前这些藏药是否可以用于戊型肝炎病毒治疗仍没有报道。因此选用对肝炎病毒有治疗效果的藏药可能成为治疗HEV感染提供新途径，但仍需要进一步的试验验证。此外，戊型肝炎作为一种新型的人兽共患病，该病的宿主动物不断被发现，因此研发治疗和预防该病的药物和疫苗的同时，跨种间的传播的相关研究尤其重要。